蔡漢潮 王會(huì)改

摘要：目的評(píng)價(jià)下氣湯治療水平半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留頭暈的臨床療效。方法選擇60例水平半規(guī)管型BPPV復(fù)位成功后殘留頭暈的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組予下氣湯治療，對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛治療，療程為10天。治療前后觀察眩暈中醫(yī)證候積分、DHI評(píng)分變化。結(jié)果2組治療均有效，但治療后眩暈中醫(yī)證候積分、DHI評(píng)分治療組比對(duì)照組下降更明顯（P<0.05）。結(jié)論下氣湯治療水平半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留頭暈?zāi)苊黠@改善患者臨床癥狀。

關(guān)鍵詞：水平半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈；復(fù)位后殘留頭暈；下氣湯；氟哌噻噸美利曲辛

中圖分類號(hào)：R255.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2016）07-0056-03

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種與體位改變密切相關(guān)的自限性外周性眩暈。其發(fā)病率約占周圍性眩暈的40%[1]，約占所有眩暈病的25%[2]。根據(jù)耳石發(fā)病部位可分為后半規(guī)管型、前半規(guī)管型及水平半規(guī)管型。各類半規(guī)管BPPV 所占比例各家報(bào)道不一，后半規(guī)管BPPV占78%～96.5%，水平半規(guī)管BPPV占1.9%～16.4%[3]。但臨床中水平半規(guī)管型BPPV患者并不少見。其病理機(jī)制主要有2種，橢圓囊的耳石顆粒脫落進(jìn)入半規(guī)管，結(jié)石多數(shù)在半規(guī)管內(nèi)，偶可見結(jié)石黏附于壺腹嵴，前者稱之管結(jié)石癥，后者為壺腹嵴結(jié)石癥。治療方案包括耳石手法復(fù)位、藥物治療、體位限制及自我前庭功能鍛煉等[4]。

由于良性陣發(fā)性位置性眩暈較高的發(fā)病率而愈發(fā)引起臨床醫(yī)師的重視，近年來耳石手法復(fù)位逐漸在急診科、神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻喉科等科室應(yīng)用推廣；其療效確切，易于操作，能夠迅速緩解患者癥狀，已成為其治療的首選方法。雖然手法復(fù)位改善了患者眩暈和眼震，但仍有22%～38%[5]的患者在復(fù)位成功后殘留頭暈。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的頭暈?zāi)炕?、短暫的走路不穩(wěn)、無視物旋轉(zhuǎn)、頭暈與體位改變無關(guān)、體位激發(fā)試驗(yàn)陰性、無典型的前庭性病變特點(diǎn)，且在各神經(jīng)系統(tǒng)檢查中可無陽性表現(xiàn)[6]。此癥狀嚴(yán)重影響患者工作及生活質(zhì)量，目前尚無肯定有效治療方法。筆者從臟腑辨證及氣機(jī)升降理論來認(rèn)識(shí)BPPV復(fù)位后殘留頭暈癥狀，并辨證運(yùn)用下氣湯治療半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘留頭暈癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇選取深圳市福田區(qū)中醫(yī)院2015年1月—2015年12月門診及住院確診為水平半規(guī)管BPPV，由同一醫(yī)師判斷耳石位置并進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位成功后（位置性眩暈和眼震消失，體位激發(fā)試驗(yàn)陰性）仍殘留頭暈癥狀的60例患者，其中男28例，女32例，年齡21-83歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組男15例，女15例，平均年齡（49.23±12.04）歲，對(duì)照組男13例，女17例，平均年齡（49.65±12.42）歲。2組在性別、年齡上無差異（P>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷：所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2007年發(fā)布的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)中水平半規(guī)管BPPV的診斷[7]；排除前庭神經(jīng)炎、偏頭痛眩暈、梅尼埃氏病、小腦梗塞或出血等引起眩暈。經(jīng)復(fù)位成功后殘留頭暈癥狀：持續(xù)性的頭暈?zāi)炕琛⒍虝旱淖呗凡环€(wěn)、無視物旋轉(zhuǎn)、頭暈與體位改變無關(guān)、體位激發(fā)試驗(yàn)陰性、無典型的前庭性病變特點(diǎn)，且在各神經(jīng)系統(tǒng)檢查中可無陽性表現(xiàn)；中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·眩暈》中的診斷。

1.3方法治療組給予口服中藥湯劑下氣湯加減，基本方：茯苓15 g，制首烏20 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，橘紅10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，炙甘草5 g。濕重者：去茯苓、炙甘草，加豬苓10 g，澤瀉10 g?？诳嘌矢桑杭狱S芩10 g。由本院統(tǒng)一代煎，每日1劑，水煎服，分2次服。對(duì)照組給予口服氟哌噻噸美利曲辛（商品名：黛力新，丹麥靈北制藥有限公司）10.5 mg，每日早上口服1次。2組療程均為10 d。

1.4療效評(píng)定指標(biāo)本研究中采用1990年Jacobson和Newman 研制的DHI 量表[8]和眩暈病中醫(yī)證候積分量表。所有患者在入組前及入組后第10 d進(jìn)行DHI量表及眩暈病中醫(yī)證候積分量表評(píng)定。

1.5統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)比較2組在治療前、后眩暈殘障程度評(píng)定量表（DHI）和眩暈病中醫(yī)癥候積分量表得分的組內(nèi)差異和組間差異的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

由表1、2可以看出，治療前2組眩暈中醫(yī)證候積分、DHI評(píng)分無差異（P>0.05）；2組治療后與治療前比較，眩暈中醫(yī)證候積分、DHI評(píng)分均明顯降低，且差異均具有顯著性，P<0.05；治療后眩暈中醫(yī)證候積分、DHI評(píng)分治療組較與對(duì)照組降低明顯且差異具有顯著性，P<0.05。

3討論

目前治療良性陣發(fā)性位置性眩暈首選方法為耳石手法復(fù)位。其理論基礎(chǔ)主要來源于管石癥和壺腹嵴頂耳石癥2種學(xué)說。其原則是通過體位改變讓脫落的耳石離開半規(guī)管回到前庭，或使耳石散開。在BPPV發(fā)作期，1次耳石復(fù)位50%～80%可以完全治愈[9-11]，2次復(fù)位治愈率達(dá)96%。雖然手法復(fù)位可以改善患者眩暈和眼震，但仍有22%～38%[6]的患者在復(fù)位成功后殘留頭暈。故有些學(xué)者提出BPPV存在其他發(fā)病機(jī)制。Gacek[12]研究了5 例患者的顳骨提出病理生理機(jī)制是神經(jīng)元變性，而不僅是機(jī)械刺激感受器，并認(rèn)為患者在復(fù)位成功眼震消失后仍有主觀癥狀可能與此有關(guān)。其他學(xué)者提出病毒性神經(jīng)迷路炎可能引起B(yǎng)PPV，或者可能合并有潛在的前庭病變[13]。

對(duì)BPPV復(fù)位后殘留頭暈的機(jī)理及治療尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，相關(guān)研究也不多。目前臨床醫(yī)生對(duì)復(fù)位后殘留頭暈癥狀的認(rèn)識(shí)不夠，也不太重視；多數(shù)認(rèn)為是患者主觀感受，時(shí)間久了自然能好。但事實(shí)并非如此，由于眩暈發(fā)作引起不適感，患者容易出現(xiàn)焦慮癥狀，從而可能干擾日常生活。部分患者由于顧慮眩暈出現(xiàn)而避免特定的體位，如睡覺時(shí)仰臥或一側(cè)側(cè)臥。這種恐懼感可一直持續(xù)至內(nèi)耳功能恢復(fù)后數(shù)年，可以導(dǎo)致不安全感、易激惹、信心缺失、痛苦、抑郁、恐慌或廣場(chǎng)恐怖癥。有研究認(rèn)為[6]，BPPV復(fù)位后殘留頭暈可予倍他司汀等藥物促進(jìn)前庭功能恢復(fù)，減輕頭暈等癥狀；病程長(zhǎng)者可予抗焦慮、抑郁藥物。

BPPV復(fù)位后殘留頭暈屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，因其只有頭暈或漂浮感，行走不穩(wěn)感，而無惡心嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，應(yīng)屬于古代文獻(xiàn)中“眩冒”中“冒”的范疇。就如尤在涇言：“水飲之邪上乘清陽之位則為冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目旋轉(zhuǎn)而乍見眩黑也”。結(jié)合其臨床表現(xiàn)，認(rèn)為中氣不健，脾腎下陷，肺胃上逆，肝膽郁滯，從而導(dǎo)致脾胃不和，肝膽不調(diào)為其病理病機(jī)。故選取下氣湯為基礎(chǔ)方。方中茯苓健脾滲濕.半夏和胃降逆，甘草健脾和中，3味入中健脾和胃；丹皮、白芍、制首烏疏肝平膽。橘紅、杏仁清肺理氣，化痰降逆。全方共奏健脾疏肝、清降肺胃之功。

筆者認(rèn)為水平半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈患者復(fù)位后更加容易殘留頭暈，可能與其發(fā)作時(shí)程度比較劇烈及復(fù)位成功率偏低等因素有關(guān)，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理。通過中藥辨證論治選取下氣湯與西藥氟哌噻噸美利曲辛對(duì)比研究，治療后與治療前2組比較分析，眩暈殘障程度（DHI）評(píng)分、眩暈中醫(yī)證候積分評(píng)分均明顯降低，且差異均具有顯著性，P<0.05；治療后眩暈殘障程度（DHI）評(píng)分、眩暈中醫(yī)證候積分評(píng)分治療組較與對(duì)照組降低明顯且差異具有顯著性，P<0.05。

綜上所述，下氣湯治療良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘留頭暈癥狀，療效確切且無不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用并推廣。

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