丁鍔教授論治痹病的學(xué)術(shù)特色

諶曦 唐昆 周正新 黃傳兵 劉健

【摘 要】 丁鍔教授認(rèn)為痹病病因?yàn)檎龤馓澨摚c六淫、外傷等感邪有關(guān)，病機(jī)多為瘀濁、痰濕痹阻所致。采用靈活辨證，因證制宜，隨證用藥，進(jìn)行辨證、辨期、辨病論治。他擅長攻邪祛實(shí)、活血破瘀、益氣化痰、養(yǎng)血榮筋、健脾益腎、扶正祛邪等治療。他認(rèn)為頑痹痰瘀，以通為用；遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，提出“攻補(bǔ)兼施，攻邪為先”治療思想，倡用“祛瘀生新、通絡(luò)止痛，通因通用”方法，倡導(dǎo)“養(yǎng)血榮筋、固本益氣、以補(bǔ)為通、扶正祛邪”等治痹思想，重視先后天脾腎的調(diào)養(yǎng)。

【關(guān)鍵詞】 痹病； 學(xué)術(shù)特色；治療經(jīng)驗(yàn)；丁鍔

丁鍔教授是全國名老中醫(yī)，國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。他從醫(yī)60余載，博覽經(jīng)典，博采眾長，中西合璧，臨證思辨，并不斷潛心探索，對中醫(yī)痹病等疑難疾病病因病機(jī)、治則方藥，提出了獨(dú)特的見解，逐步形成了具有獨(dú)特內(nèi)涵的學(xué)術(shù)思想，積累了豐富的辨證論治、診療經(jīng)驗(yàn)，形成了其獨(dú)有的學(xué)術(shù)特色，臨床上運(yùn)用，每每收效。1 虛邪痰瘀——不通則痛，不榮則痛

《素問·痹論》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！彼巍?yán)用和《濟(jì)生方》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而痹也?！北宰C發(fā)作與氣候環(huán)境關(guān)系密切，天氣寒冷或突變，居處潮濕，六氣太過或不及，致痹證誘發(fā)或加重。風(fēng)、寒、濕、熱邪是痹病的外因，內(nèi)因與飲食不節(jié)、起居不慎、勞作太過及素體正虛等相關(guān)。丁鍔教授強(qiáng)調(diào)，正氣虧虛是主要內(nèi)因，內(nèi)因是決定發(fā)病與否的關(guān)鍵因素，體質(zhì)陰陽偏盛影響痹病證候特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，外因通過內(nèi)因起作用，內(nèi)外因相互作用，致痹病的發(fā)生、發(fā)展。

正虛衛(wèi)外不固，外邪內(nèi)侵，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈阻滯而發(fā)痹證。風(fēng)為百病之長，風(fēng)為陽邪，開發(fā)腠理；寒邪乘虛入侵，寒性凝滯、收引；濕邪黏著、膠固之性，壅塞經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，不通則痛；或久居濕熱之地，外感風(fēng)濕熱邪；或素體陽盛，喜食辛辣肥甘，內(nèi)有蘊(yùn)熱；或風(fēng)寒濕邪郁久化熱，侵襲肌體，痹阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血阻滯不通，關(guān)節(jié)疼痛。

日久，氣滯津聚成痰，血凝而成瘀血，寒凝津?yàn)樘?，濕停聚為痰，熱煉津?yàn)樘?，形成瘀血、痰濁。濕性纏綿，故反復(fù)難愈、復(fù)雜多變，怪病多責(zé)之于痰，頑疾必痰和瘀。痰濁與瘀血是內(nèi)生之邪，是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血、痰濁痹及絡(luò)脈，氣機(jī)受阻，絡(luò)脈不暢而致痹病。朱丹溪認(rèn)為，痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病，提示痰瘀互為因果，相兼致病。痰濁為有形之邪，停滯在臟腑經(jīng)絡(luò)組織中，阻滯氣血運(yùn)而生瘀；瘀血停留在臟腑經(jīng)絡(luò)之中，影響津液之輸布、排泄而生痰濁。由痰致瘀，由瘀致痰，痰濁積滯，阻遏脈絡(luò)，血液運(yùn)行不暢，形成瘀血，痰瘀交阻。

痹證發(fā)病時(shí)即正氣虧虛，后期又耗氣傷血，氣虛血行無力，水濕不運(yùn)，加重痰濁、水濕與瘀血互結(jié)，膠結(jié)難解，致絡(luò)脈不通，不通則痛。內(nèi)外合因，正虛無力抗邪，受邪較深；或?qū)⑾⑹б?，則風(fēng)寒濕邪與正氣搏結(jié)不解，痰瘀痹阻，病邪深入絡(luò)脈經(jīng)髓、筋隙骨骱，阻塞絡(luò)道，痹證反復(fù)發(fā)作，迭治不瘥。痹證因虛而致，久必致虛，呈慢性、進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作，纏綿日久耗氣傷血，損傷肝脾腎等，終虛、邪、痰、瘀雜至，“不通則痛”“不榮則痛”。瘀血不去，新血不生，氣血衰少，正虛加重，正虛邪戀，正虛痰瘀，互為因果，如誤治失治，諸癥增劇，甚則畸形、殘疾，或痹及臟腑，形成臟腑痹。

痹證屬本虛標(biāo)實(shí)證，以氣血臟腑虧虛為本，風(fēng)寒濕熱邪氣、瘀血、痰濁痹阻為標(biāo)。先天稟賦不足、氣血、營衛(wèi)、臟腑虧虛是發(fā)病的先決因素，經(jīng)絡(luò)筋脈關(guān)節(jié)氣血閉阻，失于濡養(yǎng)是痹證的病機(jī)關(guān)鍵，“不通則痛”與虛則“不榮則痛”互見，后期虛、邪、痰、瘀錯(cuò)雜。

2 辨期、辨證、辨病論治——西學(xué)中用

丁鍔教授根據(jù)痹證的病程長短、邪氣的偏盛、體質(zhì)差異等，靈活辨證、辨期、辨病論治，遵循理法方藥一致原則。

丁鍔教授認(rèn)為，新病以邪實(shí)為主，久病以正虛為主，辨感邪偏盛、痰瘀主次，立法有側(cè)重。在痹證早、中期，辨證為行痹、痛痹、著痹、熱痹，初起邪實(shí)而正未大虛，病情淺，正確及時(shí)早期的辨證是關(guān)鍵，注意證候錯(cuò)綜復(fù)雜，風(fēng)寒濕熱難截然分開、兼而有之，明察邪之偏勝，治有主次，發(fā)作期主祛邪；后期多痰瘀互結(jié)，及氣血、臟腑虧虛，治宜調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)養(yǎng)氣血、調(diào)補(bǔ)臟腑、活血化痰等扶正祛邪。如日久失治誤治，正虛邪戀，纏綿反復(fù)，痹及臟腑，治療棘手，預(yù)后差。

《素問·痹證》曰：“風(fēng)氣勝者為行痹?！北憩F(xiàn)肢體酸痛而游走無定處，風(fēng)邪善行而數(shù)變?！夺t(yī)宗必讀》曰：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！敝我遂铒L(fēng)通絡(luò)、散寒除濕，大抵參以補(bǔ)血之劑，血燥生風(fēng)，養(yǎng)血而風(fēng)自除，防風(fēng)藥燥傷津液。如邪在衛(wèi)表，可微微似欲出汗，表濕隨衛(wèi)氣運(yùn)行而化為微汗可解。處方：防風(fēng)湯加減，藥用防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、桂枝、制附片、白術(shù)、防己、淫羊藿、當(dāng)歸、赤芍、丹參、甘草、天麻、全蝎、蜈蚣。

《素問·痹證》曰：“寒氣勝者為痛痹?！币灾w關(guān)節(jié)疼痛劇烈為突出表現(xiàn)，寒邪陰凝，易阻滯氣血，寒邪侵經(jīng)絡(luò)而使氣血閉阻，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。痛處不紅不熱，有冷感，遇寒加劇，痛處固定，舌苔薄白或白膩，脈沉弦或弦緊。治宜痹除散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，佐溫腎壯陽，參補(bǔ)火，所謂熱則流通，寒則凝寒，痛則不通，通則不痛。藥用附片、淫羊藿、桂枝、姜黃、細(xì)辛、白術(shù)、肉桂、補(bǔ)骨脂、羌活、獨(dú)活、威靈仙、甘草。

《素問·痹證》曰：“濕氣勝者為著痹?！币婈P(guān)節(jié)、筋骨、肌肉重著疼痛，纏綿，頑麻不仁，浮腫，或局部腫脹，舌苔白或白厚而膩，脈滑濡、沉遲。濕性黏膩，病程纏綿，治以祛濕，輔祛風(fēng)、散寒，參以補(bǔ)脾，蓋土旺能勝濕，氣足無頑麻?？晌⑽⑺朴龊?，濕邪化為微汗而解。藥用茯苓、薏苡仁、漢防己、白術(shù)、蒼術(shù)、黃芪、獨(dú)活、羌活、桂枝、制附片、當(dāng)歸、甘草。

《素問·痹論》曰：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！睙岜韵禑岫玖髯㈥P(guān)節(jié)；或內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪日久化熱，與熱相搏而致。表現(xiàn)為紅腫熱痛，手不可近，甚則劇痛，痛處喜涼，口干心煩，發(fā)熱，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。治宜清熱祛邪、宣痹止痛。藥用桑枝、忍冬藤、秦艽、羌活、獨(dú)活、黃柏、虎杖、地龍、牡丹皮、木瓜、防己、甘草。丁鍔教授指出，部分風(fēng)濕病發(fā)病急進(jìn)，迅速進(jìn)展，或侵蝕骨質(zhì)較快，或內(nèi)傳臟腑，熱象明顯，病勢急，病情重，病情頑固，易復(fù)發(fā)，為熱毒內(nèi)生、痹阻致痹，屬熱毒痹證，治療棘手，治宜清熱解毒、化瘀通絡(luò)，攻邪為主，可用白虎桂枝湯加減，甚可通腑瀉熱等。

瘀血作為病理產(chǎn)物痹阻絡(luò)脈，不通則痛，纏綿不愈，久痛入絡(luò)，久痛多瘀，見關(guān)節(jié)腫脹畸形，痛如針刺，痛有定處，舌質(zhì)紫黯或見瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)澀。治宜理氣活血、化瘀通絡(luò)，藥用桃仁、紅花、丹參、川芎等，甚至蜈蚣、土鱉蟲、炮穿山甲等以搜風(fēng)剔絡(luò)、攻逐破瘀，是“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的二層含義所在。

痰濕流注筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，阻滯氣機(jī)血行，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、畸形，肢體麻木、重著，皮下結(jié)節(jié)，納呆，舌質(zhì)胖，苔膩，脈滑等。痰濁是痹證纏綿、反復(fù)難愈的重要因素，致病情頑固，病邪深伏，病變廣泛，表現(xiàn)復(fù)雜，丁鍔教授稱“頑痹”，多用僵蠶、天麻、制天南星等治療風(fēng)痰、老痰、頑痰要藥以滌痰燥濕、祛風(fēng)解痙、散結(jié)消腫、散寒疏風(fēng)、通經(jīng)行絡(luò)。脾虛證者，加白術(shù)、生曬參、薏苡仁、茯苓皮等益氣健脾化濕。

丁鍔教授重視辨病論治，如痛風(fēng)急性期，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，證屬濕熱痹阻，治宜清熱除濕通絡(luò)，常用四妙散加減，加萆薢、山慈菇、土茯苓等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，此類藥可降低血尿酸指標(biāo)，似西藥秋水仙堿作用，無惡心、腹瀉等副作用。痛風(fēng)慢性期，反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石沉積，關(guān)節(jié)僵硬畸形屬痰瘀痹阻證，治宜活血化痰通絡(luò)，佐蟲類藥搜邪通絡(luò)、祛痰散結(jié)，常用金毛狗脊、鹿角霜治療強(qiáng)直性脊柱炎以補(bǔ)腎強(qiáng)脊。

丁鍔教授針對痹證“不通則痛”“不榮則痛”，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念，創(chuàng)新性地提出中醫(yī)的對癥處理，如滑膜炎充血、滲出、水腫、增生、增厚致關(guān)節(jié)積液、血管翳的形成，致軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形，皮下結(jié)節(jié)，漿膜腔積液等，即“痰瘀痹阻”，采用活血、通絡(luò)、化痰之品對癥治療，重者加乳香、沒藥，甚至加穿山甲、全蝎、蜈蚣等；關(guān)節(jié)、肢體腫脹的病因是“痰、濕、瘀”互結(jié)，用大劑量茯苓皮、澤蘭、大腹皮、防己、薏苡仁等，重者痰瘀交阻，加用膽南星、三棱、莪術(shù)等；麻木、攣急與肝和濕邪有關(guān)，肝主筋，筋脈賴肝之陰血濡養(yǎng)，加白芍、伸筋草、僵蠶等祛濕養(yǎng)血柔筋；晨僵與微循環(huán)障礙、水液潴留有關(guān)，多用活血利水之品，如牛膝、澤蘭等。

丁鍔教授堅(jiān)持“中西結(jié)合，西學(xué)中用，取長補(bǔ)短”的理念，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，發(fā)揚(yáng)和發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀檢查，作為中醫(yī)宏觀辨證的有益補(bǔ)充，明確疾病中西醫(yī)診斷，以中醫(yī)的臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理變化為基礎(chǔ)，辨證病因病機(jī)及證型，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，分析疾病預(yù)后，積極借鑒先進(jìn)的診治方法，系統(tǒng)、全面、科學(xué)的檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療措施、藥理研究等，結(jié)合中醫(yī)辨證論治、理法方藥，以提高療效。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)，丁鍔教授認(rèn)為，與中醫(yī)先天稟賦、體質(zhì)因素等相關(guān)，體現(xiàn)了中西醫(yī)觀點(diǎn)的一致性。

3 頑痹痰瘀——以通為用

痹證的關(guān)鍵病機(jī)是“通則不痛”“痛則不通”，臨床上風(fēng)濕病多血小板升高、凝血機(jī)制異常、血管炎、雷諾氏現(xiàn)象、微循環(huán)障礙、缺血缺氧、組織病變等，證實(shí)中醫(yī)血瘀存在。丁鍔教授深受張子和、李東桓和王清任的思想影響，“以通為要”是痹證的治療原則，經(jīng)絡(luò)流通，營衛(wèi)氣血暢行，關(guān)節(jié)疏利，痹證可愈，尤其頑痹，多瘀濁、痰濕。丁鍔教授據(jù)“活血、祛瘀、生新”的理論，提倡正氣許可，攻邪為先，擅長攻邪祛實(shí)，邪去絡(luò)通，常用活血化痰、通絡(luò)止痛法，藥用丹參、川芎、乳香、沒藥、桃仁、紅花、全蝎、蜈蚣、僵蠶、薪蛇、制膽南星、半夏等化痰逐瘀搜風(fēng)之品。川芎為血中之氣藥，能行氣活血，祛風(fēng)止痛；乳香、沒藥活血止痛。新病多實(shí)宜攻，病程短、病邪淺，常用藤、枝類藥祛邪宣通；寒濕痹，用桂枝、海風(fēng)藤；熱痹，用絡(luò)石藤、忍冬藤。病久不愈，瘀濁阻絡(luò)，病程長、病位深者，用蟲類藥以搜剔通絡(luò)，如僵蠶、蜈蚣、地龍、全蝎等；或大小活絡(luò)丸調(diào)治，以豁痰通痹、破血通絡(luò)。

痰濕流注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、四肢而有皮下結(jié)節(jié)、腫塊，常治以二陳湯，藥用半夏、茯苓、陳皮、膽南星、白芥子、僵蠶等；久痹肌肉萎縮廢用，脈象弱，舌胖質(zhì)淡，有齒痕，舌苔薄白、白膩或水滑，證屬脾虛氣虧，常治以四君子湯、參苓白術(shù)散，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、茯苓等；病程長，筋骨關(guān)節(jié)畸形，腰膝酸軟，脈沉細(xì)無力，兩尺弱，或舌紅苔少干，脈沉細(xì)數(shù)，證屬腎陽虛或腎陰虛，常治以腎氣丸、右歸丸、六味地黃丸、左歸丸、知柏地黃丸，藥用地黃、山藥、山茱萸、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、肉蓯蓉、狗脊、川續(xù)斷等；肢體經(jīng)脈麻木、攣急，脈細(xì)，舌質(zhì)淡，肝血虛復(fù)又感邪而患痹證，或久痹不已，氣虛血虧，常治以四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯，藥用熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、何首烏等，通中有補(bǔ)，補(bǔ)中寓通，攻補(bǔ)兼顧，寒溫并用，提高機(jī)體抗炎、免疫力、抗變態(tài)反應(yīng)能力。丁鍔教授謹(jǐn)守病機(jī)，痰瘀存在整個(gè)病理過程，故活血化痰、通經(jīng)活絡(luò)法貫穿痹證治療的始終，絡(luò)通則氣血暢，有效減輕關(guān)節(jié)腫痛、麻木等。丁鍔教授辨證、辨病論治，抓住辨證要點(diǎn)，辨瘀血證的虛實(shí)寒熱屬性，分別予活血化瘀、活血養(yǎng)血、益氣活血、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血通絡(luò)、溫經(jīng)通絡(luò)、溫經(jīng)通竅、驅(qū)風(fēng)通絡(luò)、攻堅(jiān)破積、軟堅(jiān)散結(jié)等多種治法。丁鍔教授不僅辨證使用活血通絡(luò)中藥內(nèi)服，也善用活血通絡(luò)中藥外敷、熏洗，如“消瘀接骨散”“骨疽拔毒散”“骨關(guān)節(jié)炎熏洗方”等，氣血流通，內(nèi)外邪隨氣血運(yùn)行而解，將活血通絡(luò)法廣泛用于頸椎病、腰椎間盤突出癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、外傷等疑難雜病的治療，如創(chuàng)制的“骨蝕寧”“頸椎活血膠囊”等。丁鍔教授用骨蝕寧治療股骨頭壞死以活血和營、攻堅(jiān)破積，顯示骨蝕寧對股骨頭壞死有抗炎止痛、改善血運(yùn)、促進(jìn)新生骨形成的作用[1-2]。

4 養(yǎng)血榮筋，固本益氣——貫穿始終

《濟(jì)生方·痹證》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入。”如素體稟賦不足，衛(wèi)氣營血虧虛，臟腑功能低下，衛(wèi)外不固，腠理失密，或勞倦內(nèi)傷，或起居不慎，外邪乘虛而入。丁鍔教授強(qiáng)調(diào)痹證的根本內(nèi)因和發(fā)病基礎(chǔ)是正氣不足，即先天稟賦不足，勞累過度或病后、產(chǎn)后體虛；或臟腑虧虛，正氣不足為痹證發(fā)病先決條件、發(fā)病關(guān)鍵，外有風(fēng)寒濕乘虛入侵，內(nèi)有臟腑功能失調(diào)，即肝虛生風(fēng)，脾虛生濕，腎虛生寒，內(nèi)外合邪，本虛標(biāo)實(shí)；日久痰瘀互結(jié)，耗氣傷血，損及肝腎，致正虛邪戀而遷延復(fù)發(fā)與難治，經(jīng)久不愈，故痹證后期虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)，本虛標(biāo)實(shí)之頑癥。血虛氣弱，脈絡(luò)、四肢百骸失濡，氣虛血瘀，衛(wèi)外不固，易感邪侵，經(jīng)脈閉阻，致血虛痹病，氣血日虧而痹疾日甚，見關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力，麻木不仁，屈伸不利，甚筋脈拘急、活動后加劇，神疲乏力，氣短自汗，面色蒼白，唇甲無華，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)等，常見于大病或產(chǎn)褥之后，久痹血虛。

丁鍔教授認(rèn)為，氣血虧虛是痹證的重要原因，痹病女性多于男性，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特點(diǎn)，操勞易致女性精血暗耗，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕氣乘虛入侵，閉阻脈絡(luò)致痹，反復(fù)發(fā)作，又加重氣血虧虛。臨證要明察虛實(shí)，權(quán)衡輕重，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，調(diào)補(bǔ)陰陽氣血，合理用藥。

丹溪“陽有余，陰不足”“氣常有余，血常不足”，祛風(fēng)濕藥易燥傷氣血。丁鍔教授強(qiáng)調(diào)：補(bǔ)血補(bǔ)氣，補(bǔ)營就是補(bǔ)陰，注重氣血陰陽的調(diào)理?！夺t(yī)學(xué)原理》中載：“如氣虛宜四君子為主加減，血虛宜四物為主加減?！薄氨宰C……是以有氣虛、血虛、挾風(fēng)、挾寒、挾濕、挾痰、挾瘀等因不同，治宜益氣養(yǎng)血，化痰祛濕行瘀?！膘铒L(fēng)利濕散寒、蟲類之劑或?yàn)E用激素者，如羌防、獨(dú)活之類，慎用或不用，因其大燥，易暗耗陰精，耗氣動血，注意其傷陰之弊，酌加養(yǎng)血滋陰之品，如生地黃、石斛等。注重本虛標(biāo)實(shí)，需標(biāo)本兼顧，養(yǎng)血調(diào)氣、扶正祛邪。

丁鍔教授強(qiáng)調(diào)，治痹切勿疏視補(bǔ)氣益血，養(yǎng)營益衛(wèi)法應(yīng)貫穿治療始終，倡導(dǎo)“養(yǎng)血榮筋、固本益氣、扶正祛邪”治痹學(xué)術(shù)思想。若只攻邪，易耗傷氣血，致使正虛邪戀而病情加重，常用黃芪桂枝五物湯、玉屏風(fēng)散、補(bǔ)陽還五湯加減以益氣養(yǎng)血，和營之滯，助衛(wèi)之行，使氣血旺盛，經(jīng)絡(luò)通暢，則痹自已。女性痹證者，更需養(yǎng)血活血，佐通絡(luò)除痹。如陰血虧虛者，治宜滋陰補(bǔ)血，佐祛風(fēng)和絡(luò)，用四物湯加減，如當(dāng)歸、白芍、生地黃、桑寄生、秦艽、黃精、石斛等；偏氣虛者，用黃芪桂枝五物湯加減，如人參、黃芪、白術(shù)等。“脾為后天之本，氣血生化之源”，治痹時(shí)丁鍔教授注意加用炒谷芽、炒麥芽以資脾醒胃；年老腎虛者，加滋補(bǔ)肝腎之品，腎陰虛者選用六味地黃湯加減，腎陽虛者宜選附子、狗脊、仙茅、淫羊藿、鹿茸、人參、黃芪類。丁鍔教授善用人參、黃芪溫補(bǔ)治痹，調(diào)補(bǔ)氣血，能改善機(jī)體狀態(tài)，增強(qiáng)抗病能力，使正復(fù)邪去。

當(dāng)歸內(nèi)潤臟腑，外達(dá)肌表補(bǔ)血、行血，謂血中之圣藥，有補(bǔ)血活血、化瘀生新、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便的功效，主治血虛、血瘀諸證。丁鍔教授用當(dāng)歸四逆湯治療雷諾現(xiàn)象等，常伍生地黃等養(yǎng)陰生津，制風(fēng)藥燥性，養(yǎng)血祛風(fēng)、化瘀通絡(luò)。黃芪用于當(dāng)歸之中，功用尤在益氣養(yǎng)血，生血補(bǔ)氣固表、補(bǔ)益后天，益營衛(wèi)之源，使衛(wèi)氣鼓舞而氣血暢通。現(xiàn)代研究證實(shí)，黃芪有雙向免疫調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)機(jī)體代謝，改善心功能，降壓保肝，調(diào)節(jié)血糖，抗菌，抗病毒等作用。黃芪富含硒，也止痛。常配當(dāng)歸、熟地黃、雞血藤、白芍等益氣養(yǎng)血藥物。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“調(diào)和營衛(wèi)為本，祛風(fēng)散邪為末也?！倍″娊淌谥匾曊{(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益氣血，“以補(bǔ)為通”，祛除痹邪，使正氣充沛，營衛(wèi)氣血健旺，陰平陽秘，抵御外邪侵襲，清除體內(nèi)痰瘀病理產(chǎn)物，防治痹病的發(fā)生、發(fā)展。丁鍔教授用藥著重考慮女性的生理特性，更注重調(diào)理氣血。

5 久病入絡(luò)——蟲類搜剔

久病頑痹，病邪深入經(jīng)髓，邪留經(jīng)絡(luò)，伏著筋骨，痰濁瘀血阻閉脈絡(luò)，膠著不去，氣血凝滯，凝澀不通，非草木之品所能宣達(dá)，不投蟲蟻疏泄、搜剔絡(luò)道之品，難以奏效。葉天士“痹經(jīng)年累月，氣血俱傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，須用蟲類搜剔，氣可宣通”。唐容川《本草問答》曰：“動物之攻利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性，可通經(jīng)達(dá)絡(luò)，疏逐搜剔。”嚴(yán)用和《濟(jì)生方·白虎歷節(jié)論治》治“諸風(fēng)攣急，遍身疼痛、游走無定，百藥之所不效者”之青龍妙應(yīng)丸組方為蜈蚣、麝香、白僵蠶、全蝎、地龍、穿山甲、斑蝥、五靈脂、草烏、沒藥、乳香，蟲類藥占大多數(shù)。

丁鍔教授指出，痰瘀膠固為頑痹的病理關(guān)鍵，蟲類藥可溫陽、滌痰、活血治之，尤其治療頑痹。蟲類藥以鉆透行走攻竄為長，搜剔竄透，入骨剔風(fēng)、活血散結(jié)，破血逐瘀力強(qiáng)，祛濕化痰，起沉疴，能逐頑痰，使?jié)崛ツ_，氣通血和，經(jīng)行絡(luò)暢，深伏之邪除，滯去而正復(fù)。蟲類藥在痹病的治療中發(fā)揮著不可替代的作用[3]，常選全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、烏梢蛇、穿山甲、水蛭等以搜風(fēng)剔絡(luò)，破瘀散結(jié)消癥，祛濕化痰，息風(fēng)止痙，通絡(luò)定痛，每獲良效。

丁鍔教授認(rèn)為，蟲類藥有“攻補(bǔ)兼施”的雙重作用，臨證時(shí)靈活辨證候不同，如辨兼挾痰瘀、寒熱、肝腎氣血虧損不同等，選適宜的蟲類藥。痹證初期氣滯血瘀，選祛風(fēng)通絡(luò)、止痙定痛之品；日久痰瘀痹阻，選蕩滌瘀濁、搜剔竄透之藥；后期肝腎虧虛，選血肉有情之品；關(guān)節(jié)屈伸不利，絡(luò)脈不通而痛，用蛇類藥以搜風(fēng)通絡(luò)止痛；偏于熱者，加地龍、僵蠶清熱通絡(luò)祛風(fēng)等；挾瘀積，重用蜈蚣、土鱉蟲、穿山甲，佐用紅花；挾痰，重用僵蠶、天南星；偏于濕、關(guān)節(jié)僵腫變形者，加蜂房；熱毒瘀結(jié)者，用山羊角、地龍、水蛭等；肝腎不足，重用紫河車；各種痹證，均可用烏梢蛇。據(jù)病變部位不同，病在腰脊者，合用土鱉蟲行瘀通督；病在項(xiàng)背腰脊、腰腹、肩背以上痹痛者，加露蜂房；腰以下痛者，加穿山甲；項(xiàng)背強(qiáng)直而痛、駝背者，用鹿角片壯腎通督；關(guān)節(jié)紅腫熱痛者，用羚羊角粉；關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，用蜈蚣搜風(fēng)定痛；關(guān)節(jié)僵腫、變形者，用僵蠶透節(jié)消腫。

丁鍔教授不拘泥于古人“蟲蟻之品，不可早用，免致引邪深入”之說，蟲類藥祛風(fēng)強(qiáng)勁，力強(qiáng)專攻，邪去易凈，痹病早中期稍佐少量蟲藥反可“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”，阻止病邪深入血絡(luò)，變生他患。蟲類藥含有豐富的氨基酸和微量元素，特別是新鮮藥物，含有大量生物活性物質(zhì)，有消腫止痛，減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥，修復(fù)軟骨細(xì)胞增生，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，補(bǔ)益強(qiáng)壯的作用。蟲類藥不但能改善血小板聚集，還具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)免疫功能，并且具有消腫鎮(zhèn)痛、修復(fù)軟骨細(xì)胞增生等功效，能夠減輕病變關(guān)節(jié)滑膜組織炎癥和膠原纖維沉著[4]。

丁鍔教授臨證時(shí)喜用蜈蚣、地龍、水蛭、土鱉蟲，咸寒入血，破瘀血而不傷新血，主入血分而不損氣分。丁鍔教授提醒蟲類藥藥性峻猛，價(jià)格昂貴，有效成分多不易溶于水，煎劑療效不及丸散劑。若入煎劑，影響療效，浪費(fèi)藥材，用量宜大，所以研細(xì)末吞、沖服或入丸散劑為好。蟲類藥多溫燥，易耗氣傷胃，破氣耗血傷陰，甚至有毒，應(yīng)適當(dāng)配伍固護(hù)胃氣、補(bǔ)氣藥，如當(dāng)歸、白芍、生地黃、熟地黃、川續(xù)斷、杜仲、龜板等養(yǎng)血滋陰之品以制其溫燥偏勝之性，使之燥而不傷，滋而不膩，相得益彰；蟲類藥為動物異體蛋白，易致過敏，應(yīng)從小劑量開始使用，用量不宜過大，蜈蚣一般用量為5～8 g，水蛭一般用量為6～9 g，土鱉蟲一般用量為10 g。對體弱老幼、過敏體質(zhì)者、孕婦、伴活動性出血者禁用。應(yīng)中病即止，不可過量久服。參考現(xiàn)代研究，因人而異、辨證論治使用蟲類藥，充分發(fā)揮蟲類藥透骨搜風(fēng)、破血化瘀、解痙止痛等功效，確能逐頑痹起沉疴，祛邪而不傷正。

因?yàn)橄x類藥物有一定的不良反應(yīng)，一些患者耐受較差，或者療效不明顯，所以一些醫(yī)家很少用這類藥物或者用量較小。而丁鍔教授喜用蟲類藥，從小劑量開始，以研細(xì)末吞服為主要服用方法，并嚴(yán)禁體弱老幼、過敏體質(zhì)者、孕婦、伴活動性出血者服用。

6 引經(jīng)報(bào)使直達(dá)病所

病有所在，藥有歸經(jīng)。丁鍔教授以經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，據(jù)疼痛、麻木部位，循行經(jīng)絡(luò)，運(yùn)用中藥歸經(jīng)屬性，選相宜的藥物作引經(jīng)藥，引導(dǎo)藥物直達(dá)病所，引經(jīng)報(bào)使，事半功倍。

丁鍔教授治全身痹痛用羌活、獨(dú)活、雞血藤。肩臂痛者，加天仙藤、白芷、片姜黃；頸項(xiàng)痛，加葛根、羌活、片姜黃、藁本、白芷；腰脊疼痛者，用桑寄生、狗脊、杜仲、川續(xù)斷、鹿角霜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰膝；膝踝跟等下肢疼痛者，用牛膝、獨(dú)活、木瓜、萆薢、防己、五加皮、桑寄生、黃柏；指趾等小關(guān)節(jié)疼痛者，加威靈仙、松節(jié)、絲瓜絡(luò)；兩膝關(guān)節(jié)腫脹、積液者，用土茯苓、車前子、木瓜、薏苡仁、萆薢、貓爪草；熱痹者，用桑枝、忍冬藤、土貝母、威靈仙。

《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，藤枝攀繞，性能多變，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！倍″娊淌谏朴锰?、枝類藥，治病又引經(jīng)，性輕靈，藤能入絡(luò)，絡(luò)能通脈，通經(jīng)活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢，祛風(fēng)通絡(luò)，行血止痛，消炎，善治經(jīng)脈拘攣等，如雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雷公藤、桂枝、桑枝等舒經(jīng)通絡(luò)，似蟲類藥；但作用和緩，緩攻除痹而不傷正。

桂枝有消炎鎮(zhèn)痛、抗過敏、抗變態(tài)反應(yīng)、擴(kuò)張血管的作用。丁鍔教授認(rèn)為，桂枝有溫通之功，可祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)除濕定痛，適用所有痹證，尤其陽氣不足，風(fēng)寒濕邪凝滯筋脈之風(fēng)寒濕證，有良效。

雷公藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，解毒消腫，有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善微循環(huán)、抗組織腫脹的等功效，能夠降低滑膜細(xì)胞過度增殖。丁鍔教授提醒其毒副作用大，用量宜控制在10 g，偶用至12～15 g；用時(shí)去其皮、根等毒性強(qiáng)的部分入藥；掌握正確煎煮方法，需先煎或蒸煮30～60 min入藥；合黃芪、當(dāng)歸、白芍、生地黃等甘緩之品去其毒性；避免年老體弱、兒童、有生育要求、造血肝腎胃功能異常者等使用，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。

中醫(yī)講究藥引，丁鍔教授每方必用引經(jīng)藥物，直達(dá)病所，引經(jīng)報(bào)使，事半功倍。

7 巧伍妙遣——善用藥對

丁鍔教授善于合理配伍藥對，發(fā)揮協(xié)同療效。注重治風(fēng)理血，宣痹定痛，常用黃芪配當(dāng)歸以養(yǎng)血祛風(fēng)。黃芪甘溫，善補(bǔ)元?dú)?，氣足則血旺，血旺則氣行，榮筋骨；當(dāng)歸甘平柔潤，長于補(bǔ)血活血?！兜靡吮静荨吩唬骸包S芪得當(dāng)歸能活血?！眱烧呦嗍篂橛?，陽生陰長，氣通血和，祛風(fēng)潤燥，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，善治氣虛血滯，筋脈失養(yǎng)者之痹證。

防己配伍黃芪。防己祛風(fēng)除濕行水；黃芪益衛(wèi)利水祛濕，用于風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)。如防己黃芪湯，黃芪主升，防己主降，兩味組合，升降調(diào)和，除濕祛邪不傷正，固表不留邪。

桂枝配伍芍藥。桂枝通陽調(diào)衛(wèi)，芍藥斂陰和營，桂芍配伍調(diào)和營衛(wèi)，通陽除濕止痛。桂芍常與黃芪配伍，治療血痹證見身體不仁和風(fēng)痹等。

桂枝配伍知母。桂枝走氣分外散風(fēng)寒以通陽化濕，入血分溫通血脈以除寒開痹，扶陽之中助解表，散寒之中護(hù)陽氣；知母甘以潤燥和陰，苦寒以燥濕清熱；桂枝得知母之寒潤，利血通脈而不致辛溫傷津動血；知母得桂枝之辛溫香燥，能養(yǎng)陰清熱而不致礙脾生濕，滯塞脈道。寒溫相濟(jì)，動靜相宜，用于風(fēng)寒濕外襲、入里化熱、虛實(shí)夾雜之痹證。

芍藥配伍甘草。芍藥性斂，芍草兩藥相合，止痛之力倍增，是仲景緩急止痛的基礎(chǔ)藥對。

姜黃配伍桑枝。姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛，用于風(fēng)濕肩臂疼痛、跌仆腫痛、胸脅刺痛、閉經(jīng)、癥瘕等；桑枝祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，行水氣，治風(fēng)寒濕痹，四肢拘攣，腳氣浮腫，肌體風(fēng)癢。兩者相配祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)更甚，治療上肢風(fēng)寒痹痛頗佳。

羌活配伍獨(dú)活。一上一下，直通督脈、足太陽膀胱經(jīng)，共奏疏風(fēng)散寒、除濕通痹、活絡(luò)止痛，治風(fēng)邪所致之項(xiàng)背拘急、全身疼痛尤良。

萆薢配伍土茯苓。萆薢善利濕濁，舒筋絡(luò)；土茯苓解毒，除濕，利關(guān)節(jié)，健胃。丁鍔教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎系濁瘀毒、脂膏痹阻，喜兩藥合用清利濕熱蘊(yùn)毒，降低血尿酸，迅速緩解癥狀。

地龍配伍僵蠶。地龍性善走竄，善通絡(luò)止痛，利濕清熱，除風(fēng)濕痰結(jié)；僵蠶祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)，善搜風(fēng)通絡(luò)。僵蠶氣味俱薄，體輕而浮，兩者一升一降，舒經(jīng)通絡(luò)止痛。

蜈蚣配伍全蝎。蜈蚣通絡(luò)散結(jié)；全蝎走竄力強(qiáng)，能搜盡一身風(fēng)邪，通絡(luò)逐瘀，引諸藥達(dá)病所，頑痹之要藥。兩者相須為用，搜剔經(jīng)絡(luò)，既外達(dá)經(jīng)絡(luò)，又內(nèi)走筋骨，祛風(fēng)通絡(luò)，止痛，解毒散結(jié)消腫，善治關(guān)節(jié)疼痛難忍等各種痹病。

全蝎配伍土鱉蟲。全蝎祛風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)；土鱉蟲續(xù)筋骨，破瘀血。兩藥合用能減輕關(guān)節(jié)痹痛。

土鱉蟲配伍穿山甲。均活血祛瘀力強(qiáng)，破血消癥，用于痹證日久、瘀血阻絡(luò)而致的關(guān)節(jié)腫痛，痛有定處者。

當(dāng)歸配伍雞血藤。兩者配伍既養(yǎng)血補(bǔ)血，又活血行血，舒筋活絡(luò)，補(bǔ)血而不滋膩，活血而不傷氣，治血虛不養(yǎng)筋、血瘀的經(jīng)脈不暢、絡(luò)脈不和痹證。

海風(fēng)藤配伍絡(luò)石藤。海風(fēng)藤祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，活氣血而止風(fēng)濕痹痛；絡(luò)石藤宣風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫。兩者莖枝入藥，寒熱平調(diào)，祛濕除風(fēng)、消腫止痛力增強(qiáng)，通經(jīng)絡(luò)更祛風(fēng)。

骨碎補(bǔ)配伍補(bǔ)骨脂。骨碎補(bǔ)溫腎壯督，強(qiáng)筋健骨培本，改善骨代謝，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，抑制新骨增生，補(bǔ)骨脂，《本草經(jīng)疏》曰：“能暖水臟，生陽，壯火益土之要藥。”丁鍔教授常用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂修復(fù)骨質(zhì)，防止骨質(zhì)侵蝕。

制南星配伍白芥子。制南星專走經(jīng)絡(luò)，善止骨痛，為開結(jié)閉、散風(fēng)痰之良藥；白芥子辛散溫通，入經(jīng)絡(luò)，搜剔痰結(jié)，《開寶本草》曰：“謂其治濕痹不仁，骨節(jié)疼痛?！眱伤幭辔椋苫鐾ńj(luò)，祛瘀定痛，搜剔經(jīng)隧骨骱中之痰瘀，腫痛可止。

蒼術(shù)配伍黃柏。兩者曰二妙散，一溫一寒，相互為用，清熱燥濕，消腫止痛、除濕止帶之效增強(qiáng)，用于濕熱下注、筋骨疼痛、足膝紅腫熱痛，或下肢萎軟無力，或濕熱帶下、下部濕瘡諸癥。

澤蘭配伍澤瀉，活血利水消腫；萆薢滲濕與蒼術(shù)燥濕配伍，治療關(guān)節(jié)腫痛效佳；寒痹，寒盛者肉桂、制附片并用，須甘草同煎，去其毒存其效，配伍白芍或生地黃，甘寒滋養(yǎng)陰血，除辛溫或燥烈之品傷陰耗血之弊，生地黃量偏大30 g左右，配制附片、肉桂、桂枝溫經(jīng)散寒，祛痹止痛，各取其功，相互制約，相得益彰；僵蠶、廣地龍、土鱉蟲三藥為對，土鱉蟲性平和而不燥，活血通絡(luò)而不傷正；痛重者加制乳香、制沒藥以強(qiáng)力行氣活血，活血定痛。

藥對運(yùn)用，相得益彰，丁鍔教授的經(jīng)驗(yàn)藥對運(yùn)用起來可謂簡、便、廉、效。

8 內(nèi)外合治，妙用散劑——透邪除痹

人體是統(tǒng)一整體，經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道，聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅，外用藥物由肌膚孔竅吸收，通過經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行以達(dá)五臟六腑、四肢百骸，內(nèi)病外治。明·徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論·薄貼論》曰：“湯藥不足盡病，人之疾病，由外入內(nèi)，其流行于經(jīng)絡(luò)臟腑，必服藥乃驅(qū)之，若其病既有定所，或攻而散之，較服藥尤有力?！敝嗅t(yī)外治法彌補(bǔ)內(nèi)治法的不足，外用藥物性味辛溫香竄，舒筋活血止痛，直接對病灶發(fā)揮作用，透痹轉(zhuǎn)氣、通經(jīng)活絡(luò)、祛邪外出，減少內(nèi)服藥物的胃腸、肝腎、血液等副作用。丁鍔教授以辨證論治為原則，選擇多種方法治療痹證，除中藥湯劑、散劑等內(nèi)服，善用中藥熏洗、敷貼、外搽、手法整復(fù)、敲打患處、功能鍛煉、心理等綜合療法等，改善局部血液循環(huán)，緩解臨床癥狀，提高療效。丁鍔教授指出，內(nèi)治法可補(bǔ)虛調(diào)理、調(diào)節(jié)臟腑功能，以祛邪消腫，活血通絡(luò)。外治法選辛、芳香、竄透、溫?zé)?、活血化瘀力?qiáng)、有溫通功效的藥物，便于透皮、疏通經(jīng)絡(luò)、迅速松解關(guān)節(jié)粘連，解除肌肉痙攣，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，有效地消除關(guān)節(jié)囊和滑膜炎癥，重新修復(fù)軟骨等；但要注意外治藥物溫度、使用時(shí)間等，避免皮膚過敏、創(chuàng)口等。

《理瀹駢文》曰：“樞也，在中兼表里者也，可轉(zhuǎn)運(yùn)陰陽之氣也，可折五郁之氣而資化源……營衛(wèi)氣通，九竅皆順，并達(dá)于揍理，行于四肢也?！蓖ㄟ^中藥的熏洗熱療，疏通腠理，以溫?zé)岽碳?，引起皮膚和患部的血管擴(kuò)張，藥物以離子狀態(tài)滲入皮膚，消除炎癥物質(zhì)，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨及其周圍軟組織，緩解疼痛、消除腫脹。丁鍔[5]教授認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥以肝脾腎虧虛為本，風(fēng)寒濕瘀痹阻為標(biāo)，寒痹證為先為多，年老退變逆轉(zhuǎn)不易，急者治其標(biāo)。治療除辨證用藥內(nèi)服外，白天患膝熏洗、夜間用消瘀接骨散等外敷局部，達(dá)通絡(luò)止痛之功，使關(guān)節(jié)面血供充足，利于康復(fù)。

“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，丁鍔教授擅長散劑的內(nèi)服與外用治療頑疾。如將蟲類藥入散劑，意為緩攻，扶正祛邪，便于攜帶，服用方便，持續(xù)運(yùn)用，節(jié)省藥材。如自擬“脊舒散”每次5 g，每日2次，治療強(qiáng)直性脊柱炎。該藥由經(jīng)驗(yàn)方“強(qiáng)脊舒”化裁[6]，以養(yǎng)血逐瘀，宣通筋絡(luò)，溫化瘀濁，適用于強(qiáng)直性脊柱炎急性期緩解后的腰背僵痛綿綿的腎虛寒濕證。龍馬穿山散化瘀散結(jié)，攻堅(jiān)活絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)，治療脊髓性頸椎病、肢體癱瘓、中風(fēng)后遺癥肢節(jié)僵、硬、痛、麻。治療腰椎間盤突出癥的腰突散1號和腰突散2號以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、破積散結(jié)為主。待劇痛減輕，瘀積減退，改服腰突散2號。腰突散2號由1號方水蛭加肉桂，雖一味之差，方義迥然。腰突散1號方以水蛭為君藥，破積為主；2號方以肉桂為君藥，旨在溫血化瘀。又如治療股骨頭壞死早期硬化的骨蝕寧1號散劑能活血通絡(luò)，攻堅(jiān)破積，需長期服用，1年為1個(gè)療程。當(dāng)硬化囊變吸收，硬化密度、囊變變清晰后，病情演變至修復(fù)期，改服骨蝕2號散劑活血補(bǔ)腎。

丁鍔教授同時(shí)善于外用散劑，如自擬骨疽拔毒散，由白礬、芒硝、生天南星、冰片共研細(xì)末，飴糖或蜂蜜調(diào)膏，外敷患處，以止痛消腫，拔毒除濕，主治骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液，可吸收關(guān)節(jié)積液、緩解疼痛。消瘀接骨散，由花椒、蓽茇、五加皮、白芷、天南星、肉桂、丁香、乳香、沒藥、血竭、姜黃、冰片組成，共研細(xì)末，飴糖或蜂蜜調(diào)膏，外敷局部，以消瘀退腫，止痛接骨，主治軟組織損傷、骨折、關(guān)節(jié)風(fēng)寒濕痹痛?；ń?、蓽撥、五加皮、白芷、天南星溫經(jīng)散結(jié)；乳香、沒藥、血竭、姜黃活血祛瘀；肉桂、丁香、冰片辛香溫竄，導(dǎo)諸藥透皮入絡(luò)，合用外敷可行血解凝，消瘀退腫止痛，改善血運(yùn)，有利于骨痂生長。丁桂消痛散，由丁香、肉桂、生南星、芒硝、白礬，樟腦組成，以消腫止痛。

丁鍔教授常中藥內(nèi)服、外用相結(jié)合，相得益彰，價(jià)格低廉，副作用少。外用藥一大特點(diǎn)是可直達(dá)病灶，緩解癥狀，可謂急則治其標(biāo)；但又不只是在治標(biāo)，因?yàn)橥庥盟幬餄B入皮表，可以改善血液循環(huán)、津液循環(huán)等，使病灶、病理反應(yīng)逐漸恢復(fù)正常。內(nèi)服又達(dá)到了全身調(diào)理。兩者共同作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)特色和適宜技術(shù)的優(yōu)勢。

9 滯痼頑疾，詳辨審證——固正氣，護(hù)脾胃

痹證日久，反復(fù)發(fā)作，耗氣傷血，損及臟腑，瘀血痰濁痹阻絡(luò)脈，致關(guān)節(jié)腫大、畸形、僵硬、屈伸不利等正虛邪戀、滯痼頑痹的嚴(yán)重證候，錯(cuò)綜復(fù)雜，纏綿難愈，痹及臟腑，危及生命，治療頗棘手。丁鍔教授指出，應(yīng)遵中醫(yī)整體觀辨證論治，嚴(yán)格審形認(rèn)證，辨明寒熱虛實(shí)及瘀血痰濁的有無、偏向，靈活掌握標(biāo)本主次，祛邪不忘扶正，標(biāo)本兼顧，注意調(diào)理臟腑氣血，始能力挽沉疴，正氣許可，以通為用，或以補(bǔ)為通等。同時(shí)要注意病邪性質(zhì)的轉(zhuǎn)化，如“邪郁化熱”“濕濁化燥”等，密切結(jié)合自然環(huán)境變化，宜相天時(shí)，審地利，觀風(fēng)氣，顧體質(zhì)，知常達(dá)變，合理用藥，多法兼施，補(bǔ)氣血、益腎元、化瘀血、祛痰濁、搜風(fēng)剔絡(luò)等聯(lián)用。

丁鍔教授治療頑疾痹證，見肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，麻木者，風(fēng)痰頑痹，用制天南星加蒼術(shù)、天麻、僵蠶，制天南星滌痰燥濕、祛風(fēng)解痙、散寒通絡(luò)、消腫散結(jié)，為風(fēng)痰、頑痰、老痰要藥，用之滌痰祛風(fēng)、蠲痹活絡(luò)，痰濕可除，頑痹可控；痰濁兼脾虛者，加白術(shù)、薏苡仁、白參以健脾化痰；關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形舌暗甚或有瘀斑、瘀點(diǎn)者，用丹參、川芎、桃仁、紅花及藤類藥以活血化瘀、通絡(luò)止痛；如正氣可，加三棱、莪術(shù)、蜈蚣、全蝎等以活血破血、搜剔通絡(luò)；關(guān)節(jié)腫脹、積液者，加防己、萆薢、大腹皮、茯苓皮、薏苡仁、澤瀉利濕消腫止痛；寒象明顯者，加肉桂、桂枝、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒；郁久化熱或熱痹者，加蒲公英、忍冬藤、黃柏等清熱解毒通絡(luò)；熱痰者，加海蛤殼、浙貝母等清化痰熱、軟堅(jiān)散結(jié)。丁鍔教授強(qiáng)調(diào)：治療滯痼頑疾，須時(shí)刻固護(hù)正氣，以補(bǔ)為通，常用黃芪、當(dāng)歸、白條參等益氣養(yǎng)血、扶正祛邪，使?fàn)I衛(wèi)氣血調(diào)和、通利，陰平陽秘，正氣存內(nèi)，邪不可干。

年老體弱痹久者常脾腎虧虛，治療切記補(bǔ)腎強(qiáng)筋，《景岳全書》曰：“凡欲治病者，須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮。”脾胃為水谷之海，氣血化生之源。胃為陽明，易受克伐損傷。飲食失節(jié)、思慮過度，或久服抗風(fēng)濕藥物等，易脾胃受損，不能腐熟水谷、運(yùn)化精微。脾虛不能統(tǒng)血，氣虛無力推動血行，變生內(nèi)濕、血瘀、痰瘀等病理產(chǎn)物留滯于肢體關(guān)節(jié)而發(fā)生痹證。且營衛(wèi)氣血生化乏源，正虛無力御邪，易感邪不愈，日趨嚴(yán)重。李東垣提出：“內(nèi)傷睥胃，百病由生?！倍″娊淌诔匾曇鏆怵B(yǎng)血治痹外，還主張用藥平和顧護(hù)脾胃，勿使克伐傷正，培補(bǔ)正氣，抵御外邪，常伍補(bǔ)脾、益氣、護(hù)胃之品，如黃芪、黨參、茯苓、薏苡仁、炒麥芽、炒谷芽等，以加強(qiáng)飲食調(diào)攝，避免過食肥甘、生冷寒涼、辛辣發(fā)物，嗜酒等，囑飯后服藥，必要時(shí)也用制酸、胃黏膜保護(hù)西藥。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上工治未病?！薄叭种危叻逐B(yǎng)?！倍″娊淌趶摹疤烊撕弦弧⒄w觀念”出發(fā)，注重痹證的預(yù)防、生活調(diào)攝，加強(qiáng)痹病的健康教育宣傳工作，強(qiáng)調(diào)適度體育鍛煉以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力和抵抗力，防止病邪侵犯。尤其是早期康復(fù)功能鍛煉，對改善血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮及組織的纖維性粘連機(jī)能障礙，緩解疼痛，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，控制病情的發(fā)展，防止、減輕殘疾，提高患者生活質(zhì)量等有重要意義。同時(shí)加強(qiáng)身心的整體治療，防治情志過極，使其肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)暢通，樹立患者戰(zhàn)勝疾病信心，對疾病的早日康復(fù)也很關(guān)鍵。

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