王吉萍　趙麗榕　朱俊雅　吳麗華

【摘 要】 目的：觀察醋酸鈣在尿毒癥透析中的應用效果。方法：選取接受透析的尿毒癥患者46例，按數(shù)字隨機表法分成研究組與對照組，每組23例。對照組采取高通量透析聯(lián)合碳酸鈣進行治療，研究組采取高通量透析結合醋酸鈣進行治療，比較醋酸鈣治療前后患者血清Ca、P、PTH濃度變化，觀察患者全身瘙癢、骨痛、骨骼變形等緩解情況。結果：研究組治療總有效率為95.65%，明顯優(yōu)于對照組86.96%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與治療前比較，兩組患者血清P、PTH、Ca*P均明顯下降，且研究組的下降幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；患者血清Ca較治療前有一定上升，且研究組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：醋酸鈣對尿毒癥血液透析具有明顯的療效且安全易行。

【關鍵詞】 尿毒癥；血液透析； 醋酸鈣；碳酸鈣

【中圖分類號】R692 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）06-0132-03

尿毒癥患者普遍存在高磷血癥，據(jù)統(tǒng)計，我國血液透析（HD）患者的高磷血癥患病率高達57.4%[1]。高磷血癥是尿毒癥死亡率和心血管疾病發(fā)生率增高的重要因素[2]，同時伴隨血磷升高出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、維生素D代謝障礙、腎性骨病以及心血管系統(tǒng)鈣化等，因此，有效控制血清磷水平是尿毒癥一體化治療的重要措施。目前控制血清磷水平的主要手段仍為磷結合劑的使用，本文擬研究醋酸鈣在尿毒癥高P及高PTH中的治療作用，探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月期間，在本院血液凈化中心行普通血液凈化或普通血液透析+血液濾過的高磷血癥，并接受醋酸鈣治療的46例尿毒癥患者作為研究對象，所有病人均經(jīng)臨床檢查確診，無合并明顯肝功能異常，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤或血液病，透析時間均在半年以上，每周透析治療時間為4～12h。按數(shù)字隨機表法分成研究組與對照組，每組23例。其中對照組男13例，女10例；患者年齡在23～66歲之間，平均年齡（45.3±3.2）歲。研究組男11例，女12例；患者年齡在24～64歲之間，平均年齡（44.6±3.4）歲。經(jīng)比較分析，兩組患者性別、年齡、病程以及病情等一般性資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 透析治療前檢測患者血清鈣（Ca）、磷（P）、PTH濃度，同時詢問患者有無全身瘙癢、骨痛、體檢有無骨骼變形等?；颊咴谌虢M前都采取低通量血液透析進行治療，治療時間超過12個月。在入組之后改成高通量血液透析，透析液里含鈣1.5mmol/L，超濾系數(shù)設為48 ml· h-1·mmHg-1。然后給予對照組碳酸鈣片進行治療，口服1片/次，含鈣量300mg/片，3次/天，在進餐時服用。研究組給予醋酸鈣片治療，2片/次，含鈣量157mg/片，3次/天，同樣是在進餐時服用。標準的碳酸氫鹽透析，每周透析三次，每次持續(xù)4小時，根據(jù)病人的干體質(zhì)量，一次透析的超濾量定在1.5～4.5L之間，低分子肝素鈉的抗凝血流速控制在240～280 ml/min，透析液的流速調(diào)節(jié)為500 ml/min。以上兩組患者在入組后除了采取上述治療之外均不另外增加鈣劑或活性維生素D等藥物治療。2個月后復查血清Ca、P、PTH濃度，比較治療前后患者血清Ca、P、PTH濃度，觀察比較患者全身瘙癢、骨痛、骨骼變形等緩解情況，對各結果比較分析。

1.3 療效評價標準 臨床治療2個月后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]評價患者的治療效果，分為顯效、好轉、有效、無效四個等級。其中顯效：患者全身瘙癢、骨痛等主觀感覺癥狀完全消失，血清Ca、P、PTH得到很好改善；好轉：患者全身瘙癢、骨痛等主觀感覺癥狀基本消失，血清Ca、P、PTH得到明顯改善；有效：患者全身瘙癢、骨痛等主觀感覺癥狀部分消失，血清Ca、P、PTH有所改善；無效：患者主觀感覺癥狀與血清P、PTH指標均無明顯變化或加重?？傆行?（顯效+好轉+有效）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x[TX-*3]±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05時組間差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為95.65%，明顯優(yōu)于對照組86.96%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 醋酸鈣對尿毒癥血清P、Ca、PTH、Ca*P的影響 與治療前比較，兩組患者血清P、PTH、Ca*P均明顯下降，且研究組的下降幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組血清Ca較治療前有一定上升，且研究組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

血磷水平反映機體磷代謝狀況，腸道吸收、腎臟排泄、組織利用等系列調(diào)節(jié)因子共同參與了血磷的調(diào)節(jié)。慢性腎臟病患者由于腎功能減退及內(nèi)分泌功能的變化，這種平衡被打破而呈現(xiàn)高磷狀態(tài)。鈣磷代謝紊亂是尿毒癥等維持性血液透析患者的常見而且嚴重的并發(fā)癥之一，越來越多的研究證明，尿毒癥引起的高磷血癥對患者機體的影響不僅局限于骨骼系統(tǒng)，還可導致患者異位鈣鹽沉積，刺激血管及心瓣膜鈣化，引起心血管病高發(fā)，是血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的獨立危險因素[4]。嚴重的高磷血癥還引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，加重鈣磷代謝紊亂，引起患者全身瘙癢、腎性骨病、骨軟化、骨變形、甚至自發(fā)性骨折等，嚴重降低了患者的生存質(zhì)量。文獻報道，血磷水平每增加1 mg/dl，對冠狀動脈鈣化造成的危險性相當于增加2.5 年透析時間，尿毒癥患者死亡風險升高18%[5]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)在線登記系統(tǒng)的全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)截止2011年12月31日共注冊血液透析中心3691家，登記在透存活血液透析患者165936例。研究顯示大約60%患者PTH、血磷和鈣磷乘積未得到適當控制[6]。

目前高磷血癥的治療主要有低磷飲食、加強透析治療、改變透析方式、磷結合劑的應用及甲狀旁腺切除術。限制磷的攝入量，減少消化道磷的吸收，有助于控制高磷血癥。但由于磷幾乎存在于各種食物中，蛋白質(zhì)中含磷亦較高，過度限磷會限制蛋白攝入導致營養(yǎng)不良[7]，故限磷飲食臨床依從性差；透析方式的選擇可以影響血清磷的水平，臨床觀察表明持續(xù)性不臥床腹膜透析對血磷的控制效果優(yōu)于普通的血液透析，而對普通血液透析患者，無論使用高通量透析膜還是低通量透析膜，它們對血磷的清除沒有明顯的差別[8-9]，故此方法的實施亦受到很多方面的限制；維持性血液透析治療的患者多合并有嚴重的貧血、高血壓、低蛋白血癥等，加之長期透析機體長期處于肝素化狀態(tài)，使患者難以接受甲狀旁腺切除術，同時由于手術遠期預后的不確定性，使患者更難以接受；加之慢性腎衰竭的患者，尤其是CKD5期的患者單純的低磷飲食及透析方式的改變遠不足以控制體內(nèi)磷的蓄積，故磷結合劑的使用成為控制尿毒癥血磷水平的常用手段。傳統(tǒng)磷結合劑有明顯副作用，新一代磷結合劑國內(nèi)尚未上市及昂貴的價格導致其臨床應用均受到限制，目前含鈣磷結合劑成為臨床控制尿毒癥血磷水平的一線藥物[10]，常用的含鈣磷結合劑有碳酸鈣和醋酸鈣。碳酸鈣的磷結合能力比較差（含1000mg 鈣的碳酸鈣結合磷110mg） ，故欲將血清磷水平控制在適當?shù)姆秶?，就需要大劑量的碳酸鈣，這必然會引起攝入鈣過量，使得血鈣濃度增加，甚至產(chǎn)生高鈣血癥[11]。研究發(fā)現(xiàn)醋酸鈣一半的劑量就可獲得與碳酸鈣相同的療效，故應用醋酸鈣高鈣血癥的發(fā)生率較碳酸鈣明顯下降[12]。醋酸鈣作為磷結合劑應用于臨床已有20年，體外試驗證明，與碳酸鈣比較，醋酸鈣結合磷的作用更強。本文旨在研究醋酸鈣在尿毒癥高磷及高甲狀旁腺激素中的治療作用，探討其臨床價值。

醋酸鈣降低血磷的主要機制為醋酸鈣在消化道中與食物中的磷酸根結合成不易吸收的磷酸鈣，從胃腸道排出，從而減少磷的吸收[13]，降低血中磷的濃度；而空腹服用不僅不能有效發(fā)揮醋酸鈣的降磷作用，還會增加胃腸道對鈣的吸收，增加高鈣血癥的風險，故用于降磷的醋酸鈣必須在餐中或餐后立即服用。降低的血磷及升高的血鈣均能抑制甲狀旁腺素的釋放，從而有效降低了血清甲狀旁腺素的水平，改善鈣磷代謝狀態(tài)。陸任華等[14]研究發(fā)現(xiàn)醋酸鈣可用于治療慢性腎臟病血透高磷血癥，并有效降低鈣磷乘積、iPTH水平，降磷能力優(yōu)于碳酸鈣。不良反應以輕中度胃腸道反應最常見。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率為95.65%，明顯優(yōu)于對照組86.96%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與治療前比較，兩組血清P、PTH、Ca*P均明顯下降，且研究組的下降幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；血清Ca較治療前有一定上升，且研究組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。顯示醋酸鈣能夠明顯降低患者的血磷、血PTH、Ca*P水平，能夠明顯改善患者全身瘙癢、骨關節(jié)疼痛等癥狀，不會增加患者高磷血癥的風險。但由于本研究為小樣本研究，且研究時間不夠長，更詳實的結果及結論有待進一步的深入研究。

綜上所述，本研究結果表明，醋酸鈣對尿毒癥高磷、高PTH的治療具有明顯的效果，且副作用小，耐受性好。

參考文獻

[1] Tentori F， Blayney MJ， Albert JM， et a1.Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium，phosphorus，and PTH：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）[J].Am J Kidney Dis，2008，52（3）：519-530.

[2] 徐斌，季大璽.透析患者鈣磷代謝異常的新認識及治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11（3）：283-286.

[3] 王夢婧，陳靖.磷代謝與慢性腎臟病[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20（6）：548-533.