吳秀萍 楊治中 王衛(wèi)芬 李金萍

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉的價(jià)值。 方法 回顧性分析2009年7月～2014 年7月收治的42 例大腸有蒂大息肉患者的臨床資料。 結(jié)果 42 例患者在內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩共切除49枚息肉，成功率100%，術(shù)中及術(shù)后無(wú)一例患者發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，也無(wú)一例患者發(fā)生息肉切除尼龍繩結(jié)扎脫落現(xiàn)象。49枚息肉術(shù)后病理檢驗(yàn)，管狀腺瘤11枚，絨毛狀腺瘤14枚，混合性息肉18枚，幼年息肉6枚，其中12枚腺瘤伴輕至重度不典型增生，1枚絨毛狀腺瘤局部癌變，因癌變局限于切除息肉內(nèi)，為高分化腺癌，內(nèi)鏡下已完整切除，切緣未累及，未進(jìn)一步手術(shù)治療。術(shù)后1～6個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡見息肉切除處均修復(fù)正常，之后1年復(fù)查結(jié)腸鏡未見異常。 結(jié)論 內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方法。

[關(guān)鍵詞] 大腸息肉；尼龍繩；高頻電刀；切除

[中圖分類號(hào)] R656.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0085-04

息肉廣義指突出于消化管內(nèi)的隆起性病變，狹義上僅指黏膜局限性隆起，包括腫瘤性和非腫瘤性[1]，一般所說(shuō)的息肉為狹義上息肉。大腸息肉為結(jié)腸鏡檢查中最常見的病變，其中大多數(shù)位于乙狀結(jié)腸或直腸，單發(fā)多見，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，因大腸息肉可以發(fā)生癌變，特別較大（直徑>2 cm）的腺瘤性息肉，癌變率較高，其中尤以絨毛狀腺瘤為高，加之有的息肉表面易糜爛導(dǎo)致出血，故臨床上極為重視，應(yīng)予切除。本文現(xiàn)對(duì)我院2009年7月～2014 年7月收治的42例大腸有蒂大息肉患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合高頻電刀切除大腸有蒂大息肉的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42 例患者中行內(nèi)鏡治療前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為大腸有蒂大息肉。42例患者中，男24 例，女18 例，性別比例1.33∶1，年齡3～79 歲，平均（62.2±7.1）歲，其中70歲以上患者7例，占16.67%；42例患者中單發(fā)息肉36例（占85.71%），多發(fā)性息肉6例（占14.29%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀（21例，占50.00%），少數(shù)有腹部不適、腹脹、大便習(xí)慣改變（12例，占28.57%）及大便帶血或便血（9例，占21.42%）。

1.3 內(nèi)鏡下表現(xiàn)

42例患者術(shù)前先行結(jié)腸鏡檢查見到腸黏膜向腔內(nèi)局限性隆起，直徑2～4 cm，有蒂，共49枚，均取組織病理檢驗(yàn)。分型：增生性息肉2例2枚、管狀腺瘤8例10枚，絨毛狀腺瘤12例13枚，混合性息肉15例18枚，幼年息肉5例6枚；息肉位于升結(jié)腸者3例3枚，橫結(jié)腸者2例3枚，降結(jié)腸者8例10枚，乙狀結(jié)腸者13例15枚，直腸者16例18枚。見表1。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在息肉切除術(shù)前檢查凝血功能、血常規(guī)無(wú)異常，并了解患者有無(wú)服用阿司匹林等抗血小板藥及抗凝藥物，如有，應(yīng)停藥4～7 d；術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，向患者及其家屬說(shuō)明手術(shù)情況，解除患者恐懼心理，增加患者及其家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心，并簽暑知情手術(shù)同意書，對(duì)于小兒或極度恐懼者則在麻醉下進(jìn)行；進(jìn)行嚴(yán)格的腸道清潔準(zhǔn)備，先口服100～120 mL硫酸鎂（25%），再在1 h內(nèi)服完1500～2000 mL水，如口服液體有困難而確定息肉位于乙狀結(jié)腸或直腸者可在術(shù)前2 h用溫水500～1000 mL清潔灌腸2～3次使患者盡量排空糞便及腸液（千萬(wàn)不可采用甘露醇或山梨醇清潔腸道，因其在腸道內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵會(huì)產(chǎn)生氫氣及甲烷等易燃?xì)怏w，遇電火花時(shí)可發(fā)生爆炸意外而致命）；器械準(zhǔn)備：尼龍繩套扎器（OLYMPUS HX-20L-1）及尼龍繩，高頻電發(fā)生器（OLYMPUS PSD-30），電圈套器（OLYMPUS SD-9U-1），鈦夾釋放器（OLYMPUS SD-9U-1）及鈦夾，息肉回收器；患者左側(cè)臥位，取掉患者所有金屬物品（有心臟起搏器者為禁忌證），以免導(dǎo)電造成損傷，連接好電極板。

1.4.2 操作方法 先行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉后觀察息肉部位、大小、形態(tài)及數(shù)目，調(diào)整好位置，使息肉置于視野中央，充分暴露，息肉與鏡端距離要適當(dāng)[2]，不要過(guò)于靠近息肉，也不能距離息肉過(guò)遠(yuǎn)，要便于治療的操作（圖1）；調(diào)整好位置后，先用尼龍繩盡量于息肉根底部緩慢套扎以阻斷息肉血供（圖2），切忌用暴力，否則機(jī)械性切割易導(dǎo)致出血，待息肉發(fā)紺變紫（說(shuō)明息肉血供已阻斷）后，將尼龍繩釋放，再用圈套器于尼龍繩上方0.3～0.6 cm處緩慢收緊圈套袢，圈套時(shí)切忌用暴力，不能過(guò)于靠近尼龍繩，以免電切時(shí)尼龍繩同時(shí)灼燒脫落，套好后即可通電，先電凝，后電切，反復(fù)間斷多次通電，逐漸割斷（圖3），在通電時(shí)要注意有無(wú)腸蠕動(dòng)，一旦有蠕動(dòng)即停止通電，以免灼傷鄰近黏膜，如息肉較大或長(zhǎng)蒂不易一次圈套時(shí)，可分塊切除，先圈套息肉頭部，一部分做斜形切除，再斜形切除對(duì)側(cè)部分，使頭部變小，再完整地圈套息肉基底上方切除，長(zhǎng)蒂息肉先把息肉切除后再切除殘留下來(lái)的長(zhǎng)蒂。切除息肉后觀察創(chuàng)面有無(wú)出血及穿孔，如見出血，可用高頻電凝止血及金屬夾夾閉創(chuàng)面。

1.4.3 術(shù)后處理 息肉切除后盡可能吸凈腔內(nèi)氣體再用息肉回收器取出送病理檢驗(yàn)，病理檢驗(yàn)時(shí)注意有無(wú)癌變，如有癌變者，要明確癌變部位、浸潤(rùn)深度、分化程度及切緣是否有累及情況，如分化程度好、內(nèi)鏡下已完整切除、切緣未累及者，要嚴(yán)密隨訪，對(duì)于分化程度差、切緣累及、有血管及淋巴管浸潤(rùn)者，則需追加外科根治手術(shù)；術(shù)后禁食6 h，臥床休息1～3 d，1～2周避免劇烈運(yùn)動(dòng)，1周內(nèi)不可吃粗糧及刺激性食物，保持大便通暢，密切觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、便血，如發(fā)現(xiàn)腹痛、便血等情況要及時(shí)處理；術(shù)后1～6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，之后1年復(fù)查1次，如陰性可2～3年復(fù)查1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者在內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩共切除49枚息肉，成功率100%。息肉直徑2～3 cm 21枚，直徑3～4 cm 28枚，平均3.1 cm，均有蒂，49枚息肉共使用尼龍繩49根，所有息肉均完全切除，術(shù)中無(wú)一例患者發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，也無(wú)一例患者發(fā)生息肉切除尼龍繩結(jié)扎脫落現(xiàn)象。高頻電凝電切手術(shù)治療出現(xiàn)的并發(fā)癥以出血和灼傷為常見并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道出血率為13%[3]，特別是蒂較粗的息肉，單純高頻電刀切除時(shí)，由于中央血管沒有分電凝或者電凝過(guò)度損傷組織，形成潰瘍，易引發(fā)出血情況。本組研究的42 例患者49枚息肉在高頻電刀切除前先用尼龍繩于息肉根部勒緊阻斷息肉血供及縮小息肉基底，再予高頻電刀切除，結(jié)果術(shù)中及術(shù)后無(wú)一例患者發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，腸出血、腸穿孔發(fā)生率為0%。本組研究的高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉的方法顯著降低了并發(fā)腸出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后切除物全部送病理檢驗(yàn)，49枚息肉的病理檢驗(yàn)結(jié)果：管狀腺瘤11枚，占22.45%，絨毛狀腺瘤14枚，占28.57%，混合性息肉18枚，占36.73%，幼年息肉6枚，占12.24%，其中12枚腺瘤伴輕至重度不典型增生，1枚絨毛狀腺瘤局部癌變，見表2。直徑2～3 cm 2枚伴不典型增生，直徑3～4 cm 10枚伴不典型增生，1枚癌變，不典型增生發(fā)生及癌變率隨息肉大小增大而增加（P<0.05），見表3。

42例患者術(shù)后均住院觀察3～7 d，無(wú)一例出現(xiàn)腸出血及腸穿孔等并發(fā)癥，1～6個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡，息肉切除處均修復(fù)正常，之后1年復(fù)查結(jié)腸鏡未見異常。有癌變的1例患者，息肉直徑3.8 cm，因癌變局限于切除息肉內(nèi)，為高分化腺癌，內(nèi)鏡下已完整切除，切緣未累及，故未進(jìn)一步手術(shù)治療，予嚴(yán)密內(nèi)鏡隨訪，1個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡，息肉切除處均修復(fù)正常，之后半年及1年復(fù)查結(jié)腸鏡未見異常。

3 討論

大腸癌是常見的惡性腫瘤，是我國(guó)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的腫瘤之一，且趨于年輕化[4，5]。研究發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔率為0.03%～0.65%，治療性腸鏡穿孔率為0.073%～2.14%[6]，所以結(jié)腸鏡在大腸疾病的診治中安全性較高，目前診斷大腸息肉的最佳方法是應(yīng)用內(nèi)鏡檢查[7]。常規(guī)結(jié)腸鏡檢查能夠確定病變的部位、大小、形態(tài)等，是發(fā)現(xiàn)大腸息肉最有效的手段。內(nèi)鏡檢查過(guò)程中還可以直接取組織活檢明確病變性質(zhì)，所以結(jié)腸鏡也是篩查各種大腸癌的最后一步程序。內(nèi)鏡下行大腸息肉切除術(shù)有效降低大腸癌的發(fā)病率，具有操作簡(jiǎn)便、安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)。內(nèi)鏡檢查能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下治療安全有效[8]。因此結(jié)腸鏡檢查在臨床上有非常廣泛的應(yīng)用[9]。

大腸息肉起源于黏膜層，分瘤性息肉和非瘤性息肉。瘤性息肉即腺瘤性息肉，非瘤性息肉包括錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、炎癥性息肉和增生性息肉，瘤性息肉都有癌變潛能[10]。目前認(rèn)為絕大多數(shù)大腸癌起源于腺瘤性息肉，通過(guò)腺瘤-腺癌順序發(fā)生癌變[11]。腺瘤發(fā)生癌變的機(jī)率與腫瘤的大小、病理類型、不典型增生程度及外形有關(guān)，一般>2 cm，絨毛狀腺瘤、重度不典型增生、廣基腺瘤癌變率較大[12]。因此早發(fā)現(xiàn)、早切除大腸腺瘤可預(yù)防大腸癌的發(fā)病，有研究證實(shí)內(nèi)鏡檢出及切除腺瘤可使大腸癌的發(fā)生率減少76%～90%，并可使大腸癌的死亡率降低90%以上[13]。因此一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給予治療[14]。

內(nèi)鏡下治療大腸息肉有多種方法，高頻電凝電切術(shù)、高頻電凝灼除法、微波凝除法、活檢鉗咬除、黏膜切除術(shù)、藥液注射、尼龍?zhí)自与娙μ住⒓す?、氬離子凝固術(shù)等，在手術(shù)治療方法選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)患者息肉的實(shí)際情況即息肉大小、形態(tài)、位置、數(shù)目、有無(wú)蒂、隆起高度、基底寬度、長(zhǎng)短粗細(xì)等[15]。內(nèi)鏡下息肉切除最常見的并發(fā)癥是出血和穿孔。結(jié)腸巨大息肉的粗蒂中走行的滋養(yǎng)血管較粗大，位于息肉中央，如果很快將息肉切下，會(huì)因血管未凝固造成出血，如電凝過(guò)深又會(huì)造成穿孔，所以單純高頻電刀切除大息肉時(shí)易引起術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)出血和穿孔，但在高頻電切除息肉前，先用尼龍繩于息肉根部勒緊阻斷息肉血供及縮小息肉基底，可以減少內(nèi)鏡下大息肉切除術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)出血及穿孔的并發(fā)癥。對(duì)于粗蒂息肉，近年來(lái)許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)徑直視下金屬夾或尼龍圈結(jié)扎大息肉蒂部，阻斷血流后再行電凝切除，能明顯增加治療的安全性[16，17]。本組研究對(duì)象中無(wú)一例患者發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，也無(wú)一例患者發(fā)生息肉切除尼龍繩結(jié)扎脫落現(xiàn)象，證實(shí)內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉的優(yōu)勢(shì)。需要強(qiáng)調(diào)的是在內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉的過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①尼龍繩應(yīng)盡量于息肉根底部緩慢套扎，切忌用暴力，否則機(jī)械性切割易導(dǎo)致出血；②尼龍繩套扎后要看到息肉發(fā)紺變紫方說(shuō)明套扎有效；③電圈套器要距離尼龍繩上方0.3～0.6 cm處緩慢收緊圈套袢，圈套時(shí)切忌用暴力，不能過(guò)于靠近尼龍繩，以免電切時(shí)尼龍繩同時(shí)灼燒脫落；④電圈套器套好應(yīng)先電凝，后電切，反復(fù)間斷多次通電，逐漸割斷。過(guò)去大腸大息肉主要是通過(guò)外科開腹行大腸切除術(shù)治療，此方法對(duì)患者損傷大，痛苦多，花費(fèi)高，本組研究通過(guò)內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩對(duì)大腸有蒂大息肉行切除治療，與外科開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸大息肉的方法損傷小、痛苦少，費(fèi)用低。

綜上所述，內(nèi)鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉顯著降低了內(nèi)鏡治療大腸有蒂大息肉發(fā)生出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方法，值得推廣應(yīng)用于大腸有蒂大息肉的切除。

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（收稿日期：2015-10-15）