潘易飛，林細(xì)吟

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認(rèn)知行為療法改善下肢動脈硬化閉塞癥介入術(shù)后病人焦慮及抑郁的效果

潘易飛，林細(xì)吟

Effect of cognitive behavioral therapy for improving anxiety and depression in patients with peripheral arteriosclerotic occlusive disease after interventional treatment

Pan Yifei，Lin Xiyin

(Affiliated First Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150081 China)

摘要:[目的]探討認(rèn)知行為療法改善下肢動脈硬化閉塞癥介入術(shù)后病人焦慮及抑郁的效果。[方法]將76例下肢動脈硬化閉塞癥病人隨機(jī)分為治療組與對照組各38例,均給予介入治療,介入后對照組給予常規(guī)護(hù)理,治療組在此基礎(chǔ)上加用積極的認(rèn)知行為療法干預(yù),護(hù)理觀察周期為14 d。比較兩組術(shù)后14 d的踝肱壓指數(shù)(ABI)、NO值、ET值、焦慮評分、抑郁評分及SF-36得分。[結(jié)果]兩組術(shù)后14 d ABI值均明顯高于術(shù)前(P<0.05),同時兩組ABI值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后14 d的NO值與ET值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后14 d焦慮與抑郁評分明顯低于術(shù)前(P<0.05),同時治療組術(shù)后14 d焦慮與抑郁評分明顯低于對照組(P<0.05)。治療組術(shù)后14 d生理功能、社會功能、生理職能與軀體疼痛評分都明顯高于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]認(rèn)知行為療法應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞癥介入術(shù)后能有效改善病變狀況,維持ET與NO表達(dá)的平衡,緩解焦慮、抑郁情緒,有利于提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:認(rèn)知行為療法；下肢動脈硬化閉塞癥；焦慮；抑郁；介入治療；生活質(zhì)量

當(dāng)前下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)的發(fā)病率逐年上升,成為我國致殘率最高的疾病之一[1]。下肢動脈硬化閉塞癥病人多為老年病人,多數(shù)同時合并糖尿病、高血壓、腦卒中等慢性疾病,導(dǎo)致對于治療與護(hù)理的要求更高[2]。研究表明,血管內(nèi)皮功能與下肢動脈硬化閉塞的發(fā)病過程密切相關(guān),在生理?xiàng)l件下內(nèi)皮源性的舒張因子,即氧化亞氮(NO)和內(nèi)皮素(ET)之間保持平衡,維持血管的正常狀態(tài)[3-4]；而相關(guān)的血管內(nèi)皮損傷破壞了內(nèi)皮舒張因子及收縮因子之間的平衡狀態(tài),誘發(fā)一系列的炎癥反應(yīng),加速了下肢動脈硬化閉塞癥的進(jìn)程[5]。傳統(tǒng)外科手術(shù)對于下肢動脈硬化閉塞癥的療效已經(jīng)被認(rèn)可,但是對于病人的創(chuàng)傷都比較大[6]。當(dāng)前新型球囊及支架的發(fā)明使下肢動脈介入術(shù)得到了廣泛應(yīng)用,其可以容易地通過長段閉塞病變,從而使介入成功率得到明顯提高,減少了血栓斑塊脫落造成遠(yuǎn)端術(shù)梢血管栓塞的風(fēng)險。而隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,臨床治療已從以疾病為中心的單純治療擴(kuò)展到以人為中心的整體干預(yù)[7]。下肢動脈硬化閉塞癥的生理創(chuàng)傷和心理壓力更加具有復(fù)雜性、特殊性,研究證實(shí)社會心理因素與下肢動脈硬化閉塞癥病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后密切相關(guān)[8]。

1對象與方法

1.1對象選擇2011年2月—2015年2月在我院住院診治的下肢動脈硬化閉塞癥病人76例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT血管重建、核磁血管成像明確診斷為下肢動脈硬化閉塞癥；單肢體發(fā)??；有嚴(yán)重的間歇性跛行、靜息痛或組織壞疽；年齡20歲～70歲,適應(yīng)介入治療；意識清醒,可以正常交流；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝臟、腎臟等各種嚴(yán)重性疾病者；期間使用抗抑郁、抗焦慮相關(guān)藥物者；有精神病史,存在精神障礙者；患肢存在嚴(yán)重感染引起敗血癥者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各38例。治療組：男20例,女18例；年齡34歲～68歲(58.23歲±3.12歲)；體重指數(shù)24.13 kg/m2±3.14 kg/m2；合并高血壓10例,糖尿病8例,冠心病6例,高血脂4例；發(fā)病位置:左下肢20例,右下肢18例。對照組：男19例,女19例；年齡34歲～69歲(58.12歲±3.00歲)；體重指數(shù)24.22 kg/m2±3.98 kg/m2；合并高血壓9例,糖尿病9例,冠心病7例,高血脂5例；發(fā)病位置:左下肢19例,右下肢19例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、發(fā)病位置與合并疾病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法均給予介入治療,對下肢病變部位的血管施行球囊擴(kuò)張。根據(jù)病變遠(yuǎn)側(cè)正常血管最近段直徑和病變長度選擇不同型號的血管專用Amphirion Deep球囊,球囊擴(kuò)張時的壓力上限為球囊的爆破壓力,擴(kuò)張過程中要根據(jù)病人狀適當(dāng)調(diào)節(jié)球囊擴(kuò)張壓力,每次球囊擴(kuò)張的持續(xù)時間為3 min。介入成功標(biāo)準(zhǔn):殘余狹窄<30.0%，術(shù)中造影顯示患肢病變動脈通暢,其遠(yuǎn)端主干或側(cè)支循環(huán)增多。

1.3護(hù)理方法介入治療后對照組給予常規(guī)護(hù)理,主要為保持病房室內(nèi)空氣流通與衛(wèi)生,保持患肢皮膚額干燥、整潔,嚴(yán)格觀察病人意識狀態(tài)與生命體征,按照醫(yī)囑進(jìn)行對癥處理。治療組在此基礎(chǔ)上加用積極的認(rèn)知行為療法干預(yù),在介入后經(jīng)常與病人進(jìn)行溝通,根據(jù)病人疾病狀況制訂相應(yīng)的護(hù)理計劃,減輕病人焦慮與抑郁情緒,減少并發(fā)癥的發(fā)生；隨時與病人進(jìn)行治療方面的交流,增加其治療的信心；在介入治療后耐心地向病人介紹相關(guān)注意事項(xiàng),讓病人積極地配合治療,樹立康復(fù)信心；對于臥床制動病人,鼓勵進(jìn)行早期功能鍛煉,鍛煉時在旁鼓勵,不定期地詢問病人患肢狀況,并適當(dāng)?shù)卣{(diào)整鍛煉時間與強(qiáng)度；并且根據(jù)病人的病情采用不同的按摩肢體療法,包括按、摩、揉、捏,按照先輕后重,由慢而快,每天2次,每次15 min；在滿足介入治療后恢復(fù)的情況下,提供的食物可以參照病人的個人喜好,多食高蛋白、高纖維素、低脂肪等食物,注意少吃多餐。兩組護(hù)理觀察周期為術(shù)后14 d。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1踝肱壓指數(shù)(ABI)測定術(shù)前與術(shù)后14 d采用多普勒儀進(jìn)行測定,首先測定肱動脈處收縮壓(BSBP),然后計算得到踝動脈收縮壓(ASBP)和ABI值,ABI值<1.0提示存在下肢血管病變,ABI值1.0～1.3提示血管正常,ABI值>1.3提示存在動脈硬化。

1.4.2NO與ET檢測術(shù)前與術(shù)后14 d清晨空腹選擇肘靜脈血4 mL,均置于抗凝管中,以3 000 r/min離心15 min,取上層血清置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存,ET采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法原理測定,NO采用硝酸還原酶法測定,試劑盒由伊萊瑞特生物科技有限公司提供,嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4.3焦慮及抑郁狀況術(shù)前與術(shù)后14 d采用Zung氏焦慮自評量表與Zung氏抑郁自評量表評定焦慮與抑郁狀況,中間值都為40分,分?jǐn)?shù)越高,焦慮及抑郁狀況越嚴(yán)重。

1.4.4生活質(zhì)量術(shù)后14 d采用簡化生活質(zhì)量量表(SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量的調(diào)查,包括生理功能、社會功能、生理職能與軀體疼痛4個維度,得分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組ABI值比較(見表1)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后14dt值P治療組380.38±0.101.09±0.08-14.978<0.05對照組380.39±0.090.78±0.07-8.111<0.05t值-0.0456.222P>0.05<0.05

2.2兩組NO與ET含量比較(見表2)

±s)

2.3兩組手術(shù)前后焦慮與抑郁評分比較(見表3)

±s)　分

2.4兩組術(shù)后14 d生活質(zhì)量評分比較(見表4)

±s)　分

3討論

下肢動脈硬化閉塞癥為非外傷性致殘率比較高的一類疾病,病情進(jìn)展快,常會導(dǎo)致病人截肢甚至死亡。早期治療多采用膝下自體大隱靜脈倒轉(zhuǎn)或原位移植,但遠(yuǎn)期通暢率并不理想,并且對于病人的創(chuàng)傷較大[8]。當(dāng)前介入治療正在快速地替代外科血管搭橋治療下肢動脈硬化閉塞癥,不過傳統(tǒng)的球囊由于球囊的直徑較大、長度較短,需對病變部位反復(fù)擴(kuò)張,容易形成動脈夾層[9]。本研究采用的血管專用Amphirion Deep球避免了多次擴(kuò)張病變部位,對膝下動脈狹窄治療具有一定優(yōu)勢。病人一旦患有下肢動脈硬化閉塞癥,心理將承受巨大的壓力,擔(dān)憂疾病給健康造成巨大的影響，即使接受介入手術(shù)治療后,病人仍普遍存在抑郁、悲觀和焦慮等消極情緒[10]。認(rèn)知行為療法將過往以疾病為護(hù)理中心推向至以人為護(hù)理中心,滿意病人的身心需要,倡導(dǎo)主動幫助、主動服務(wù)、主動細(xì)節(jié),有效地滿足病人對生活質(zhì)量的需求[11]。本研究顯示，術(shù)后14 d兩組ABI值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明認(rèn)知行為療法可使患肢踝肱指數(shù)升高,從而有利于改善預(yù)后。并且很多下肢動脈硬化閉塞癥病人長期處于高血糖狀態(tài),可使血管內(nèi)皮細(xì)胞必發(fā)生缺血、缺氧,最終導(dǎo)致功能受損；同時激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),使其長期處于高凝狀態(tài),不僅直接抑制了NO的釋放,同時使ET的分子表達(dá)增加[12]。同時下肢動脈硬化閉塞癥的狹窄管腔可進(jìn)一步加重組織缺血缺氧,使兒茶酚胺和神經(jīng)肽增加,同時使ET與NO表達(dá)的平衡進(jìn)一步紊亂,形成惡性循環(huán)。介入治療能向動脈壁產(chǎn)生有梯度的壓力,避免了對病變血管多次及節(jié)段性擴(kuò)張,減少血管撕裂及局部血管出現(xiàn)夾層的危險性[13-14]。本研究顯示，兩組術(shù)后14 d血清ET值明顯低于術(shù)前(P<0.05),NO值明顯高于術(shù)前(P<0.05),同時兩組NO與ET值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明認(rèn)知行為療法也能維持ET與NO表達(dá)的平衡,維持內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能。

下肢動脈硬化閉塞癥病人普遍存在焦慮、抑郁癥狀,多數(shù)病人長期受疾病的折磨,加上對手術(shù)效果、疾病預(yù)后的擔(dān)心和對疾病相關(guān)知識不了解,會產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒,嚴(yán)重影響到病人的身心健康。同時病人也有著廣泛的信息需求,渴望盡可能了解有關(guān)疾病的相關(guān)知識[15]。要求護(hù)士在病人住院期間耐心、主動傾聽病人的主訴,積極采用認(rèn)知行為療法,加強(qiáng)下肢動脈硬化閉塞癥的相關(guān)知識宣教和病人的心理疏導(dǎo)[16]。護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同時期病人的不同心理特征,通過鼓勵、安慰、疏導(dǎo)、誘導(dǎo)、解釋等方法,幫助病人正確認(rèn)識疾病,解除顧慮,建立健康行為和生活方式,積極配合治療。本研究顯示，兩組術(shù)后14 d焦慮與抑郁評分明顯低于術(shù)前(P<0.05),同時治療組焦慮與抑郁評分明顯低于對照組(P<0.05),表明認(rèn)知行為療法能尊重病人的個人需要,從而有效緩解病人的焦慮、抑郁情緒。并且認(rèn)知行為療法以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),聯(lián)系護(hù)理系統(tǒng)中的各個環(huán)節(jié),將護(hù)理程序作為核心要求，護(hù)士將注意力放在病人自身及其以外等影響疾病恢復(fù)的因素上[17-18]。本研究顯示，治療組術(shù)后14 d生理功能、社會功能、生理職能與軀體疼痛評分都明顯高于對照組(P<0.05),表明認(rèn)知行為療法的應(yīng)用能夠提高病人的生活質(zhì)量,臨床護(hù)理效果明顯優(yōu)于一般護(hù)理模式。

總之,認(rèn)知行為療法應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞癥介入術(shù)后能有效改善病變狀況,維持ET與NO表達(dá)平衡,緩解焦慮、抑郁情緒,有利于提高生活質(zhì)量。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-09-02;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.028

文章編號：1009-6493(2016)03C-1111-03

作者簡介潘易飛,護(hù)師,本科,單位:150081，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；林細(xì)吟單位:510275,中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

基金項(xiàng)目2013年度廣東省自然科學(xué)基金,編號:S2013010014314。