唐翔宇，張西峰 ，王 征，張永剛

(1解放軍第264醫(yī)院骨科，太原031000;2解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853)

退變性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliosis，DS)是人骨骼成熟以后出現(xiàn)的脊柱側(cè)彎畸形，腰段多見，少數(shù)累及胸段及胸腰段，冠狀面脊柱側(cè)凸Cobb角＞10°，并常伴椎體旋轉(zhuǎn)滑移及脊柱矢狀面失衡等。臨床以腰背疼痛無力、神經(jīng)根性下肢疼痛、間歇性跛行及脊柱進展性畸形為主。近年來，隨著我國人口老齡化的日益加劇，老年人DS發(fā)病率有明顯上升趨勢，并成為引起老年人腰腿部疼痛的重要原因之一[1]。Pritchett等[2]研究顯示，＞50歲的DS每年平均進展1°～3°，進展相關(guān)危險因素包括：側(cè)凸 Cobb角 ＞30°、椎體側(cè)方滑移≥6 mm、頂椎Nash-Moe≥Ⅲ度旋轉(zhuǎn)、L5椎體位于髂嵴連線以上。對于彎曲較大、彎曲進展速度較快、癥狀以難以忍受的腰背疼痛無力為主的患者，目前傾向于應(yīng)用脊柱矯形術(shù)進行治療。

現(xiàn)有研究認為[3，4]，退變性矢狀面力線的重建可以較好預(yù)測患者臨床癥狀的恢復(fù)程度。傳統(tǒng)理論將矯正矢狀面失平衡作為外科干預(yù)的重點。然而，老年患者多伴有其他系統(tǒng)性疾病，手術(shù)耐受力弱;同時，不少患者脊柱柔韌性差，按照傳統(tǒng)理論將腰椎矢狀面恢復(fù)至正常[骨盆入射角(pelvic incidence，PI)-9°≤術(shù)后腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)≤PI+9°]需要破壞更多的脊柱結(jié)構(gòu)[5-7]，甚至需要酌情脊柱截骨，從而會延長手術(shù)時間、增多術(shù)中出血量、增加潛在并發(fā)癥可能。對于此類患者，若不勉強去除更多脊柱結(jié)構(gòu)以重建正常生理脊柱矢狀力線，而進行有限的矢狀面矯形，可能在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時并不降低手術(shù)治療效果。

本研究通過回顧分析矢狀面有限矯形患者的術(shù)后影像學參數(shù)及臨床功能疼痛評分，并與重建至正常腰椎矢狀面的患者進行對比，證明有限矢狀面矯形(PI-18°≤術(shù)后LL＜PI-9°)治療老年DS患者的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2012年7月至2013年7月期間解放軍總醫(yī)院骨科接受脊柱手術(shù)的37例老年DS患者的臨床資料。其中男性15例，女性22例，年齡61～78歲。根據(jù)術(shù)后脊柱矢狀面LL恢復(fù)程度將患者分為兩組：矢狀面有限矯形組(PI-18°≤術(shù)后LL＜PI-9°，n=20)和對照組 (PI-9°≤ 術(shù)后LL≤PI+9°，n=17)。入選患者均完成臨床問卷評分：Oswestry功能障礙評分和日本矯形外科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)下腰痛評分。排除標準：(1)存在椎體壓縮骨折;(2)既往脊柱手術(shù)史;(3)嚴重骨質(zhì)疏松;(4)非老年退變性脊柱側(cè)彎;(5)術(shù)前、術(shù)后末次隨訪影像學資料及臨床評分記錄不全者。

1.2 方法

影像學參數(shù)測定由2名臨床經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師完成。冠狀位平衡參數(shù)：腰椎側(cè)凸Cobb角、頂椎偏移(apical vertebral translation，AVT)、冠狀面平衡(coronal balance，CB)。矢狀位平衡參數(shù)：LL、胸腰段后凸(thoracolumbar kyphosis，TLK)、矢狀面垂線偏移(sagittal vertical axis，SVA)、交界性后凸角(junctional kyphotic angle，JKA)。骨盆參數(shù)：PI、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)及骶骨傾斜角(sacral slope，SS)。AVT為頂椎中點至骶骨中線間的水平距離;CB為C7垂線至骶骨中線的水平距離;TLK為T10～L2后凸角;SVA為C7垂線至骶骨后上角的直線距離，垂線位于前方為正平衡，位于后方為負平衡;JKA為融合上端椎下終板與上端椎上位椎的上終板的夾角(圖1)。設(shè)定脊柱后凸時，角度為正值;前凸時，角度為負值。

圖1 脊柱冠狀面及矢狀面影像學測量參數(shù)Figure 1 Coronal and sagittal radiographic parameters

術(shù)后隨訪1～2.5年，平均隨訪時間為1.6年。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P＞0.05;表1)。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較及術(shù)后并發(fā)癥情況

與對照組患者相比，矢狀面有限矯形組患者的出血量減少(P=0.07)、手術(shù)時間縮短(P=0.09)，但差異尚無統(tǒng)計學意義(表2)。

矢狀面有限矯形組：切口感染2例，腦脊液漏3例，暫時性神經(jīng)根疼痛2例。對照組：壓縮骨折1例，肺部感染1例，切口感染1例，腦脊液漏2例，暫時性神經(jīng)根疼痛2例。

表1 基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups(±s)

表1 基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups(±s)

LL：lumbar lordosis;TLK：thoracolumbar kyphosis;JKA：junctional kyphotic angle;PT：pelvic tilt;SS：sacral slope;SVA：sagittal vertical axis;AVT：apical vertebral translation;CB：coronal balance;JOA：Japanese Orthopedic Association

Item Limited-correction group(n=20)Control group(n=17)Pvalue Age(years)68.7 ±6.5 69.6 ±7.4 0.7 Coronal Cobb angle 34.3 ±9.7 32.0 ±8.8 0.45(degree)LL(degree) -19.2 ±8.1 -21.0 ±10.1 0.55 TLK(degree) 18.6 ±16.0 16.1 ±13.3 0.61 JKA(degree) 2.1 ±5.6 1.0 ±4.2 0.51 PT(degree) 29.7 ±10.1 26.9 ±10.5 0.41 SS(degree) 22.8 ±8.5 24.9 ±8.3 0.45 SVA(cm) 5.2 ±3.3 4.9 ±3.0 0.78 AVT(cm) 3.4 ±1.8 2.9 ±1.9 0.42 CB(cm) 1.3 ±2.6 0.9 ±2.9 0.66 Oswestry score 57.2 ±14.4 54.2 ±15.1 0.54 JOA score 11.3 ±4.2 13.0 ±5.1 0.27

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Table 2 Comparison of blood loss and operation time between two groups(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Table 2 Comparison of blood loss and operation time between two groups(±s)

Item Limited-correction group(n=20)Control group(n=17) Pvalue Intraoperation blood 1410±320 1630±390 0.07 loss(ml)Operation time(h)4.5 ±0.6 4.9 ±0.8 0.09

2.3 兩組患者術(shù)后末次隨訪影像學參數(shù)及臨床評分比較

兩組患者術(shù)后的LL、PT和SS間存在顯著性差異(P＜0.05)，而腰椎側(cè)凸 Cobb角、Oswestry功能障礙評分及JOA下腰痛評分等指標間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05;表3)。各組中典型病例的X片如圖2和圖3所示。

3 討論

表3 兩組患者末次隨訪影像學參數(shù)及臨床評分對比Table 3 Comparison of radiographic parameters and the clinical scores at last follow-up between two groups(±s)

表3 兩組患者末次隨訪影像學參數(shù)及臨床評分對比Table 3 Comparison of radiographic parameters and the clinical scores at last follow-up between two groups(±s)

LL：lumbar lordosis;TLK：thoracolumbar kyphosis;JKA：junctional kyphotic angle;PT：pelvic tilt;SS：sacral slope;SVA：sagittal vertical axis;AVT：apical vertebral translation;CB：coronal balance;JOA：Japanese Orthopedic Association

Item Limited-correction group(n=20)Control group(n=17)Pvalue Coronal Cobb angle 10.8 ±9.2 8.1 ±6.4 0.32(degree)LL(degree) -37.5 ±4.6 -46.8 ±4.3 ＜0.01 TLK(degree) 6.7 ±6.5 9.8 ±6.2 0.15 JKA(degree) 7.9 ±4.3 9.6 ±3.2 0.19 PT(degree) 19.0 ±5.0 11.0 ±3.4 ＜0.01 SS(degree) 32.2 ±6.9 39.5 ±6.2 ＜0.01 SVA(cm) 2.6 ±3.5 1.8 ±2.3 0.43 AVT(cm) 0.9 ±0.8 0.7 ±0.6 0.40 CB(cm) 0.1 ±1.9 -0.5 ±1.2 0.27 Oswestry score 24.8 ±10.4 26.3 ±12.0 0.69 JOA score 23.4 ±4.8 22.1 ±5.6 0.45

圖2 DS患者X片(矢狀面有限矯形組，67歲)Figure 2 X-ray pictures of a patient(limited-correction group，67 years old)

老年DS的手術(shù)治療近年來逐步受到重視[8，9]，新一代椎弓根螺釘技術(shù)使高齡患者的脊柱畸形矯形成為現(xiàn)實[10]。由于老年DS的疾病特征復(fù)雜，解除臨床疼痛、改善生活質(zhì)量是手術(shù)治療的關(guān)鍵。對于脊柱彎曲疼痛，凸側(cè)疼痛通常是側(cè)凸畸形所致肌肉疲勞或痙攣引起，而凹側(cè)疼痛則與椎間盤突出或者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生相關(guān)。在Lenke-Silva治療分級系統(tǒng)中，Ⅲ級DS需要后路減壓+長節(jié)段融合固定[11]。而國內(nèi)學者曾巖將DS患者簡化為兩類[12]：(1)臨床癥狀主要源于神經(jīng)壓迫的患者，行責任節(jié)段減壓伴或不伴有局部脊柱融合術(shù);(2)臨床癥狀主要源于脊柱畸形的患者，需行彎曲固定融合伴或不伴有神經(jīng)減壓。

圖3 DS患者X片(對照組，69歲)Figure 3 X-ray pictures of a patient(control group，69 years old)

研究顯示，DS患者81%伴有腰前凸丟失，且相對于脊柱冠狀面彎曲，矢狀面失平衡與臨床癥狀有更大的聯(lián)系，腰椎前凸減少或后凸、骨盆矢狀面傾斜等是疼痛產(chǎn)生的重要原因[13-16]。因而，對于存在嚴重腰背痛的患者，矢狀面力線的重建是外科手術(shù)干預(yù)的重點。傳統(tǒng)認為，應(yīng)將脊柱矢狀面矯正至正常范圍，以更好解決患者臨床癥狀及術(shù)后功能評分，即應(yīng)用PI來評估最佳腰椎生理前凸角度(LL=PI±9°)[5-7]。然而，DS矯形手術(shù)，通常伴有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，平均年齡63歲的患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為39%，并隨著年齡的增加，患者并發(fā)癥的發(fā)生率也會有所增加，其中危險因素包括手術(shù)時間和為恢復(fù)脊柱正常曲度而進行更多的破壞脊柱結(jié)構(gòu)操作(如截骨技術(shù))等[17-19]。

本研究中，接受脊柱矢狀面有限矯形術(shù)的老年患者術(shù)后 LL 由 -19.2°±8.1°恢復(fù)至 -37.5°±4.6°，相對于對照組由 -21.0°±10.1°恢復(fù)至 -46.8°±4.3°，矢狀面的矯形量相對小，意味對后方組織的破壞更少，從而可更少地使用脊柱截骨術(shù)、縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血。同時，脊柱矢狀面有限矯形術(shù)患者在術(shù)后末次隨訪冠狀面參數(shù)腰椎側(cè)凸Cobb角、AVT、CB等上與對照組并無明顯差異。盡管術(shù)后末次隨訪脊柱矢狀面有限矯形術(shù)患者PT和SS與對照組間差別具有統(tǒng)計學意義，然而重要的是術(shù)后兩組患者的主觀評分(Oswestry功能障礙評分和JOA下腰痛評分)無統(tǒng)計學差異，說明脊柱矢狀面有限矯形策略治療老年DS患者與傳統(tǒng)策略具有相同的臨床主觀感受。

理論上矢狀面有限矯形組在平均術(shù)中出血及手術(shù)時間方面較對照組存在優(yōu)勢，本研究結(jié)果也顯示，與對照組患者相比，矢狀面有限矯形組患者的出血量減少、手術(shù)時間縮短，但差異尚無統(tǒng)計學意義。本研究是小樣本病例臨床研究，尚需大樣本前瞻性研究來進一步證實。

Yagi等[20]認為，交界性后凸角的發(fā)生可能與術(shù)后脊柱自行維持整體矢狀面平衡有關(guān)，而若過度矯正腰椎前凸可造成漸進性胸椎后凸加重，因而恰當?shù)氖笭蠲娉C形對減少交界性后凸發(fā)生有重要作用。與以往學者提倡的積極恢復(fù)正常腰椎生理前凸不同，他們認為老年患者普遍存在正性矢狀面傾斜，恢復(fù)正常腰椎生理前凸可能導(dǎo)致術(shù)后漸進性胸椎后凸加重。由此可見，適度控制矢狀面矯正程度，也是防止老年DS術(shù)后近端交界性后凸發(fā)生的重要措施。

由于相關(guān)研究國內(nèi)外并未見報道，而更多報道的是矢狀面的恢復(fù)程度與患者主觀感受及功能的恢復(fù)有明顯相關(guān)性[13-16]。因而，本研究矢狀面有限矯形的取值范圍較小(PI-18°≤術(shù)后LL＜PI-9°)，至于術(shù)后LL＜PI-18°的部分患者是否在一定條件下也具有同樣的臨床效果尚未進行研究。另外，該研究是基于回顧臨床病例及后續(xù)隨訪情況而進行的總結(jié)分析，即先發(fā)現(xiàn)部分患者矢狀面矯正不夠但效果尚滿意，然后進行該臨床研究，并稱該部分患者進行了“有限矢狀面矯形”?？梢酝茰y的是，相對傳統(tǒng)策略，該策略進行了較少的脊柱截骨術(shù)(尤其是SP截骨)，并更少地切除了脊柱附著的軟組織，但由于在回顧性研究中未能足夠準確詳細地收集術(shù)中相關(guān)操作信息，在研究方法部分未能描述兩組患者術(shù)中操作的差異，這也是下一步研究需要完善的重要內(nèi)容。

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