劉昭君，岳仕鴻，胡　月，王金紅，劉麗麗，趙延峰，包美榮

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鼻飼量與時(shí)間對(duì)急性腦梗死病人脫水治療效果的影響

劉昭君，岳仕鴻，胡月，王金紅，劉麗麗，趙延峰，包美榮

Influence of nasal feeding quantity and time on treatment effect of dehydration for patients with acute cerebral infarction

Liu Zhaojun，Yue Shihong，Hu Yue，et al

(Affiliated Second Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086 China)

摘要：[目的]探討脫水治療期間單次鼻飼量、鼻飼總量及間隔時(shí)間對(duì)急性腦梗死病人水電解質(zhì)平衡及脫水程度的影響。[方法]選擇60例急性腦梗死病人,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。醫(yī)護(hù)聯(lián)合組成鼻飼小組,對(duì)照組單次鼻飼量<200 mL,間隔2 h,鼻飼總量2 400 mL。觀察組單次鼻飼量200 mL～250 mL,間隔1 h,鼻飼總量為4 800 mL～6 000 mL。[結(jié)果]觀察組尿素氮、肌酐、尿比重、血漿黏度、血細(xì)胞比容明顯低于對(duì)照組(P<0.05),血清鈉與血清鉀均控制在標(biāo)準(zhǔn)值范圍內(nèi)。兩組脫水程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]急性腦梗死病人調(diào)整鼻飼量及間隔時(shí)間可明顯減輕脫水劑治療所致的機(jī)體水電解質(zhì)失衡、腎功能損害及脫水狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；脫水治療；腦水腫；鼻飼量；鼻飼時(shí)間

腦血管病無論是缺血性還是出血性,急性期都伴有腦水腫出現(xiàn)。任何原因?qū)е碌哪X組織能量耗竭、細(xì)胞膜破壞及組織酸中毒均可引起細(xì)胞水腫,引起顱內(nèi)壓增高從而影響顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán),嚴(yán)重者可致腦疝,危及生命[1]。臨床常規(guī)靜脈給予甘露醇等脫水劑及利尿藥等進(jìn)行脫水治療,可緩解顱內(nèi)高壓癥狀。然而大量使用脫水劑的同時(shí)勢(shì)必導(dǎo)致病人水電解質(zhì)失衡,損害腎功能,尤其在低血容量時(shí)更為明顯,如果不能及時(shí)補(bǔ)充丟失的水分亦會(huì)導(dǎo)致腦缺血及腦的繼發(fā)性損害,甚至加重病情[2]。對(duì)于急性腦梗死病人,臨床首選鼻飼補(bǔ)液,既能保護(hù)胃腸功能,又避免誤吸。鼻飼是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃腸道內(nèi),從管內(nèi)輸注流質(zhì)食物、水和藥物,以維持病人營養(yǎng)和治療需要的技術(shù)[3]。常規(guī)鼻飼要求每次推注<200 mL,間隔在2 h以上,單純鼻飼不足以滿足補(bǔ)液要求。因此,針對(duì)大量應(yīng)用脫水劑的急性腦梗死病人,本研究調(diào)整鼻飼的量及間隔時(shí)間,探討其對(duì)病人的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2012年1月—2014年12月我院急性腦梗死病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的缺血性腦卒中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且經(jīng)CT檢查或顱腦MRI檢查確診；均于發(fā)病后1 d～2 d內(nèi)入院；初次發(fā)病,急性意識(shí)障礙伴吞咽障礙須鼻飼飲食病人；自愿參加,征得病人或家屬同意,并均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性溶栓病例、胃下垂及腎功能損害者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組：男14例，女16例；年齡56.2歲±6.5歲；體重58.0 kg±3.5 kg；格拉斯哥評(píng)分4.45分±1.20分。觀察組：男19例，女11例；年齡57.6歲±4.5歲；體重62.0 kg±1.5 kg；格拉斯哥評(píng)分4.27分±2.80分。兩組急性腦梗死病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2鼻飼方法

1.2.1鼻飼干預(yù)策略醫(yī)護(hù)聯(lián)合組成鼻飼小組,由經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后的專職護(hù)士進(jìn)行鼻飼管置入及鼻飼推注操作。由主管醫(yī)生根據(jù)病人脫水劑量制訂當(dāng)日鼻飼補(bǔ)液總量。觀察組根據(jù)脫水劑選擇增加單次鼻飼量,每次200 mL～250 mL,間隔1 h,鼻飼總量為4800 mL～6 000 mL。對(duì)照組采取傳統(tǒng)鼻飼補(bǔ)液,即單次鼻飼量為200 mL,間隔2 h,鼻飼總量為2 400 mL。

1.2.2鼻飼飲食的途徑兩組病人鼻胃管的插管方法相同，均選擇蘇州麥克林醫(yī)療器械制品有限公司生產(chǎn)16號(hào)～18號(hào)硅膠胃管,用液狀石蠟潤滑后經(jīng)一側(cè)鼻腔插入10 cm～15 cm時(shí),將病人下頜靠近胸骨以增加咽喉通道的弧度,便于胃管順利通過咽喉部插入胃內(nèi),插入長度45 cm～55 cm,證實(shí)胃管在胃內(nèi)后,可以開始鼻飼飲食。鼻飼時(shí)抬高床頭30°～40°,鼻飼后保持半臥位30 min～60 min后再恢復(fù)平臥位,以免吸氣時(shí)將食物吸入肺部,造成窒息。

1.2.3鼻飼飲食熱量管理兩組病人鼻飼飲食的配置均按照營養(yǎng)科醫(yī)生意見采用瓶裝的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪西亞公司,國藥準(zhǔn)字 H20030012規(guī)格為每瓶500 mL，4.186 kJ/mL),搖勻后緩慢滴注,初次胃腸道喂養(yǎng),初始劑量從每天4 816 kJ開始,滴速為每小時(shí)100 mL～125 mL(開始時(shí)滴速宜慢)。根據(jù)病人體重計(jì)算每日基本熱量,在2 d～3 d內(nèi)逐漸增加至需要量，即每日約4 816 kJ,計(jì)1 000 mL。

1.2.4鼻飼液體總量管理在鼻飼置管方法、鼻飼體位以及營養(yǎng)液相同的前提下,鼻飼總量為鼻飼滴注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液量加補(bǔ)水量,對(duì)照組采取傳統(tǒng)鼻飼補(bǔ)液,即單次鼻飼量為200 mL,間隔2 h,鼻飼總量為2 400 mL。觀察組根據(jù)脫水劑選擇增加單次鼻飼量,每次200mL～250mL,間隔1h,鼻飼總量為4800 mL～6 000 mL。

1.3質(zhì)量控制兩組病人遵從相同的鼻飼置入及護(hù)理方法,均由營養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行鼻飼總熱量的調(diào)控,保證病人熱量供給。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)行鼻飼補(bǔ)液,同時(shí)均遵醫(yī)囑給予靜脈脫水劑治療、靜脈補(bǔ)液治療等。兩組病人各項(xiàng)生理指標(biāo)的采集均在給予鼻飼補(bǔ)液72 h后。兩組病人脫水程度及并發(fā)癥發(fā)生情況均由2名醫(yī)生共同評(píng)定。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)①腎功能指標(biāo)：包括尿素氮、肌酐、尿比重、血清鈉及血清鉀,調(diào)整電解質(zhì)在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。②脫水程度：根據(jù)脫水的臨床表現(xiàn)(精神狀態(tài)、皮膚彈性、口腔黏膜、眼窩、尿量),評(píng)估病人脫水的程度，由2名醫(yī)生共同評(píng)定。輕度脫水為體重的2%～4%,中度脫水為體重的4%～6%,重度脫水為超過體重的6%[5]。③并發(fā)癥發(fā)生情況:觀察鼻飼病人胃腸道并發(fā)癥,包括胃潴留、反流、腹瀉、腹脹、嘔吐等情況。

2結(jié)果

2.1兩組病人腎功能指標(biāo)比較(見表1)

±s)

2.2兩組病人脫水程度比較(見表2)

表2　兩組病人脫水程度比較　 例

2.3兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表3)

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　 例

3討論

3.1急性腦梗死病人調(diào)整鼻飼量及間隔時(shí)間可以改善腎功能情況腦梗死急性期需要使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脫水劑進(jìn)行治療,由于藥物的應(yīng)用,病人會(huì)排出大量尿液(8 g甘露醇可帶出體內(nèi)水分100 mL),20%甘露醇50 g大約可脫去600 mL水,而脫水劑使用頻率高、劑量大勢(shì)必導(dǎo)致其他臟器相應(yīng)失水。通過胃管鼻飼補(bǔ)液,由自身胃腸道的吸收調(diào)節(jié),防止因脫水而導(dǎo)致的機(jī)體血容量不足,從而減輕腦缺血癥狀以緩解病情。常規(guī)鼻飼量滿足不了病人的機(jī)體需要量,造成病人脫水[6]。根據(jù)“邊脫邊補(bǔ)”的治療原則,本研究進(jìn)行了臨床試驗(yàn)研究,改變了鼻飼總量、單次量及時(shí)間間隔?，F(xiàn)代研究表明在應(yīng)用脫水劑和利尿劑治療腦水腫時(shí),液體入量可3倍于傳統(tǒng)的文獻(xiàn)記錄中的劑量[7],考慮到非正常失水量,觀察組鼻飼總量在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了1.0倍～1.5倍。本研究結(jié)果顯示，觀察組尿素氮、肌酐、尿比重、血漿黏度、血細(xì)胞比容指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),血清鈉與血清鉀均控制在標(biāo)準(zhǔn)值范圍內(nèi)。提示病人在應(yīng)用脫水劑治療期間,給予病人足量多次的鼻飼補(bǔ)液,能夠有效影響病人腎功能、血細(xì)胞比容及血漿黏度,從而改善其他臟器的血流灌注。

3.2急性腦梗死病人調(diào)整鼻飼量及間隔時(shí)間可以改善病人脫水程度腦梗死急性期應(yīng)用脫水藥物使腦組織脫水,降低顱內(nèi)壓,是臨床主要的治療方法,尤其在腦疝前期或已發(fā)生腦疝時(shí),常為搶救的應(yīng)急措施,而脫水治療的同時(shí)則會(huì)引起其他組織不同程度的脫水,不同程度脫水病人在精神狀態(tài)、皮膚彈性、口腔黏膜、眼淚、尿量等方面也會(huì)有不同的表現(xiàn),中重度脫水則導(dǎo)致機(jī)體血容量不足,嚴(yán)重影響病人的預(yù)后；腦灌注壓下降,導(dǎo)致腦干細(xì)胞的遲發(fā)型死亡及凋亡加??；血容量不足導(dǎo)致血液黏稠,易發(fā)生肺感染、腎功損害、繼發(fā)性血栓等[8]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組鼻飼補(bǔ)液72 h后,13例病人出現(xiàn)了輕度脫水,5例發(fā)生了中重度脫水，觀察組3例發(fā)生輕度脫水，1例發(fā)生了中重度脫水。

3.3急性腦梗死病人調(diào)整鼻飼量及間隔時(shí)間不增加胃腸并發(fā)癥的發(fā)生急性腦梗死病人常因丘腦下部-腦干、自主神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死、發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起應(yīng)激性消化道黏膜潰瘍、出血,應(yīng)及時(shí)給予胃黏膜保護(hù)。護(hù)理時(shí)應(yīng)觀察病人有無胃潴留,回抽胃液有無咖啡色胃內(nèi)容物及觀察病人有無黑便、便血等癥狀。及時(shí)與醫(yī)生溝通,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。重視病人的營養(yǎng)均衡，記錄病人出入量,保證水電解質(zhì)平衡,注意觀察病人對(duì)胃腸道不良反應(yīng),如出現(xiàn)腹脹、腹瀉,使相當(dāng)一部分食物不能吸收而經(jīng)消化道排出體外[9]。在病人胃腸道的適應(yīng)初期應(yīng)從少量清淡飲食開始,病人胃腸道能逐漸適應(yīng),鼻飼飲食要注意溫度適宜、注入速度適宜,以15 mL/min的速度注入,抬高床頭角度,臨床實(shí)踐中遵循以上鼻飼注意事項(xiàng),雖然觀察組每次鼻飼200 mL/h～250 mL/h,鼻飼間隔縮短了,但由于鼻飼飲食為流食,鼻飼量中水占很大比例[10],75%以上病人未發(fā)生腹脹、腹瀉、胃潴留及反流。有文獻(xiàn)報(bào)道,300 mL勻漿膳食的胃排空時(shí)間為118 min,300 mL水胃排空時(shí)間為35 min[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明鼻飼間隔時(shí)間雖然縮短了,但未增加腹脹、腹瀉、胃潴留、反流等并發(fā)癥的發(fā)生。而且觀察組鼻飼量充足,能夠及時(shí)補(bǔ)充脫水造成的水分丟失,有助于病人康復(fù)。

4小結(jié)

降低顱內(nèi)壓是臨床急性腦梗死病人的重要搶救手段,為防止病人發(fā)生中重度脫水以及腎功能損傷,治療期間需要大量補(bǔ)充水分,鼻飼為安全有效的補(bǔ)液途徑,操作中嚴(yán)格遵循鼻飼注意事項(xiàng),循序漸進(jìn)地增加鼻飼次數(shù)以及單次鼻飼液量,但未增加鼻飼并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),本研究結(jié)果提示在大量應(yīng)用脫水劑治療期間,給予病人足量多次的鼻飼補(bǔ)液,能夠有效影響病人腎功能、血細(xì)胞比容及血漿黏度,改善其他臟器的血流灌注,同時(shí)減少或降低機(jī)體脫水程度。因此,對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科脫水量較大的病人,增加鼻飼總量,縮短鼻飼間隔時(shí)間能夠滿足病人機(jī)體需要量,在一定程度上減少了脫水劑帶來的水、電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥,有利于病人康復(fù)。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-18;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.022

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03C-1096-03

作者簡介劉昭君,副主任護(hù)師,碩士研究生,單位:150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；岳仕鴻、胡月、王金紅(通訊作者)、劉麗麗、趙延峰、包美榮單位:150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

基金項(xiàng)目黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目,編號(hào)：12521334。