吳武軍，于詠田，杜立學(xué)，劉曉剛，胡海田，孫中杰

脾腔小口徑分流聯(lián)合斷流術(shù)對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥患者肝血流動(dòng)力學(xué)和儲(chǔ)備功能的影響*

吳武軍，于詠田，杜立學(xué)，劉曉剛，胡海田，孫中杰

目的觀察脾腔小口徑分流聯(lián)合斷流術(shù)對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥患者肝血流動(dòng)力學(xué)和肝儲(chǔ)備功能的影響。方法86例肝硬化門靜脈高壓癥患者，分別行脾腔小口徑分流聯(lián)合斷流術(shù)（聯(lián)合組，58例）和賁門周圍血管離斷術(shù)（斷流組，28例）。通過術(shù)中自由門靜脈壓力（FPP）監(jiān)測(cè)和術(shù)后彩色多普勒超聲檢查明確不同手術(shù)方式對(duì)門靜脈血流量（PVF）的影響，通過吲跺氰綠排泄試驗(yàn)（ICGR15）觀察肝儲(chǔ)備功能和有效肝血流量（FHF）的變化。結(jié)果聯(lián)合組術(shù)后FPP、PVF、FHF和ICGR15分別為（31.4±2.4）cmH2O、（900±350）ml/min、（551±246）ml/min和（31.2± 13.8）%，較術(shù)前有明顯降低或升高【（38.2±3.6）cmH2O、（1250±360）ml/min、（696±300）ml/min和（23.6±11.9）%，P＜0.05】。斷流組術(shù)后FPP、PVF，F(xiàn)HF和ICGR15為（32.8±3.2）cmH2O、（980±250）ml/min、（507±140）ml/min和（27.4± 13.0）%，也較術(shù)前明顯升高或降低【（36.9±3.9）cmH2O、（1320±320）ml/min）、625±158）ml/min和（22.2±13.4）%，P＜0.05】。與斷流組比較，聯(lián)合組FPP下降更為明顯（P＜0.05），而PVF、FHF和ICGR15比較無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后30天聯(lián)合組肝功能良好、輕度和重度代償不全發(fā)生率為72.4%、19.0%和8.6%，斷流組分別為67.9%、21.4%和10.7%，兩者差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪5～36月，聯(lián)合組分別有1例和4例發(fā)生上消化道出血和肝性腦病，斷流組分別為3例和2例。結(jié)論脾腔小口徑分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥是安全有效的，該術(shù)式在降低門靜脈壓力同時(shí)，可維持門靜脈向肝血流，保護(hù)肝臟儲(chǔ)備功能，防止肝功惡化衰竭。

門靜脈高壓；分流術(shù)；肝血流量；肝臟儲(chǔ)備功能;斷流術(shù)

我們對(duì)86例資料完整的患者手術(shù)前后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)和肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月～2013年7月我科收治的肝硬化門靜脈高壓癥患者86例，其中接受脾腔小口徑分流聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)（聯(lián)合組）患者58例，男30例，女28例；年齡28～66歲，平均年齡（45.2±6.1）歲。其中乙型肝炎肝硬化45例，丙型肝炎肝硬化5例，酒精性肝硬化6例，原因不明肝硬化2例。肝功能Child A級(jí)25例，B級(jí)33例。有上消化道出血史32例。同期行斷流術(shù)患者28例，男16例，女12例；年齡30～65歲，平均年齡（43.8±5.0）歲。其中乙型肝炎肝硬化23例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，原因不明肝硬化1例。Child A級(jí)11例，B級(jí)17例。18例患者術(shù)前有上消化道出血史。86例患者均合并中～重度食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)癥，均接受擇期手術(shù)。兩組患者年齡、性別和肝功能分級(jí)之間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法取左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，進(jìn)腹后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插入注滿肝素鹽水的頭皮輸液管6～8 cm至門靜脈并固定，一端接壓力傳感器（42584-05，ICU Medical，Inc），連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中自由門靜脈壓力（Free portal pressure，F(xiàn)PP）。在第一腰椎上方1 cm水平為測(cè)量FPP零點(diǎn)位置。首先切除脾臟，保留脾靜脈主干或口徑較大的屬支備分流用。根據(jù)脾切除后FPP測(cè)量結(jié)果，對(duì)FPP≥30 cmH2O者，在完成斷流術(shù)后，行脾腔分流術(shù)，具體方法見參考文獻(xiàn)[6，7]；對(duì)FPP＜30 cmH2O者，僅行賁門周圍血管離斷術(shù)。

1.3門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)分別于開腹、脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾臟切除，斷流和分流術(shù)后測(cè)定自由門靜脈壓。所有患者術(shù)前1 w及術(shù)后2 w、4 w行彩色多普勒超聲（HD11XE型，PHILIPS）檢查，測(cè)量門靜脈內(nèi)徑（D），平均血流速度（Vmean），并按照下述公式計(jì)算門靜脈血流量（Q）=1/4πD2×60。測(cè)定點(diǎn)位于門靜脈主干距左右分叉2 cm處。

1.4肝臟儲(chǔ)備功能檢查采用脈沖染料光密度法檢測(cè)患者吲哚氰綠（Indocyanine green，ICG）滯留率（ICG R15）和有效肝血流量。患者空腹，經(jīng)肘靜脈注射ICG（沈陽濟(jì)世制藥公司）0.5 mg.kg-1，使用肝臟儲(chǔ)備功能檢查儀（DDG-3300K analyzer，日本光電工業(yè)株式會(huì)社）檢測(cè)ICG R15和有效肝血流量，評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備功能。

1.5術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)參照Child-Pugh分級(jí)并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后肝功能進(jìn)行分級(jí)：（a）良好，無腹水，無肝性腦病，總膽紅素＜34.2μmol/L，白蛋白＞35g/L；（b）輕度代償不全，無肝性腦病，少量腹水，總膽紅素34.2～51.3μmol/L或白蛋白30～35 g/L，且上述指標(biāo)在30 d內(nèi)恢復(fù)正常；（c）重度代償不全，出現(xiàn)肝性腦病，大量腹水，或總膽紅素＞51.3 μmol/L或白蛋白＜35 g/L，且上述指標(biāo)在30 d內(nèi)未能恢復(fù)，或死于肝衰竭[1～3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用方差分析和配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況86例患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例。58例聯(lián)合組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染4例（6.8%），腹腔感染1例（1.7%），胃漏1例（1.7%）；斷流組發(fā)生肺部感染2例（7.1%），腹腔感染1例（3.5%），切口疝1例（3.5%，P=0.41）。經(jīng)5～36 月，平均（20.5±6.0）月隨訪，聯(lián)合組發(fā)生消化道再出血1例（1.7%），斷流組3例（10.7%，χ2=1.7128, P=0.1906）；聯(lián)合組術(shù)后肝性腦病發(fā)生率為3.4%（2/58），斷流組為3.6%（1/28）），兩組差異無顯著意義（χ2=0.3575, P=0.5499）；聯(lián)合組術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成5.2%（3/58），明顯低于斷流組的17.9%（5/28，x2=0.0307,P=0.1332）。

2.2 手術(shù)前后FPP的變化聯(lián)合組和斷流組術(shù)后FPP均有明顯下降（聯(lián)合組：t=11.9693，P＜0.05；斷流組：t=4.3005，P=0.0001）；與斷流組比，聯(lián)合組術(shù)后FPP下降更為明顯（t=2.2673，P=0.0259，表1）。

表1兩組患者FPP（cmH2O±s）的變化

表1兩組患者FPP（cmH2O±s）的變化

開腹后脾動(dòng)脈結(jié)扎后脾切除后斷流后分流后聯(lián)合組38.2±3.6 32.2±3.4 31.8±3.5 33.1±2.9 31.4±2.4斷流組36.9±3.9 31.2±4.4 30.0±3.7 32.8±3.2-t 1.5272 1.1586 0.9750 0.4346 P 0.1305 0.2499 0.3324 0.6650

2.3 門靜脈直徑和門靜脈血流量的變化兩組患者術(shù)后第28 d門靜脈直徑和血流量較術(shù)前均下降（聯(lián)合組：t=3.4829，P＜0.05和t=5.3088，P＜0.05；斷流組:t=1.6616，P=0.1024和t=4.4304，P＜0.01）；雖然聯(lián)合組門靜脈血流量下降較斷流組明顯，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.0821，P=0.2823），見表2。

表2 兩組門靜脈直徑和血流量±s）變化

表2 兩組門靜脈直徑和血流量±s）變化

術(shù)前術(shù)后直徑(cm)血流量(ml/min)直徑(cm)血流量(ml/min)聯(lián)合組1.42±0.30 1250±360 1.26±0.18 900±350斷流組1.40±0.33 1320±320 1.27±0.25 980±250 t 0.2804 0.8750 0.2119 1.0821 P 0.7799 0.3041 0.8327 0.2823

2.4 ICR R15和肝有效血流量的變化兩組患者術(shù)后ICR R15均有上升，而肝有效血流量則有明顯的降低（聯(lián)合組：t=2.1212，P=0.0361和t=2.8464，P=0.0052；斷流組：t=2.2069，P=0.0316和t=2.9578，P=0.0046）；但聯(lián)合組和斷流組ICR R15和肝有效血流量的變化無顯著性差異（t=1.2451，P=0.2166和t=0.8706，P=0.3865），見表3。

表3兩組ICR R15和肝臟有效血流量（s）的變化

表3兩組ICR R15和肝臟有效血流量（s）的變化

ICG R15(%)肝臟有效血流量(ml/min)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后聯(lián)合組23.6±11.9 31.2±13.8 696±300 551±246斷流組22.2±13.4 27.4±13.0 625±158 507±140 t 0.4703 1.2451 1.1671 0.8706 P 0.6394 0.2166 0.2465 0.3865

2.5術(shù)后肝功能變化聯(lián)合組術(shù)后30 d內(nèi)肝功能良好、輕度代償不良和重度代償不良分別占72.4%、19.0%和8.6%，斷流組分別為67.9%、21.4%和10.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.2046，P＞0.05）。

3 討論

斷流和分流是治療肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血常用的兩種手術(shù)方式，雖然近期效果明顯，但遠(yuǎn)期仍有較高的再出血率和肝性腦病發(fā)生率[4～8]。由于斷流術(shù)重在“堵”和“灌”，而分流術(shù)重在“疏”，兩種手術(shù)方法對(duì)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯不同，為綜合其優(yōu)點(diǎn)，克服缺點(diǎn)，近10年來國(guó)內(nèi)一些大的醫(yī)療中心嘗試斷流聯(lián)合分流治療門靜脈高壓癥，取得了較好的療效，術(shù)后遠(yuǎn)期再出血率和肝性腦病發(fā)生率有一定程度的降低[9～12]。與其他各種分流術(shù)比較，由于下腔靜脈位置較淺，血管壁厚，行脾腔分流容易完成，吻合口大小易于掌握。另外，雖然吻合口徑小，但由于下腔靜脈（4～8 cmH2O）與脾靜脈（13～24 cmH2O）之間壓力差較大，血流速度快，吻合口血栓形成率低，這是選擇脾腔分流術(shù)的原因之一。

有文獻(xiàn)認(rèn)為，術(shù)后FPP保持在30 cmH2O比較理想。如果壓力超過30 cmH2O，容易發(fā)生再出血；如果小于30 cmH2O，容易發(fā)生肝臟血流不足[13～17]。本資料中聯(lián)合組術(shù)后FPP較斷流組僅下降1～2 cmH2O，這種相對(duì)較高的壓力（平均31.4 cmH2O）既能緩解食管胃底靜脈曲張，改善胃壁血液循環(huán)，也能維持較高的向肝血流的灌注壓，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

高德明等報(bào)道，如果分流術(shù)吻合口在0.8～1.2 cm，術(shù)后大約可減少肝臟40%左右的血流量[14]。我們的研究結(jié)果表明適當(dāng)縮小吻合口（0.6～0.8 cm），門靜脈向肝血流量減少大約在20%～30%之間。結(jié)合FPP結(jié)果，我們認(rèn)為，小口徑脾腔分流后門靜脈系統(tǒng)可保持較高的向肝血流，保持血流動(dòng)力學(xué)在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，可減少術(shù)后肝功能不全的發(fā)生。

吲哚氰綠滯留實(shí)驗(yàn)和肝臟有效血流量的檢測(cè)用于評(píng)估肝儲(chǔ)備功能已經(jīng)應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間[18,19]。有資料表明，如果術(shù)前ICGR15＞40%，術(shù)后肝功能衰竭的比例超過40%；而如果ICGR15＜40%，術(shù)后肝功能衰竭的比例不超過20%[20]。另有資料認(rèn)為，如果ICGR15＞25%，是不宜行分流手術(shù)的[21]。本組所有患者術(shù)前ICGR15均小于25%，無論是聯(lián)合手術(shù)還是單純斷流手術(shù)，術(shù)后ICGR15雖然都有一定程度的升高，但是肝功能不全的發(fā)生率無明顯差異，表明ICGR15＜25%的患者接受小口徑分流聯(lián)合斷流手術(shù)是可行的，與以前的報(bào)道近似[6,7]。

肝臟有效血流量是指流經(jīng)肝血竇并與功能性肝細(xì)胞進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)交換和物質(zhì)代謝的血流。肝有效血流量理論上等于肝總血流量，但肝硬化患者由于功能性分流以及大量肝細(xì)胞壞死，肝臟有效血流量往往明顯低于肝總血流量，其差值可以用來評(píng)估肝內(nèi)分流的大小或肝細(xì)胞損傷的程度。本資料顯示，無論是分?jǐn)嗔魇中g(shù)還是斷流手術(shù)，肝臟有效血流量均有不同程度的減少。但是與單純斷流術(shù)比較，分?jǐn)嗔鹘M肝有效血流量的減少并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明小口徑分流可以維持肝臟的有效血流量，而術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率也無差異，表明聯(lián)合分流不增加術(shù)后肝功能不全以及發(fā)生肝性腦病的的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，小口徑脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)能在明顯降低門靜脈壓力，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，不增加肝性腦病發(fā)生率的同時(shí)，能維持門靜脈向肝血流量，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，而對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能和肝有效血流量的影響較小，是治療門靜脈高壓癥的一種較好的選擇。

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（收稿：2015-06-30）

（本文編輯：陳從新）

Ef f ec t s o f s ma l l d i am e te r s p le n o ca v al sh u nt pl u s d e va s cu l ar i za t i on pr o ce d ur e o n he p at i c h em o dy n a mi c s a nd fu n ct i o na l r e se r ve in p at i en t s w it h p o r ta l h y pe r te n si o n

Wu Wujun，Yu Yongtian，Du Lixue，et al.
Department of Hepatobiliary Surgery，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an 710068，China

Objective To evaluate the effects of the small diameter splenocaval shunt plus devascularization procedure on changes to hepatic hemodynamics and functional reserve in patients with portal hypertension.Methods Clinical data of 86 patients（58 underwent shunt plus devascularization procedure and 28 received devascularization procedure only）with portal hypertension of cirrhosis from Aug 2010 to Jul 2013 were analyzed retrospectively.Portal vein hemodynamics was studied by monitoring the free portal pressure（FPP）intra-operatively and color Doppler flow imaging.Hepatic functional reserve was estimated by the indo-cyanine green retention ratio at fifteen minutes（ICGR15）and the functional hepatic flow（FHF）.Clinical effects were followed-up and compared between two groups.Results In combinational therapy group，the postoperative FPP，portal venous flow（PVF），F(xiàn)HF and ICGR15 were（31.4±2.4）cmH2O，（900±350）ml/min，（551±246）ml/min and（31.2±13.8）%，respectively，which were significantly different from those before operation[（38.2±3.6）cmH2O，（1250±360）ml/min，（696±300）ml/min and（23.6±11.9）%，P＜0.05].In devascularization group，the postoperative FPP，portal venous flow（PVF），F(xiàn)HF and ICGR15 were（32.8±3.2）cmH2O，（980±250）ml/min，（507±140）ml/min and（27.4±13.0）%，respectively，which also different from those before operation[（36.9±3.9）cmH2O，（1320±320）ml/min，（625±158）ml/min and（22.2±13.4）%，（P＜0.05）].Compared to the devascularization group，the decrease of FPP in combinational therapy group was greater（P＜0.05），however，there were no differences in PVF，F(xiàn)HF and ICGR15 between the two groups.There were four（1 in combinational therapy and 3 in devascularization group）and 3 patients（2 in combinational therapy and 1 in devascularization group）experienced re-hemorrhage and encephalopathy，respectively，during postoperative follow-up.Conclusion Changes in the hemodynamics are sensible because the combined procedure would not only decrease the FPP but also maintain the portal flow to the liver，sustain the hepatic reserve and protect the liver function from the risk of liver failure.This indicates that the small diameter splenocaval shunt plus devascularization procedure is safe and effective for the treatment of portal hypertension.

Portal hypertension;Shunting；Hepatic flow;Hepatic functional reserve;Devascularization

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.018

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展項(xiàng)目（編號(hào): 2010K15-03-03）

710068西安市陜西省人民醫(yī)院肝膽外科

吳武軍，男，39歲，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。主要從事門靜脈高壓癥的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail: 508709332@qq.com