張子揚(yáng) 孟婉婷 劉瑞娟 包偉東 李院魏 吳超 婁玉鈐

【摘 要】 婁多峰教授從事風(fēng)濕病研究70載，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難風(fēng)濕病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，在長期的臨床實(shí)踐中提出治療痹病的“虛邪瘀”理論指導(dǎo)臨床治療，并總結(jié)大量的藥物配伍應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。著重介紹婁多峰教授運(yùn)用對藥、角藥治療風(fēng)濕病的部分心得體會，以啟迪后學(xué)，使這些寶貴經(jīng)驗(yàn)得到繼承。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕?。粚λ?；角藥；經(jīng)驗(yàn)；婁多峰

婁多峰教授，主任中醫(yī)師，國家首批名老中醫(yī)藥專家之一，從事風(fēng)濕病醫(yī)療、教學(xué)、科研70載，博采眾家之長，創(chuàng)立了痹證“虛邪瘀”理論，用于指導(dǎo)風(fēng)濕病的臨床治療，效果突出[1]。婁多峰教授處方選藥時特別強(qiáng)調(diào)“扶正勿礙祛邪，祛邪勿傷正氣”[2]，在長期對痹病的治療和研究中，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，將相關(guān)藥物進(jìn)行組合，形成了獨(dú)特的藥物配伍風(fēng)格，尤其是在兩味藥組成的對藥和三味藥組成的角藥運(yùn)用方面，獨(dú)具匠心，風(fēng)格獨(dú)特。婁多峰教授常叮囑后輩：“學(xué)古方貴在效其法。不明方意，死記方藥，收獲必微?！睂λ?、角藥在痹病臨床治療上的配伍應(yīng)用，不僅可以增效減毒，擴(kuò)大藥物的臨床使用范圍，而且可以執(zhí)簡馭繁，方便辨證選藥，使臨床治療有的放矢[3]。本文通過對婁多峰教授運(yùn)用對藥、角藥部分經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，以探索風(fēng)濕病的用藥規(guī)律，從而擴(kuò)展痹病的治療思路，提高臨床效果。

1 正氣虧虛，扶正祛邪

對于痹病的治療，目前仍有醫(yī)者不加辨證，不分虛實(shí)，一味用蠲邪止痛藥，如對證尚可，若不對證，則虛者往往疼痛難止，正氣更傷。婁多峰教授認(rèn)為，痹病因虛致痛，氣血不榮，臟腑虧虛，擇其要者而補(bǔ)之，不止痛而痛自平，道理就在于以辨證施藥取效。

1.1 黃芪30～120 g，桂枝6～15 g，白芍30～60 g 黃芪甘溫，擅補(bǔ)氣，氣旺則血行，痹證因氣虛血滯、筋脈失養(yǎng)者用之佳。桂枝辛甘溫屬陽，善通陽氣，能升能散，有溫通經(jīng)脈、通陽化氣之功。芍藥酸苦寒屬陰，能和營益血而治血痹，為緩解攣急疼痛之上品。三藥來源于《金匱要略》之黃芪桂枝五物湯，原方主治“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”。古人認(rèn)為：“麻屬氣虛，木屬血虧，土強(qiáng)則能勝濕，氣旺自無頑麻?！眾涠喾褰淌诔８鶕?jù)患者臨床癥狀，在本方的基礎(chǔ)上加用活血止痛、祛風(fēng)通絡(luò)藥物，其經(jīng)驗(yàn)方黃芪桂枝青藤湯治療風(fēng)濕病屬氣血虧虛者，效果明顯，廣為沿用。婁多峰教授認(rèn)為，黃芪用30 g左右，療效多不明顯，用至90～120 g效果顯著，以往研究亦報道，大劑量黃芪在改善血液流變學(xué)和抑制血小板聚集效果方面，明顯強(qiáng)于其他小劑量對照組。對長期不愈的風(fēng)濕病患者往往需要長期堅持服用[4]，方能奏效。

1.2 黃芪30～120 g，當(dāng)歸6～30 g，丹參15～30 g 《本草疏證》云：“黃芪一源三岐，浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通……?！眾涠喾褰淌谡J(rèn)為，黃芪益氣，補(bǔ)而不守，擅扶正祛邪，將其視為治療氣虛痹病首選藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證明，黃芪能使全身末稍血管擴(kuò)張，皮膚血液循環(huán)暢盛，對細(xì)胞缺血、缺氧等損傷具有保護(hù)作用[5]。當(dāng)歸辛散通行，為養(yǎng)血活血之佳品，血旺則筋骨得以濡養(yǎng)，痹痛自止。黃芪、當(dāng)歸相須為用，補(bǔ)血活血效著，有陽生陰長，氣旺則血生之意。兩者合用并配伍丹參等活血通絡(luò)藥物，以收祛瘀生新、行而不破之功，廣泛用于治療氣血虧虛夾有瘀滯的肢體痹痛。

1.3 黃芪30～120 g，白術(shù)9～30 g，防風(fēng)9～15 g白術(shù)甘苦微溫，能健脾補(bǔ)氣，滲濕通絡(luò)，扶正除痹?！侗静輩R言》載：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也?！狈里L(fēng)辛甘微溫，解表祛風(fēng)，勝濕止痛，主諸風(fēng)周身不遂，骨節(jié)酸痛，四肢攣急，臨床走竄疼痛必用，為治風(fēng)之要藥。痹病患者脾虛氣弱，體倦乏力，痹痛久久不愈，時常有易感外邪，畏風(fēng)怕冷癥狀，婁多峰教授在臨床上喜用玉屏風(fēng)散加減治療，認(rèn)為痹證久治不愈，往往證見虛實(shí)夾雜，黃芪益氣固表，白術(shù)健脾運(yùn)濕，防風(fēng)祛風(fēng)散邪，三者合用，攻補(bǔ)兼施，能夠明顯改善患者體質(zhì)，使病情趨于穩(wěn)定，痛苦得到緩解。

1.4 熟地黃30～60 g，首烏20～30 g 熟地黃性情和緩，守而不走，能補(bǔ)血滋腎填精。首烏溫而不燥，為補(bǔ)血益精、健筋骨之良藥。對其兩者，馮兆張氏辨論甚晰，言：“首烏苦澀微溫，陰不甚滯，陽不甚燥，得天地中和之氣。熟地黃、首烏雖俱補(bǔ)陰，然地黃雖蒸至黑，則專入腎而滋天之一真水矣，其兼補(bǔ)肝腎者，因滋肝而旁及也。首烏入通于肝，為陰中之陽藥，故專入肝經(jīng)以為益血祛風(fēng)之用，其兼補(bǔ)腎者，亦因補(bǔ)肝而兼及也?！倍幒嫌脤τ诟文I虧虛引起的腰脊強(qiáng)痛[6]，如強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等具有明顯的滋補(bǔ)作用；但對腹脹、便溏、水腫患者應(yīng)慎用，以避免滯礙脾胃，不利于病情恢復(fù)。長期服用需配伍陳皮、砂仁等行氣化濕之品，有利于補(bǔ)肝腎藥物的吸收，增強(qiáng)療效。

1.5 生地黃15～30 g，石斛15～20 g 生地黃可滋陰清熱，涼血止血，填骨髓，生肌肉，《本草綱目》言：“用生地黃治老人風(fēng)濕久痹，筋攣骨痛?！笔莛B(yǎng)陰生津，清肺滋腎，益精氣，退虛熱。《本經(jīng)》稱之：“主傷中，除痹下氣，補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，強(qiáng)陰，久服厚腸胃?！眱烧吆嫌茫R床常用于熱攣陰傷，筋脈拘急；或久服伐胃止痛藥物，脾胃受損的痹病患者，可清熱養(yǎng)陰生津，有利于病情恢復(fù)。

1.6 桑寄生10～60 g，狗脊6～30 g 狗脊味甘性溫，可補(bǔ)肝腎、除風(fēng)濕、健腰腳、利關(guān)節(jié)，善治腰背酸痛，膝痛腳弱，寒濕周痹。臨床對年邁患者腰脊痛及強(qiáng)直性脊柱炎常用?！侗静萁?jīng)疏》曰：“狗脊，苦能燥濕，甘能益血，溫能養(yǎng)氣，是補(bǔ)而能走之藥也?！鄙＜纳喔势胶停莒铒L(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎、壯筋骨、利關(guān)節(jié)、益督脈，臨床用于腎氣虛弱，臥冷濕地所致腰膝酸軟，腰背疼痛者。《本經(jīng)》謂：“主腰痛，小兒背強(qiáng)，癰腫，安胎，充肌膚，堅發(fā)齒，長須眉?！眾涠喾褰淌诔⒍幾鳛槿攵矫}，治腰脊僵痛的引經(jīng)藥，可治療強(qiáng)直性脊柱炎，能達(dá)到補(bǔ)肝腎，舒督脈，壯筋骨的作用。

2 邪氣侵襲，審癥求因

《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！鼻О倌陙?，這已成為痹病病因的定論，多認(rèn)為外感風(fēng)寒濕邪是引起痹病的主要原因。婁多峰教授認(rèn)為，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們認(rèn)識的不斷深化，對痹病外因的認(rèn)識已不再局限于風(fēng)寒濕三氣，凡外感六淫皆可致痹，且具有相互復(fù)合侵襲的特點(diǎn)。治療亦有側(cè)重，當(dāng)視其輕重，合理運(yùn)用藥物。

2.1 風(fēng)邪為盛

2.1.1 透骨草12～60 g，伸筋草9～60 g 伸筋草、透骨草藥性味偏溫，均有祛風(fēng)散寒，消腫止痛之功，凡筋脈拘急，關(guān)節(jié)腫痛，僵硬不舒，屈伸不利之筋痹、骨痹，湯劑內(nèi)服或外用熏洗均可，婁多峰教授自擬“二草二皮湯”即以此為主藥，配伍海桐皮、五加皮，四藥各60 g，水煎熏洗患部，主治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期關(guān)節(jié)腫脹疼痛及晚期關(guān)節(jié)功能障礙者[7]。臨床運(yùn)用數(shù)十年，對于痹證患者四肢腫痛有較好的效果。

2.1.2 羌活9～30 g，獨(dú)活9～30 g 二藥均能祛風(fēng)除濕，散寒止痛。羌活長于散風(fēng)寒，能上巔頂，走肢臂，治風(fēng)濕骨節(jié)疼痛諸癥，為手足太陽本經(jīng)風(fēng)藥；獨(dú)活長于祛風(fēng)濕，能溫腰膝，行腿足，治腰腿膝足等下肢濕痹等。古人云：“羌活善治項強(qiáng)筋急，獨(dú)活治百節(jié)風(fēng)痛、酸痛、不仁尤效?！倍幒嫌茫瑢τ陲L(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)肢節(jié)者，非此等氣味熊烈之藥不能除；風(fēng)痹痿軟諸證者據(jù)其虛實(shí)適當(dāng)選用，事半功倍，自古以來即是治療行痹的經(jīng)典藥對。

2.1.3 千年健15～30 g，鉆地風(fēng)15～30 g 千年健味辛性溫，可祛風(fēng)濕，壯筋骨，止痛，消腫。善治風(fēng)濕痹痛、筋骨痿軟。鉆地風(fēng)味淡性涼，善祛風(fēng)除濕，活血止痛，治風(fēng)濕腳氣，四肢酸痛。婁多峰教授常將二藥并用，以宣通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)逐痹，可用于四肢關(guān)節(jié)疼痛屬風(fēng)氣盛者，有較好的止痛效果。但對陰虛內(nèi)熱者，慎用。

2.2 寒邪為盛 川烏3～30 g，草烏3～30 g。川烏、草烏性溫?zé)?，有大毒，有搜風(fēng)除濕，散寒止痛之功，臨床上兩者常相互為用，治療寒邪偏盛，冷痛較劇的頑痹。《長沙藥解》載：“烏頭溫燥下行，其性疏利迅速，開通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷，凡歷節(jié)、腳氣、寒疝、冷積、心腹疼痛之類并有良功?！币蚱涠拘暂^烈，應(yīng)使用制品，配伍甘草或蜂蜜，既可解烏頭之毒，又可緩解疼痛，收效甚速?，F(xiàn)代藥理研究表明，草烏、川烏具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和抗炎作用[8]。

2.3 濕邪為盛

2.3.1 菝葜15～60 g，土茯苓20～60 g 菝葜味甘性溫，擅祛風(fēng)濕，利小便，消腫毒，可治療痹病關(guān)節(jié)腫痛麻木，大量運(yùn)用對強(qiáng)直性脊柱炎患者有較好的治療作用；土茯苓味甘淡性平，善清熱毒，除濕邪，利關(guān)節(jié)，可滲瀉濕熱毒邪，治風(fēng)濕熱痹疼痛。兩者配伍，對于濕邪較盛，流注關(guān)節(jié)，膠著難愈的痹證患者，可起到明顯的消腫止痛作用，臨床可配伍運(yùn)化脾胃藥物，起到標(biāo)本兼治的治療效果。

2.3.2 木瓜10～20 g，川牛膝9～30 g，香附12～30 g 木瓜味甘性溫，能祛風(fēng)化濕，通絡(luò)止痛，善走下肢，為下肢風(fēng)濕痹痛所常用。牛膝甘酸微苦，性善下行，可入肝腎，行血脈，消瘀血，壯筋骨，強(qiáng)腰膝，為治療腰及下肢痹病的首選引經(jīng)藥。香附辛散通行，能行肝氣，解肝郁，為“氣病之總司”，對氣滯肢節(jié)，局部脹痛者效佳。三藥通達(dá)下焦，行氣利濕止痛，婁多峰教授常將其配伍運(yùn)用于其他方藥中治療腰膝、足踝關(guān)節(jié)疼痛，效果較好。

2.3.3 萆薢15～30 g，白術(shù)9～30 g，薏苡仁30～60 g 白術(shù)甘緩苦燥，氣香芳烈，能健脾胃、運(yùn)精微、升清陽、補(bǔ)氣血、長肌肉，既除濕健脾，又能消腰膝間瘀血。薏苡仁甘淡性涼，善健脾利濕，清熱消腫，藥食兩用，長期服之對頑痹肢節(jié)腫脹者尤佳。萆薢氣薄味苦，善走氣分，能祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，補(bǔ)腎強(qiáng)筋。三藥并用，脾胃得健，濕邪得除，標(biāo)本兼治，應(yīng)用廣泛。若濕邪過盛，可將白術(shù)更換為蒼術(shù)或兩者并用，能起到明顯的燥濕除痹作用，可治療各類濕邪為患的風(fēng)濕痹證。

2.4 熱邪為盛

2.4.1 桑枝15～60 g，忍冬藤30～120 g 忍冬藤甘寒，清熱解毒，舒通經(jīng)絡(luò)，婁多峰教授視其為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、舌紅脈數(shù)者必用之品，善清絡(luò)中之熱，通絡(luò)中之滯；桑枝味苦性平，祛風(fēng)濕，行水氣，通達(dá)四肢，可代替桂枝治療肩臂疼痛屬熱者。兩者配伍，可清熱解毒，利濕通絡(luò)，為治療濕熱或熱毒痹病，病在四肢經(jīng)絡(luò)的必備良藥。桑枝藥性平和，少量乏效，臨證用量要大，一般在30～60 g，甚則用至90 g才能收到佳效，較少有副作用，適合長期服用。

2.4.2 敗醬草15～60 g，白花蛇舌草15～30 g，忍冬藤30～120 g 忍冬藤清熱解毒通絡(luò)，善療熱痹；敗醬草清熱解毒，《藥性論》云：“治毒風(fēng)頑痹……。”白花蛇舌草清熱解毒，活血利濕。三味重用，效大力專，有清熱解毒、化瘀除痹之功。用以治療熱毒郁結(jié)、痹阻關(guān)節(jié)諸癥?？墒苟緹狃鲂暗媒?，濕熱得除。三藥不甚寒涼，祛邪不傷正，緩緩調(diào)之，諸癥自愈。

3 痰瘀痹阻，祛邪通絡(luò)

婁多峰教授認(rèn)為，凡風(fēng)濕病日久不愈，用常法止痛效果不明顯者，都應(yīng)考慮內(nèi)有痰瘀膠著。其中關(guān)節(jié)腫痛多為瘀痰交阻，關(guān)節(jié)腫大多為有形之痰滯留其間。濕未成痰者多漫腫，接之柔軟，疼痛不劇烈；痰瘀互結(jié)則按之稍硬，肢體麻木或痛劇。對于此類患者，非活血行氣、化痰除濕不足以治其痹。

3.1 當(dāng)歸6～30 g，丹參15～30 g，雞血藤9～60 g 當(dāng)歸氣輕味濃，能走能守，辛散通行，功擅散瘀調(diào)經(jīng)止痛。丹參降而行血，善入血分，能通血脈、化瘀滯、生新血，為調(diào)經(jīng)治痹之要藥，《別錄》言其：“養(yǎng)血去心腹疴疾結(jié)氣、腰背痛、腳痹，除風(fēng)邪留熱，久服利人。”雞血藤氣味平和，守走兼?zhèn)?，能化陰生血，溫?jīng)通脈，活血化瘀，推陳出新，有潤而不燥，補(bǔ)而不滯，行而不破之功。為補(bǔ)肝血，通經(jīng)絡(luò)，治療痹病良品，《飲片新參》有“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈，治風(fēng)血痹癥”的記載。婁多峰教授將此三藥合用，言其為“補(bǔ)血活血療痹三姐妹”，為痹證屬血瘀阻絡(luò)必用之品[9]，并在臨床治療中廣泛運(yùn)用；但對陰虛火旺、脾虛便溏者，當(dāng)慎用或配伍它藥運(yùn)用，以防過用傷正。

3.2 制乳香6～10 g，制沒藥6～10 g 乳香辛苦而溫，香烈走竄，能消瘀血、透心竅、通經(jīng)絡(luò)、舒筋骨、療傷損、止疼痛。沒藥苦辛性平，可通可散，能散瘀血、除宿血、通經(jīng)絡(luò)、生肌肉、消腫痛。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱：“乳香、沒藥，二藥并用，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸疼皆能治之。”二藥為姐妹藥，雖為開通之品，然不甚耗傷氣血，為活血止痛之良藥，臨床需制用，治療痹病有較快的消腫止痛作用。瘀血痛甚者，每用奏效，但其惡味濃烈，量重易傷胃引起嘔吐，每使患者厭藥而不受用。胃虛者不可久服。

3.3 青皮9～15 g，陳皮9～15 g，香附9～30 g香附辛散苦降，芳香性平，能疏肝氣、解郁結(jié)、寬胸膈、調(diào)脾胃、除痞脹，可上行胸膈、下走肝腎、散一切氣、解一切郁。青皮、陳皮同出一物，陳皮溫而不峻，行氣力稍緩，能燥濕化痰。青皮辛散通行，行氣力勝，能消積化滯。三藥來源廣泛，價廉效確。若患者肝氣郁結(jié)，肢體痹痛，每因情志不遂出現(xiàn)肌肉脹痛者，三藥合用可疏肝解郁，行氣止痛；前人認(rèn)為，青皮、陳皮、香附理肝氣而治脅肋疼痛；臨床證明，用于氣阻痹痛者效果亦佳，此功用不可忽視。

4 結(jié) 語

對藥和角藥是古今用藥中相對固定的兩味和三味藥物的配伍方式，多種藥物配合使用不僅能增強(qiáng)藥物的治療作用，又能制約藥物的偏性，各取所長，起到相輔相成、互制約束的作用，是中藥配伍中的重要組成部分。痹證是臨床中的常見病和多發(fā)病，其病情復(fù)雜，纏綿難愈，數(shù)千年來中醫(yī)藥在痹證治療方面積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)。婁多峰教授治療痹病變通應(yīng)用而不泥古，創(chuàng)用新法而遵經(jīng)旨，選方用藥靈活，運(yùn)用對藥、角藥治療痹證獨(dú)具特色，值得不斷總結(jié)和推廣[10]。這些寶貴的用藥經(jīng)驗(yàn)，為治療疑難風(fēng)濕類疾病提供了新的思路和方法，應(yīng)當(dāng)深入發(fā)掘?qū)λ帯⒔撬幍呐湮閼?yīng)用知識，將其運(yùn)用到疑難風(fēng)濕類疾病的治療之中，提高風(fēng)濕病的臨床療效[11]。

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