王宇光

【摘要】 目的 探討分析損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝外傷的臨床效果。方法 28例嚴(yán)重肝外傷患者均采用損傷控制性手術(shù)治療， 觀察分析其治療效果。結(jié)果 經(jīng)治療， 25例患者治愈， 占89.3%， 3例死亡， 占10.7%。術(shù)后有3例患者出現(xiàn)膽瘺， 2例出現(xiàn)感染， 經(jīng)對(duì)癥處理均治愈。結(jié)論 采用損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝外傷患者， 根據(jù)患者損傷情況分次實(shí)施手術(shù)， 效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 損傷控制性手術(shù)；嚴(yán)重肝外傷；臨床效果

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by damage control operation in the treatment of severe hepatic trauma. Methods A total of 28 patients with severe hepatic trauma received damage control operation for treatment， and their curative effects were observed and analyzed. Results After treatment， there were 25 cured cases， accounting for 89.3%， and 3 death cases， accounting for 10.7%. There were 3 cases with biliary fistula and 2 cases with infection after operation， and they were cured by symptomatic treatment. Conclusion Implement of damage control operation in the treatment of severe hepatic trauma provides precise effect on the basis of specific damage condition.

【Key words】 Damage control operation； Severe hepatic trauma； Clinical effect

在腹部外傷中肝外傷比較常見(jiàn)， 其死亡率較高， 特別是嚴(yán)重肝外傷， 目前已成為醫(yī)學(xué)研究人員重點(diǎn)研究的焦點(diǎn)之一[1]。損傷控制性手術(shù)主要用于治療嚴(yán)重多發(fā)傷患者， 對(duì)搶救危重創(chuàng)傷患者具有非常重要的作用[2]。本次研究作者回顧性分析本院收治的28例嚴(yán)重肝外傷患者作為研究對(duì)象， 采用了損傷控制性手術(shù)治療， 效果明顯， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2012年1月～2015年1月本院實(shí)施治療的嚴(yán)重肝外傷28例患者的臨床資料， 其中男19例， 女9例， 年齡15～74歲， 平均年齡32歲。致傷原因：交通意外致傷11例， 高處墜落致傷8例， 鈍擊致傷5例， 刀刺致傷4例。損傷類型：閉合性損傷18例， 開(kāi)放性損傷10例， 其中16例患者合并胸部損傷及肋骨骨折。全部患者均經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、體征、B超、CT等檢查確診為肝外傷。根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的臟器損傷分級(jí)委員會(huì)的肝臟損傷標(biāo)準(zhǔn)， 凡符合Ⅲ級(jí)以上的均屬嚴(yán)重肝損傷， 排除Ⅰ～Ⅱ級(jí)的病例， 無(wú)Ⅵ級(jí)病例。

1. 2 手術(shù)方法 患者均采用損傷控制性手術(shù)治療， 入院后給予面罩供氧， 積極保溫， 快速輸液復(fù)蘇， 做好手術(shù)準(zhǔn)備工作， 備足量同型紅細(xì)胞、新鮮血漿和冷沉淀供術(shù)中術(shù)后使用， 盡早進(jìn)行剖腹探查。全部患者均采取氣管插管全身麻醉， 于肋緣下做反L形切口， 經(jīng)該切口進(jìn)腹， 及時(shí)控制出血。手術(shù)期間對(duì)入肝血流采取Pringle手法進(jìn)行阻斷， 同時(shí)將腹腔內(nèi)殘留血液吸除干凈。手術(shù)時(shí)應(yīng)對(duì)患者肝臟損傷情況進(jìn)行仔細(xì)探查， 處理好肝裂傷創(chuàng)面， 以褥式縫合法對(duì)局部裂傷進(jìn)行縫扎或者采取大網(wǎng)膜進(jìn)行填塞縫合， 盡量縫閉創(chuàng)面斷裂膽管。對(duì)于肝包膜下血腫， 應(yīng)切開(kāi)Glisson包膜， 顯露深層肝臟創(chuàng)面， 如果創(chuàng)面持續(xù)出血， 應(yīng)用肝周紗布填塞法進(jìn)行壓迫填塞， 以此達(dá)到有效止血的目的， 同時(shí)輸血治療， 術(shù)區(qū)低位放置三腔三套引流管。如果存在其他嚴(yán)重合并傷， 同樣按照損傷控制性手術(shù)原則實(shí)施處理。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 檢查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血即行關(guān)腹， 對(duì)紗布填塞者應(yīng)用裁剪的無(wú)菌3 L袋縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜上暫時(shí)關(guān)腹。對(duì)于縫扎后無(wú)法確定創(chuàng)面膽管是否處理妥當(dāng)者， 膽總管穿刺美藍(lán)注射法可判斷深部膽管的損傷情況， 如創(chuàng)區(qū)肝組織有藍(lán)染， 則應(yīng)及時(shí)縫扎。

1. 3 后續(xù)治療 手術(shù)后患者入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）， 糾正低血容量休克， 同時(shí)積極治療合并傷。在首次術(shù)后24～72 h， 患者基本生理功能基本恢復(fù)正常后， 再根據(jù)病情行相應(yīng)的確定性手術(shù)治療。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后， 28例患者中有25例治愈（89.3%）， 3例死亡（10.7%）。死亡原因：有1例因合并中重度顱腦損傷， 術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭以及循環(huán)衰竭現(xiàn)象而死亡；1例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭以及腹腔間室綜合征搶救無(wú)效死亡；1例患者在肝靜脈修補(bǔ)手術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙、多臟器功能障礙死亡。本次研究有5例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥， 其中3例患者出現(xiàn)膽瘺， 2例出現(xiàn)感染， 經(jīng)對(duì)癥處理均治愈。

3 討論

在腹腔內(nèi)肝臟作為重要實(shí)質(zhì)性器官， 其結(jié)構(gòu)以及功能均比較復(fù)雜， 質(zhì)地脆且血運(yùn)豐富， 若其受到損傷， 很容易引起膽汁性腹膜炎或者失血性休克， 并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率均比較高[3， 4]。目前在嚴(yán)重肝外傷的臨床治療中手術(shù)依舊是主要方法， 美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)把肝外傷分為6級(jí)， 其中Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)以及Ⅵ級(jí)納入到了嚴(yán)重肝外傷范疇內(nèi)， 在臨床中比較常見(jiàn)的有Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。肝外傷手術(shù)治療的根本原則是確切止血、徹底清創(chuàng)、有效保存健康肝臟組織和功能、消除膽汁溢漏、處理其他臟器損傷和建立通暢的引流。損傷控制性手術(shù)為創(chuàng)傷早期控制損傷的一種手術(shù)， 能挽救原本認(rèn)為不可搶救的患者， 控制手術(shù)和處理自身?yè)p傷， 從而提高生存率[5]。損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝外傷的適應(yīng)證：代謝性酸中毒且pH值<7.3；凝血功能紊亂；廣泛肝包膜下血腫或者廣泛肝雙葉挫裂傷不斷擴(kuò)展；體溫<35℃；肝臟清創(chuàng)、血管結(jié)扎和肝切除后肝創(chuàng)面持續(xù)性出血。

導(dǎo)致嚴(yán)重肝外傷死亡率高的一個(gè)重要原因是患者傷后其身體機(jī)能已經(jīng)達(dá)到或者鄰近于極限， 此時(shí)若實(shí)施復(fù)雜手術(shù)， 很容易出現(xiàn)死亡三聯(lián)征， 即酸中毒、低體溫以及凝血功能障礙， 最終使機(jī)體生理耗竭致死；此外， 若失血未得到及時(shí)且有效的處理， 也會(huì)使患者因生理機(jī)能衰竭致死。對(duì)此， 結(jié)合患者創(chuàng)傷具體情況， 施予簡(jiǎn)單且及時(shí)的手術(shù)干預(yù)才是治療嚴(yán)重肝外傷患者的關(guān)鍵。本次研究患者均應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療， 入院后快速建立靜脈通道， 給予復(fù)蘇或緊急輸血， 完成手術(shù)前各項(xiàng)檢查， 傷后即刻實(shí)施抗休克處理和剖腹手術(shù)， 經(jīng)剖腹探查明確是否實(shí)施損傷控制性手術(shù)， 明確損傷位置， 清創(chuàng)縫扎肝裂傷， 或者采取大網(wǎng)膜填塞縫合的方式處理肝裂傷， 利用無(wú)菌紗布進(jìn)行填塞止血， 術(shù)后置入引流管， 且快速關(guān)腹。持續(xù)復(fù)蘇， 保護(hù)各臟器功能， 合理且科學(xué)地處理死亡三聯(lián)征， 即恢復(fù)血容量、呼吸支持、糾正代謝性酸中毒和凝血紊亂等， 預(yù)防及控制感染， 予以營(yíng)養(yǎng)支持， 以便患者生理功能盡快恢復(fù)。完成上述操作后明確二期手術(shù)， 根據(jù)患者病情， 有計(jì)劃地剖腹手術(shù)， 將紗布取出， 進(jìn)一步采取相應(yīng)的手術(shù)實(shí)施治療。本次研究結(jié)果顯示， 28例患者經(jīng)治療， 有25例治愈， 3例死亡， 治愈率為89.3%。3例死亡， 死亡原因非治療方式不當(dāng)所致。術(shù)后有5例出現(xiàn)并發(fā)癥， 通過(guò)及時(shí)處理均治愈。

綜上所述， 采用損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝外傷， 根據(jù)患者病情分次實(shí)施手術(shù)治療， 所獲治療效果較好。注意臨床實(shí)踐時(shí)采用該手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照該手術(shù)適應(yīng)證選擇患者， 以免耽誤搶救時(shí)間和影響治療效果， 同時(shí)應(yīng)熟練掌握損傷控制性手術(shù)的指征和理念， 根據(jù)患者實(shí)際情況給予個(gè)性化搶救治療。

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[收稿日期：2015-11-24]