王繼偉　張凌

【摘要】 目的 研究尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢）對心臟結(jié)構(gòu)的影響。方法 選取45例中日友好醫(yī)院接受甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）手術(shù)治療的尿毒癥繼發(fā)甲旁亢患者， 為組1；選取60例臺灣高雄長庚醫(yī)院進(jìn)行腹膜透析的尿毒癥繼發(fā)甲旁亢患者， 為組2。對兩組的各項資料進(jìn)行比較， 分析尿毒癥繼發(fā)甲旁亢對心臟結(jié)構(gòu)的影響。結(jié)果 兩組患者例數(shù)及平均年齡比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者平均透析齡、平均甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣、血磷和Ca-P乘積比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者左心房直徑（LA）、射血分?jǐn)?shù)（EF）比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 尿毒癥繼發(fā)甲旁亢對患者左室射血分?jǐn)?shù)和左心房直徑的影響可造成對心臟結(jié)構(gòu)的影響。iPTH 升高與透析齡、血鈣、血磷和Ca-P乘積呈正相關(guān)；對左心室收縮末期容積、舒張末期容積、主動脈根直徑、室間隔厚度無明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥；繼發(fā)；甲狀旁腺功能亢進(jìn)；甲狀旁腺激素；左室射血分?jǐn)?shù)；左心房直徑

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009～2012年中日友好醫(yī)院接受PTX手術(shù)治療的患者45例， 為組1。選取2005～2013年臺灣高雄長庚醫(yī)院進(jìn)行腹膜透析的患者60例， 為組2。收集術(shù)前心臟多普勒超聲檢查， 記錄患者的基礎(chǔ)信息：性別、年齡、透析齡；透析前化驗(yàn)：血鈣、血磷、iPTH等。記錄患者的基礎(chǔ)信息和心臟多普勒超聲檢查結(jié)果及同期的化驗(yàn)， 包括：血鈣、血磷、血漿白蛋白、iPTH等。其中包含有PTX術(shù)后的患者15例。iPTH均≤800 pg/ml。

1. 2 方法 使用Philips iE 33彩色多普勒超聲儀所有患者數(shù)據(jù)連續(xù)測量3次， 取其平均值。常規(guī)超聲心動圖M 型測量主動脈根直徑（AoR）、室間隔厚度（IVSd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）等。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者例數(shù)、年齡、透析齡、iPTH值和Ca-P乘積及兩組心臟彩色多普勒的結(jié)果。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者例數(shù)及平均年齡比較 組1中男23例、女22例， 年齡30～77歲， 平均年齡（48.7±10.8）歲， 透析齡（105.2±49.6）個月?；颊叩膇PTH均≥800 pg/ml；組2中男29例、女31例， 年齡28～77歲， 平均年齡（50.4±12.4）歲， 透析齡（33.0±13.1）個月。包含有PTX術(shù)后患者15例， iPTH均<800 pg/ml。兩組患者例數(shù)及平均年齡比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組各項檢測結(jié)果比較 兩組患者透析齡、iPTH、血鈣、血磷和Ca-P乘積比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組心臟彩色多普勒結(jié)果比較 兩組患者LA、EF比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

組1選取中日友好醫(yī)院的患者均行PTX手術(shù)， iPTH> 800 pg/ml為診斷難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。此類患者通常透析時間較長， 合并嚴(yán)重的鈣磷代謝異常， 有研究發(fā)現(xiàn)許多年輕的透析患者可出現(xiàn)很嚴(yán)重的血管鈣化[1， 2]。因此冠狀動脈鈣化是危及血液透析患者生命安全的重要因素[3， 4]。發(fā)生血管鈣化的機(jī)制目前尚不是很清楚， 但高磷、高鈣磷乘積及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能是血管鈣化的主要原因。心血管鈣化是多因素參與的主動調(diào)節(jié)過程， 鈣化促進(jìn)因素與鈣化抑制因素不平衡的結(jié)果[5]。繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時， 過高的iPTH水平可增加胞漿中鈣離子的水平， 引起轉(zhuǎn)移性鈣化。

組2腹膜透析患者在透析齡、血鈣、血磷、Ca-P乘積、iPTH水平方面與組1比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。臺灣健全的醫(yī)療體系使患者在慢性腎臟?。–KD）早起即開始全方面的干預(yù)和治療， 使得患者能夠早期對合并癥有計劃的治療， 透析進(jìn)入的時間選擇上要相對更早， 同時腹膜透析對殘余腎功能的保護(hù)相對于血液透析更好。殘余腎功能對于鈣磷代謝和繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的進(jìn)展起到推遲和保護(hù)作用。兩組患者LA、EF比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

兩組血鈣、血磷、Ca-P乘積和iPTH水平方面均存在較大差異（P<0.05）。但在心臟多普勒的超聲檢查方面研究結(jié)果顯示重度繼發(fā)甲旁亢患者和沒有合并甲旁亢的患者的左室射血分?jǐn)?shù)和左心房直徑是有顯著差異的。

有研究結(jié)果顯示尿毒癥心臟瓣膜鈣化的特點(diǎn)為：①主動脈瓣受累多于二尖瓣；②瓣環(huán)多于瓣葉；③主動脈無冠瓣環(huán)鈣化多于左和右冠瓣環(huán)鈣化；④二尖瓣后瓣環(huán)鈣化多于前瓣環(huán)鈣化 這些特點(diǎn)似乎與老年性瓣膜鈣化一致。即主動脈瓣承受較大血流壓力， 鈣鹽更易在此沉積。老年性瓣膜鈣化常常累及瓣環(huán)和二尖瓣后瓣環(huán)。有研究表明左心房壁薄是尿毒癥瓣膜鈣化所致反流最先累及的地方， 而左心室壁厚， 代償性好， 故短時間內(nèi)其結(jié)構(gòu)和射血分?jǐn)?shù)難以改變。但由于短期內(nèi)左心房可受影響， 因此不能忽視尿毒癥瓣膜鈣化對心臟的影響。但對于尿毒癥患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)造成的心血管鈣化， 心室重構(gòu)的機(jī)制尚不清楚， 仍需繼續(xù)探討。

參考文獻(xiàn)

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[4] Patel AA， Budoff MJ. Screening for heart disease： C-reactive protein versus coronary artery calcium. Expert Rev Cardiovasc Ther， 2010， 8（1）：125-131.

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[收稿日期：2015-12-03]