李晨 顧玉榮 駱浩峰 周榮平

[摘要] 目的 回顧性分析滑絲螺釘取出困難的相關(guān)因素并將處理方法予以比較，為臨床提供治療依據(jù)。方法 統(tǒng)計(jì)我科2012年9月～2015年9月內(nèi)固定取出病例（276例），分為兩組：非螺釘滑絲組（248例）和螺釘滑絲組（28例）。螺釘滑絲組根據(jù)取出方法分為打磨法（15例）和長臂大力剪剪斷法（13例）。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析患者手術(shù)出血量、手術(shù)部位、年齡等因素。 結(jié)果 螺釘滑絲組患者年齡[（27.82±4.74）歲]小于非螺釘滑絲組[（38.53±10.38）歲]，下肢螺釘滑絲較上肢多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組在內(nèi)固定植入時(shí)間和產(chǎn)地比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。取滑絲螺釘單位時(shí)間比較，長臂大力剪剪斷法[（4.31±0.86）min]較打磨法[（10.33±1.40）min]時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩種方法出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 滑絲螺釘取出困難是多因素共同作用的，醫(yī)生和患者兩種因素最為重要。長臂大力剪剪斷法取滑絲螺釘優(yōu)勢明顯，方法簡單有效。

[關(guān)鍵詞] 滑絲螺釘；內(nèi)固定取出；并發(fā)癥；骨板；骨釘

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0069-03

隨著骨科治療理念的更新、骨折手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定材料尤其是鋼板螺釘內(nèi)固定物使用已越來越多。在國人傳統(tǒng)思想中，大部分患者希望取出內(nèi)固定物。在取內(nèi)固定過程中我們發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)固定無法順利取出，主要是因?yàn)槁葆敾z。本文系統(tǒng)性回顧分析我科自2012年9月～2015年9月期間收集鋼板螺釘內(nèi)固定取出病例，分析滑絲螺釘取出困難的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素并對取出方法予以比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科自2012年9月～2015年9月期間收集鋼板螺釘內(nèi)固定取出病例289例，通過表格形式詳細(xì)記錄患者資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：骨科鋼板-螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定取出患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)記錄不詳細(xì)，患者家屬要求保留滑絲螺釘。排除13例病例，共276例病例納入本研究。本研究中，男142例，女134例，非螺釘滑絲組248例，螺釘滑絲組28例。根據(jù)手術(shù)記錄描述，術(shù)前已充分告知患者及家屬可能出現(xiàn)螺釘滑絲的風(fēng)險(xiǎn)并告知取出方法，取出方法分為打磨法和長臂大力剪剪斷法，由患者自主選擇。螺釘滑絲組中，按照打磨法取出滑絲螺釘15例，其余13例為長臂大力剪剪斷法取出滑絲螺釘。

1.2 手術(shù)方法

所有病例術(shù)前完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌證，骨折部位復(fù)查X線片提示骨折處愈合良好，未見斷釘。手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，沿原切口切開皮膚，分離軟組織，充分并完全顯露鋼板螺釘內(nèi)固定裝置。將附著于鋼板和螺釘內(nèi)固定上的軟組織完全去除，骨刀清理包裹內(nèi)固定的骨痂。螺絲刀完全嵌入螺釘尾端，注意取出器與螺釘保持一致方向用力旋轉(zhuǎn)。如果出現(xiàn)滑絲現(xiàn)象，立刻取其他螺釘。對于滑絲螺釘，臨床上主要采取兩種方法取出：①打磨法：用金剛鉆按照磨頭由大到小的順序?qū)⒙葆斸斆蹦サ簦〕鲣摪?，斷釘取出器松解螺釘周圍骨皮質(zhì)，再用咬骨鉗將殘留螺釘夾持住并緩慢小心取出。打磨過程中，注意用濕潤的鹽水紗布包裹鋼板螺釘外的軟組織，及時(shí)地滴水并吸引去除金屬磨屑。②長臂大力剪剪斷法：將長臂大力剪垂直置于鋼板上下緣，開口方向與滑絲螺釘直徑方向一致（即螺釘位置的鋼板最薄弱部分）。用力將鋼板剪斷并取出鋼板。斷釘取出器松解螺釘周圍骨皮質(zhì)，咬骨鉗將滑絲螺釘夾持住并取出。注意大力剪在剪斷鋼板時(shí)不要夾持任何組織：如神經(jīng)、血管、骨等，以免造成醫(yī)源性損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

比較非螺釘滑絲組和螺釘滑絲組患者的年齡、內(nèi)固定植入時(shí)間、手術(shù)部位、產(chǎn)地指標(biāo)。在螺釘滑絲組患者中，比較打磨法和長臂大力剪剪斷法這兩中臨床最常見的取滑絲螺釘方法的單位時(shí)間和出血量。單位取滑絲螺釘時(shí)間=（手術(shù)時(shí)間-顯露時(shí)間-切口關(guān)閉時(shí)間）/滑絲螺釘數(shù)。顯露時(shí)間+切口關(guān)閉時(shí)間筆者定為30 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非螺釘滑絲組與螺釘滑絲組比較

螺釘滑絲組患者年齡[（27.8±4.7）歲]小于非螺釘滑絲組[（38.5±10.4）歲]，下肢螺釘滑絲較上肢多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組在內(nèi)固定植入時(shí)間和產(chǎn)地方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

2.2 不同取滑絲螺釘方法滑絲螺釘取出單位時(shí)間、出血量比較

在螺釘滑絲組患者中，長臂大力剪剪斷法清絲螺釘取出需要時(shí)間為（4.31±0.86）min，打磨法為（10.33±1.40）min，長臂大力剪剪斷法需要時(shí)間短于打磨法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（25.87±3.25）mL vs （26.54±1.45）mL，P>0.05]。見表3。

3 討論

通過本研究，筆者總結(jié)認(rèn)為滑絲螺釘取出困難的因素主要是人為因素為主，即醫(yī)生和患者為主的兩方面因素造成的。

3.1 醫(yī)生因素

螺釘取出困難與否和醫(yī)生因素是密切相關(guān)的。安放螺釘時(shí)醫(yī)生如果操作不規(guī)范，沒有按照AO原則進(jìn)行上釘，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，如鉆孔方向偏差、攻絲不完全、螺釘未順釘?shù)肋M(jìn)入而強(qiáng)行擰入等都可能造成螺釘無法正常取出[1-11]。所以醫(yī)生在進(jìn)行骨科手術(shù)操作時(shí)應(yīng)認(rèn)真對待，規(guī)范操作。取內(nèi)固定前，醫(yī)生應(yīng)該調(diào)取患者資料，詳細(xì)研究患者安放內(nèi)固定時(shí)的手術(shù)記錄和使用的鋼板螺釘品牌和型號。術(shù)前至少拍攝包裹全部內(nèi)固定的正側(cè)位片并與安放內(nèi)固定時(shí)候術(shù)后第一次拍片進(jìn)行對比，有無內(nèi)固定異常情況，如斷釘、斷板等，如無法確定給予CT+三維重建檢查。取出內(nèi)固定前應(yīng)該準(zhǔn)備完整的取出工具和滑絲取出工具。取出時(shí)盡量將內(nèi)固定上的軟組織去除，尤其是螺釘釘帽內(nèi)的軟組織需要完全去除。安放取出工具時(shí)需要完全吻合，一次性用力取出，不能用已磨損工具反復(fù)用力取釘。本研究認(rèn)為對于下肢取螺釘比上肢尤其應(yīng)該引起重視，因?yàn)橄轮瞧べ|(zhì)厚并且骨密度大，螺釘長，需要取出力度強(qiáng)，容易出現(xiàn)螺釘滑絲[12-15]。部分醫(yī)生認(rèn)為螺釘取出困難與內(nèi)固定產(chǎn)地有關(guān)，從本研究結(jié)果看無相關(guān)性，不影響內(nèi)固定取出。

3.2 患者因素

在滑絲螺釘取出困難因素中，患者因素相對客觀。Maehara等[1]研究表明年輕的患者內(nèi)固定取出更加困難，因?yàn)楣琴|(zhì)質(zhì)量好，骨質(zhì)疏松率更低。本研究結(jié)果也證明年齡是螺釘取出困難的重要因素，需要引起重視。而對于內(nèi)固定植入時(shí)間的比較，本研究未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異，與很多研究存在不一致，可能因?yàn)楸狙芯糠治龅牟±铋L為55個(gè)月來我院取出內(nèi)固定，樣本量不夠大，需要進(jìn)一步分析。

螺釘滑絲取出困難時(shí)，目前臨床上最常見的兩種取出方法為長臂大力剪剪斷法和打磨法。筆者研究認(rèn)為長臂大力剪剪斷法直接、簡單、迅速，較打磨法縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但兩種方法比較手術(shù)出血量無差異。同時(shí)避免了打磨法產(chǎn)生的金屬碎屑，降低了潛在的生物相容性風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)長臂大力剪斷法作用于非常深的部位時(shí)，主要是直徑大的大腿，放置大力剪可能存在困難，但延長切口也是一種解決的辦法。因此，筆者推薦使用長臂大力剪剪斷法取出滑絲螺釘。

總之，內(nèi)固定取出困難是多因素綜合原因造成的，醫(yī)生應(yīng)該秉承高度的責(zé)任心盡量將內(nèi)固定完全取出，但如果涉及過度損傷組織時(shí)，應(yīng)該不予以取出[2-3]。本研究不足是樣本量有限，部分研究指標(biāo)需要隨機(jī)對照大樣本研究進(jìn)一步得出結(jié)論。

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（收稿日期：2015-11-30）