倪俊+董建超+倪菊花+陳冬冬

摘 要 目的：探討用強(qiáng)化教育結(jié)合患者自我管理的方法對(duì)2型糖尿病患者胰島素規(guī)范化注射的影響。方法：選取2014年11月至2015年5月在崇明縣港沿鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診就醫(yī)、使用胰島素注射治療的2型糖尿病患者共196例，隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組各98例，干預(yù)組進(jìn)行胰島素規(guī)范化注射的強(qiáng)化教育結(jié)合患者的自我管理，對(duì)照組單純采用教育的方法干預(yù)，兩組分別在第1周和第12周進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)各2次，在干預(yù)前、入組后第8周和第24周用自制量表對(duì)兩組患者各進(jìn)行3次評(píng)估。結(jié)果：干預(yù)組在入組后8周和24周時(shí)量表得分和合格率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組在第24周的得分情況優(yōu)于第8周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是干預(yù)組在第24周的合格率與第8周比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：強(qiáng)化教育結(jié)合患者的自我管理對(duì)胰島素規(guī)范化注射的影響明顯優(yōu)于單純采用教育的方法，且干預(yù)效應(yīng)穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞 強(qiáng)化教育 自我管理 胰島素規(guī)范化注射

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）06-0044-04

Influence of the intensive education combined with the self- management on the standardized insulin injection

NI Jun1， DONG Jianchao1， NI Juhua1， CHEN Dongdong2*

（1. Gangyan Community Health Service Center of Chongming County， Shanghai 202158， China；

2. Shanghai Community Health Association， Shanghai 200041， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the influence of the intensive education combined with the patient self-management on the standardized insulin injection in the patients with type 2 diabetes mellitus. Methods： Total of 196 cases who were diagnosed as type 2 diabetes mellitus and treated with the insulin injection from Nov. 2014 to May 2015 in Gangyan Community Health Service Center in Chongming County were chosen and randomly divided into an intervention group and a control one with 98 cases each. The intervention group was intervened with the intensive education combined with the patient self-management and the control group only with the education. These groups were intervened two times in the first and twelfth weeks respectively. The patients in the two groups were evaluated 3 times with the self-made scales before the intervention and in the eighth and 24th weeks after being enrolled into the study. Results： The scale score and qualified rate were significantly better in the intervention group after 8 weeks and 24 weeks than those in the control group， and the difference had the statistical significance （P<0.05）. The score was higher in 24 weeks than 8 weeks in the intervention group （P<0.05）， but there was no significant difference in the qualified rate between 24 weeks and 8 weeks in the intervention group （P>0.05）. Conclusion： The effect of the intensive education combined with the patient self-management on the standardized use of insulin injection for the patients with 2 diabetes mellitus is better than that of the simple education method and the intervention effect is stable.

KEY WORDS intensive education； self-management； standardized insulin injection

因生活方式的改變，中國(guó)乃至全球糖尿病發(fā)病率和患病率急劇增長(zhǎng)，糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要慢性病之一。而亦隨著糖尿病病程的進(jìn)展，患者的胰島細(xì)胞功能隨病程進(jìn)展逐漸惡化[1]，為取得血糖最佳控制，大部分2型糖尿病患者似乎最終均需胰島素治療[2]。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)糖尿病患者的飲食，運(yùn)動(dòng)，及藥物治療方面的社區(qū)管理均取得明顯的發(fā)展，但在胰島素注射技術(shù)近況的調(diào)查顯示在胰島素注射技術(shù)上比較欠缺，不規(guī)范注射現(xiàn)象普遍存在[3]，這一問(wèn)題在一定程度上直接影響了胰島素治療的效果及患者對(duì)胰島素注射治療的依從性，最終導(dǎo)致血糖達(dá)標(biāo)率降低[4]。經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本社區(qū)2型糖尿病患者胰島素注射知識(shí)缺乏，注射行為隨意，且血糖達(dá)標(biāo)率不高，為此，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理的團(tuán)隊(duì)醫(yī)生根據(jù)《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011版）》[4]（以下簡(jiǎn)稱“指南”）對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素注射知識(shí)、行為教育的同時(shí)，成立慢性病自我管理小組，引導(dǎo)患者相互督促、交流、探討胰島素注射技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和分享糖尿病治療的心得、體會(huì)等，通過(guò)干預(yù)明顯提高了2型糖尿病患者胰島素注射技術(shù)的規(guī)范性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究的對(duì)象為2014年11月至2015年5月就診于崇明縣港沿鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診，使用胰島素治療的2型糖尿病患者共196例，以數(shù)字表法分隨機(jī)分為干預(yù)組98例和對(duì)照組98例。干預(yù)組中男性52例，女性46例子，平均年齡（60.3±6.1）歲，初中及以下學(xué)歷為93例，高中或中專以上為5例，注射胰島素年限（36.1±4.21）月；對(duì)照組中男51例，女43例，平均年齡（61.2±5.7）歲，初中及以下學(xué)歷88例，高中或中專以上6例，注射胰島素年限（35.3±4.62）月。兩組年齡、性別、文化程度及胰島素注射年限無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1997年WHO對(duì)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病病程至少6個(gè)月；③胰島素注射時(shí)間≥3個(gè)月；④使用胰島素筆；⑤自行注射胰島素治療的居家患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有智力障礙或精神疾患；②合并有視力障礙的患者；③使用胰島素泵，注射器或無(wú)針注射器的患者；④由他人協(xié)助注射的患者。

1.3 方法

在研究開(kāi)始前，聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的專職護(hù)士，以“指南”為培訓(xùn)教材，對(duì)參加研究的成員進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后擔(dān)任本次研究的培訓(xùn)員和評(píng)估員。本次研究隨訪期為24周，分別在入組后第1周和第12周各進(jìn)行2次相應(yīng)干預(yù)，在干預(yù)前、入組后第8周和第24周用自制量表共進(jìn)行3次評(píng)估。自制量表根據(jù)“指南”中規(guī)范注射胰島素的要點(diǎn)，同時(shí)參考Fitzgerald等[5]的《糖尿病知識(shí)問(wèn)卷》而改良制定：內(nèi)容涉及胰島素注射前準(zhǔn)備、注射時(shí)要點(diǎn)、注射后注意事項(xiàng)等各個(gè)環(huán)節(jié)，共25個(gè)問(wèn)題（每個(gè)問(wèn)題正確為2分，部分正確為1分，不正確為0分，總分為50分，≥30分為合格），該量表經(jīng)專家評(píng)定，CVI=1.0，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得評(píng)分量表的cronbachs α為0.78。組織方式均采用小組集中的形式（每組控制在10到15人），教育內(nèi)容為選取“規(guī)范注射胰島素9個(gè)步驟”[4]為要點(diǎn)。對(duì)照組對(duì)患者進(jìn)行單純的胰島素注射知識(shí)的教育講座。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，針對(duì)存在問(wèn)題，進(jìn)行一對(duì)一強(qiáng)化、演示糾偏指導(dǎo)，同時(shí)由培訓(xùn)員引導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，自我管理內(nèi)容為患者相互間分享對(duì)胰島素注射技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，演示和交流對(duì)糖尿病治療的心得、體會(huì)，并互相支持、鼓勵(lì)。評(píng)估手段采用讓患者進(jìn)行模擬操作結(jié)合口述的方式，所有評(píng)估得分，均由專人校對(duì)并錄入電腦。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS V19.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用采用百分比表示，用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組和對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前，各入組98人，干預(yù)組至隨訪期結(jié)束無(wú)人脫落，對(duì)照組因依從性問(wèn)題在12周干預(yù)時(shí)脫落1人，24周評(píng)估時(shí)又脫落3人，故以94例納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.1 兩組患者得分和合格率比較

干預(yù)組在干預(yù)前、入組后8周和24周量表得分分別為（16.5±5.06）、（36.7±4.12）、（44.34±3.81），合格率分別為7.14%、82.65%、85.71%。對(duì)照組在干預(yù)前、入組后8周和24周量表得分分別為（17.1±4.81）、（31.4±4.88）、（28.3±5.42），合格率分別為7.4%、69.34%、62.31%。兩組在干預(yù)前量表得分情況和合格率比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。干預(yù)組在入組后8周和24周量表得分情況和合格率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 兩組干預(yù)前、后比較

干預(yù)組和對(duì)照組得分情況和合格率在入組后8周和24周時(shí)均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中干預(yù)組在入組后24周的得分情況優(yōu)于第8周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組在入組后8周和24周合格率比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；對(duì)照組在入組后8周和24周得分、合格率比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

2.3 兩組患者在干預(yù)前后對(duì)胰島素規(guī)范注射的部分條目比較

根據(jù)本研究的評(píng)估量表，選取兩組患者在干預(yù)前，對(duì)規(guī)范注射胰島素各條目掌握人數(shù)的占比，按干預(yù)前由低到高選取前6項(xiàng)條目為評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行具體比較：干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)各條目掌握的人數(shù)占比在干預(yù)前無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），干預(yù)后兩組患者對(duì)各條目掌握的人數(shù)占比均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中干預(yù)組在入組后8周和24周時(shí)又明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）

3 討論

2007—2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)牽頭組織的14省市糖尿病、代謝綜合征患病率橫斷面調(diào)查顯示，我國(guó)可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[6]，若同時(shí)以糖化血紅蛋白（HbAlc）≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為11.6%[7]。而且糖尿病是一慢性進(jìn)展性疾病，隨著糖尿病的進(jìn)展，臨床上應(yīng)用胰島素的患者不斷增加。紀(jì)立農(nóng)教授強(qiáng)調(diào)在我國(guó)的糖尿病患者中約30%的患者在接受胰島素治療，盡管及時(shí)使用胰島素治療可提高糖尿病控制的達(dá)標(biāo)率，但我國(guó)的糖尿病人血糖控制達(dá)標(biāo)率只有25%左右，而已經(jīng)使用胰島素注射的患者其血糖控制達(dá)標(biāo)率也只有37%，患者對(duì)胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是一重要原因[8]。陸晴等通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者自行注射胰島素的知識(shí)存在很多誤區(qū)，注射行為普遍不規(guī)范[9]。而國(guó)內(nèi)張倩、林堅(jiān)等研究證實(shí)了規(guī)范注射胰島素更有利于胰島素注射患者血糖的控制、降低其并發(fā)癥的發(fā)生，并能增加糖尿病患者治療的依從性[10-11]。目前本社區(qū)雖無(wú)胰島素注射的規(guī)范化率數(shù)據(jù)，但前期預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)提示規(guī)范率不足10%，故探索合理的干預(yù)方法對(duì)提高糖尿病患者注射胰島素的規(guī)范性顯得尤為緊迫和重要。

本研究提示：①對(duì)注射胰島素的2型糖尿病患者采用強(qiáng)化教育結(jié)合自我管理的干預(yù)方法，無(wú)論是患者對(duì)胰島素規(guī)范注射的整體能力，還是具體到各個(gè)條目，能明顯提升患者規(guī)范注射胰島素的能力，同樣，也優(yōu)于采用單純教育講座的干預(yù)方法。結(jié)合當(dāng)前的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，估計(jì)本社區(qū)注射胰島素的2型糖尿病患者達(dá)1 800余人，故規(guī)范糖尿病、尤其是胰島素注射病人的健康管理，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)，本社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)高度重視，不斷深化和探尋更好的管理辦法；②用強(qiáng)化教育結(jié)合自我管理的干預(yù)方法，患者規(guī)范化注射胰島素的能力穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間延長(zhǎng)而退化。本次研究雖未能提示胰島素注射的合格率隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)而有明顯提高，但其趨勢(shì)是增長(zhǎng)的，這可能與本次研究隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)。而且，在本次評(píng)估量表的整體得分上，入組后24周明顯優(yōu)于8周，提示強(qiáng)化教育結(jié)合自我管理對(duì)糖尿病患者規(guī)范注射胰島素能力的整體提升是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而穩(wěn)定增長(zhǎng)的；③胰島素注射技術(shù)的單純教育雖也能提高胰島素規(guī)范化注射的能力，但通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，其有效性明顯不及強(qiáng)化教育結(jié)合自我管理的干預(yù)方法。經(jīng)過(guò)24周的隨訪，其評(píng)估量表的得分和合格率雖隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)而未明顯降低，但其趨勢(shì)是降低的，如果評(píng)估量表的合格標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置提高，則必然導(dǎo)致其合格率的降低。結(jié)合本組有4例脫落，提示我們隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者缺少一對(duì)一的強(qiáng)化督導(dǎo)和自我管理的激勵(lì)，患者的依從性會(huì)逐漸降低并導(dǎo)致了注射行為的隨意、不規(guī)范。這也解釋了目前大部分注射胰島素的糖尿病患者為什么在注射之初雖進(jìn)行了胰島素注射的教育培訓(xùn)，但其目前仍普遍欠缺規(guī)范化的原因。

綜上所述，本研究對(duì)社區(qū)糖尿病管理提供了有力的策略依據(jù)。在對(duì)患者進(jìn)行注射技術(shù)教育的同時(shí)，通過(guò)成立慢性病自我管理小組，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的強(qiáng)化督導(dǎo)，鼓勵(lì)患者間相互督促、交流、探討胰島素注射技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和分享糖尿病治療的心得、體會(huì)，增加了患者的主觀能動(dòng)性、依從性和對(duì)糖尿病治療的信心，是提高糖尿病患者胰島素規(guī)范化注射行之有效、穩(wěn)定的手段。

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