莫泉　吳小玲　莫卓　李寶嘉

【摘 要】 目的： 觀察采用CT評價模式對腦挫裂傷后顱內(nèi)壓水平以及預后的臨床恢復效果， 分析形態(tài)學改變與病情、預后關系。方法：回顧性分析本組191例均經(jīng)CT 掃描證實為腦挫裂傷住院病人腦挫裂傷引起的顱內(nèi)高壓，根據(jù)首次CT 掃描表現(xiàn)， 把第三腦室和基底池（包括鞍上池、四疊體池和環(huán)池）分為正常、受壓和消失。分析比較掃描結果。結果：正?；颊咧?，GCS評分在6～8分的占比100%，第三腦室和基底池形態(tài)輕度受壓患者占比100%，第三腦室和基底池形態(tài)中度受壓患者占比84.6%，第三腦室和基底池形態(tài)重度受壓患者占比60%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。第三腦室和基底池形態(tài)正常、輕度受壓、中度受壓和重度受壓患者的死亡率分別是0%、15.16%、53.85%和88.89%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論：腦挫裂病人傷后早期CT 掃描不僅可發(fā)現(xiàn)挫裂傷區(qū)點片狀高密度區(qū)和或低密度區(qū)， 而且還能發(fā)現(xiàn)各腦室、腦池大小及中線結構移位情況， 為CT 評價顱內(nèi)壓提供可能；第三腦室和基底池受壓情況與顱內(nèi)壓密切相關， 與病人臨床表現(xiàn)也密切相關，受壓越嚴重， GCS 評分也越低。首次CT 掃描第三腦室和基底池形態(tài)表現(xiàn)還與病情發(fā)展和預后密切相關。第三腦室和基底池正常和輕度受壓者一般無需作顱內(nèi)壓監(jiān)護。

【關鍵詞】 腦挫裂傷； 顱內(nèi)壓；CT評價

【中圖分類號】R742 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）05-0058-02

腦挫裂傷所引發(fā)的腦疝、顱內(nèi)高壓、腦干受壓是顱腦損傷患者早期死亡的主要原因，雖然應用顱內(nèi)壓監(jiān)測可直接監(jiān)測到腦挫裂傷患者的顱內(nèi)壓變化，但是其作為一種創(chuàng)傷性監(jiān)測手段，容易引發(fā)出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，因此，顱內(nèi)壓監(jiān)測的應用價值有限。為此，筆者將結合第三腦室和基底池的CT表現(xiàn)來估價腦挫裂傷后顱內(nèi)壓情況，探究其形態(tài)學改變與病情、預后關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組191例均經(jīng)CT掃描證實為腦挫裂傷住院病人，男139例，女52例，<10歲9例，10～50歲134例，>50歲48例。其中40例患者為CT復查，包括男性患者22例，女性患者18例；10～50歲患者19例，>50歲患者21例。復查患者為腦損傷后首次CT檢查示第三腦室和基底池的受壓不明顯，但疾病進展表現(xiàn)與首次CT檢查結果不符合者。

1.2 方法 均在傷后24h內(nèi)進行CT掃描，40例進行CT復查。CT機型號TCT——300，以OM線為基線，層距8mm，層厚8mm進行平掃。腦挫裂傷發(fā)生在一個腦葉62例，二個腦葉56例，三個和三個以上腦葉73例；發(fā)生在一側半球113例，雙側半球78例。

1.3 觀察指標 根據(jù)首次CT掃描表現(xiàn)，把第三腦室和基底池（包括鞍上池、四疊體池和環(huán)池[1]）分為正常、受壓和消失。將本組病人分成四組。正常（48例）：第三腦室和基底池形態(tài)正常；輕度受壓（33例）：第三腦室或基底池受壓；中度受壓（65例）：第三腦室和基底池均受壓，或有一消失；重度受壓（45例）：第三腦室和基底池均消失。記錄CT掃描時的GCS評分和有無天幕（是指小腦幕（半月襞），主要由硬腦膜構成，謂語小腦與大腦枕葉兩者之間，用于顱腔分隔）裂孔疝臨床表現(xiàn)。66例病人在首次CT掃描后立即腰穿測定顱內(nèi)壓。155例病人行非手術治療，36例病人行手術治療，清除破碎腦組織，去除骨瓣減壓。

1.4 療效評價[2] GCS評分標準：應用格拉斯哥昏迷量表進行評分，主要包括睜眼反應、言語反應以及運動反應的評分，總分為15分。睜眼反應評分：無睜眼反應為1分，出現(xiàn)疼痛刺激睜眼為2分，出現(xiàn)語言命令睜眼為3分，出現(xiàn)自然睜眼反應為4分。言語反應評分：出現(xiàn)無言語反應為1分，出現(xiàn)無意義聲音為2分，出現(xiàn)無意義言語為3分，出現(xiàn)語言含糊為4分，出現(xiàn)定向力好為5分。運動反應評分：患者無運動反應為1分，患者出現(xiàn)疼痛刺激伸直運動為2分，患者出現(xiàn)疼痛刺激屈曲運動為3分，患者出現(xiàn)逃避疼痛運動為4分，患者出現(xiàn)疼痛定位運動為5分，患者出現(xiàn)遵囑運動為6分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計分析資料；計量資料用均數(shù)加減標準差（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

191 例顱內(nèi)壓測定結果：第三腦室和基底池正常的6 例顱內(nèi)壓均在2.0kPa 以下， 第三腦室和基底池重度受壓的5 例顱內(nèi)壓均屬重度增高， 第三腦室和基底池形態(tài)與顱內(nèi)壓值密切相關。第三腦室和基底池受壓情況中輕度受壓患者、中度受壓患者以及重度受壓患者在GCS 評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。具體見表1。

急性重度顱腦外傷常因顱內(nèi)占位致顱內(nèi)壓梯度改變引發(fā)天幕裂孔疝，第三腦室和基底池正常和輕度受壓者未出現(xiàn)天幕裂孔疝表現(xiàn)， 中度受壓者天幕裂孔疝發(fā)生率為26.2% ， 重度受壓者為62.2% ， 重度受壓患者的天幕裂孔疝發(fā)生率明顯高于輕中度受壓患者（P<0.05）。7 例雙側天幕裂孔疝均為重度受壓者。44例腦中線結構移位>5mm ， 均系第三腦室和基底池中度受壓或重度受壓者。但在中度受壓和重度受壓者中， 腦中線結構移位>5mm 的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。第三腦室和基底池形態(tài)正常者無一死亡。在輕度受壓的5例死亡病人中， 4例為70 歲以上的高齡病人。輕度受壓、中度受壓和重度受壓者死亡率分別為15.16%、53.85%和88.89%，患者的死亡率以及受壓情況之間存在著非常密切的關系（P<0.5）。見表2。

3 討 論

腦挫裂傷是暴力引起的腦沖擊傷， 會對腦部深部結構造成損傷，并引發(fā)鄰近局限性腦水腫和急性彌漫性腫脹。目前治療以非手術為主， 控制顱內(nèi)壓。但僅靠臨床觀察往往難以準確估價顱內(nèi)壓， 一旦患者出現(xiàn)意識和瞳孔改變， 病情常較危重， 故早期了解顱內(nèi)壓情況對判斷病情和指導治療有重要意義。

腦挫裂病人傷后早期CT 掃描不僅可發(fā)現(xiàn)挫裂傷區(qū)點片狀高密度區(qū)和/或低密度區(qū)， 而且還能發(fā)現(xiàn)各腦室、腦池大小及中線結構移位情況， 為CT 評價顱內(nèi)壓提供可能。第三腦室和基底池大小與顱內(nèi)壓密切相關。第三腦室和基底池形態(tài)正常， 不可能有顱內(nèi)壓增高； 顱內(nèi)壓越高， 第三腦室和基底池受壓也越嚴重。并且第三腦室形態(tài)改變較基底池更為敏感， 基底池受壓或消失，常伴有第三腦室受壓或消失， 但第三腦室受壓或消失， 不一定伴有基底池受壓或消失。有文獻報道[3]如顱內(nèi)壓為2.67kPa， 僅表現(xiàn)為第三腦室受壓和消失；如顱內(nèi)壓為3.33kPa， 基底池也受壓。由此可見， 第三腦室和基底池形態(tài)可作為估價顱內(nèi)壓簡單而又可靠的重要指標[4]。

由于第三腦室和基底池受壓情況與顱內(nèi)壓密切相關， 所以它與病人臨床表現(xiàn)也密切相關。受壓越嚴重， GCS 評分也越低。但是， 本組有8 例第三腦室和基底池正常和輕度受壓者GCS 評分在5～8分， 這些病人除腦挫裂傷外，可能還伴有腦彌漫性軸索損傷， 昏迷的主要原因并不是高顱壓， 而是軸索廣泛性損傷。第三腦室和基底池正常和輕度受壓者未出現(xiàn)天幕裂孔疝臨床表現(xiàn)。

首次CT 掃描第三腦室和基底池形態(tài)表現(xiàn)還與病情發(fā)展和預后密切相關。第三腦室和基底池正常和輕度受壓者一般無需作顱內(nèi)壓監(jiān)護。對嚴重受壓者應加強脫水， 利尿及過度換氣等[5]。用第三腦室和基底池形態(tài)評價腦挫裂傷病人顱內(nèi)壓及預后需注意以下情況。①老年患者腦外傷預后一般較青壯年者差，并且常有腦萎縮， 腦損傷后第三腦室和基底池的受壓可不明顯，所以即使僅表現(xiàn)輕度受壓， 也可能為致死性腦損傷。②首次CT 掃描多在傷后12h內(nèi)進行， 而腦挫裂傷并發(fā)的腦水腫通常在傷后2～3d才達到高峰， 有的更晚。此外， 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫也不少見。故如病情變化與首次CT 表現(xiàn)不符者， 應復查CT， 明確原因， 以免延誤處理。

參考文獻

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[2]江建軍，鄭海燕，林靜輝，等.無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷中的應用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2011，34（17）：44-46.

[3]孔德文，張志成，吳濤，等.外傷性遲發(fā)性腦挫裂傷的CT診斷[J].中國實驗診斷學，2013，17（5）：906-907.

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（收稿日期：2015.12.13）