劉正求

中圖分類號：R254文獻標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2016）07-0066-02

1氣分證是關(guān)鍵

溫病是由溫?zé)岵⌒耙鸬臒嵯笃?、易化燥傷陰的一類外感疾病。包括了多種急性傳染病和感染性疾病。其臨床特點之一就是發(fā)病急驟，來勢較猛，病程經(jīng)過發(fā)展迅速，變化較多。從其癥狀表現(xiàn)看，不僅具有發(fā)熱見癥，而且大多熱勢較高，并伴有煩渴，時煩時睡，神昏譫語，苔白厚膩，脈滑數(shù)等以氣分為主的證候。此時，是治療的關(guān)鍵。若氣分不解，則熱入心包，癥見高熱，煩躁不安，痰雍氣粗，神昏譫語或昏饋，舌蹇肢厥，大便閉結(jié)，苔黃燥，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)。熱極生風(fēng)，癥見身熱夜甚，心煩躁擾，喉中痰鳴，兩目上視，頸項強直，時發(fā)角弓反張，舌紅絳無苔，脈弦數(shù)或數(shù)。濕熱內(nèi)滯、阻遏氣機、內(nèi)閉外脫，癥見面色蒼白或灰暗體溫驟降，額出冷汗，呼吸短促，鼻翼煽動，痰涌喉鳴，昏迷驚厥肢冷，舌苔厚膩，舌質(zhì)光絳，脈細數(shù)?？筛爬椤伴]證”和“脫證”兩大類型。其病邪易內(nèi)蘊，化熱化火，濕熱相并，內(nèi)竄營血，陷心包，擾亂心神，熱邪熾盛引動肝風(fēng)，肝風(fēng)心火，交相煽動，即出現(xiàn)驚惕，神昏，抽搐，甚至角弓反張等邪實的閉證。在上述閉證的同時，很快出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，額出冷汗，呼吸短促而微的脫證，形成內(nèi)閉外脫，虛實夾雜，濕熱或寒熱并見的錯綜復(fù)雜現(xiàn)象，給治療增加了困難。高熱抽風(fēng)是造成脫證的主要原因，體溫過高和持續(xù)抽風(fēng)增加了脫證的發(fā)生，往往是造成死亡的重要因素。因為高熱抽風(fēng)使其陰津極度損耗，導(dǎo)致陽氣暴脫。因此，主張辨證論治，不拘泥衛(wèi)、氣、營、血，以氣分證為主，積極防治厥脫證是治療溫病的關(guān)鍵。

2多劑型多途徑給藥嚴(yán)把氣分關(guān)

冉老師認(rèn)為氣分證以高熱為主，非一法一方可以退熱，需要多種劑型及多種途徑給藥結(jié)合治療方可取得較好的療效。（1）擦?。菏闺砝黹_放，調(diào)動人體的衛(wèi)氣，使其促邪從皮毛外出，此法適用于高熱體溫在39 ℃以上者，體溫降至39℃ 以下停用。偏熱型用蘇梗300 g，荊芥300 g，偏濕型用藿香200 g，薄荷200 g，連翹200 g，佩蘭200 g，煎汁500 mL至1000 mL，用毛巾浸藥液擦?。ǔ脽崾褂茫?，重點拭擦頸部、腹股溝、腋下，每次10 ～15 min，1日3～5次。同時，用冰片10 g化水拭擦涌泉穴，每次2～5 min，每隔30 min拭擦涌泉穴1次。（2）灌腸：揚湯止沸，莫如釜底抽薪，灌腸法能清熱解毒，瀉下通便，而排出邪毒。常用處方：鮮豬膽汁1 份，生理鹽水4 份，配成50 mL～100 mL，保留灌腸，每日1～2 次。體溫降至38℃以下停用。（3）內(nèi)服或鼻飼湯劑：熱重型用銀翹白虎湯加味，藥用生石膏30 g，知母12 g，金銀花15 g，板藍根12 g，佩蘭12 g，連翹12 g，蘆根12 g，鉤藤10 g，地龍10 g，滑石18 g，甘草3 g，水煎取450ml，兌入安宮牛黃丸2丸，3 次口服或鼻飼。偏濕型用三仁湯加減，藥用白蔻仁10 g（后下），炒薏苡仁20 g，佩蘭15 g，板藍根15 g，海金砂15 g，大青葉15 g，藿香8 g，連翹8 g，車前子8 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，黃連10 g，水煎取450 mL，兌入安宮牛黃丸2丸，分3 次口服或鼻飼。抽搐者口服或鼻飼鮮地龍汁，取新鮮不帶傷地龍，大者10～15 條，小者20～30 條。先用清水洗凈，再置米泔水中淘洗片刻，取出用碗磨汁，再用紗布過濾取汁，早、中、晚各服或鼻飼1次。同時用犀角承氣湯加味，藥用犀角磨汁適量或水牛角100 g（先煎1 h），生大黃10 g（后下），厚撲10 g，枳實10 g，鉤藤10 g，僵蠶10 g，板藍根30 g，大青葉15 g，白芍20 g。煎水取450 mL，兌入紫雪丹2支，分3次內(nèi)服或鼻飼。依病情輕重確定上述二方分別使用或交替使用。

3病案舉例

趙某，男，23歲，漁民。1983年9月25日入院。住院號：7200?；颊?月22日于作業(yè)中“受涼”，癥見頭痛發(fā)熱，咳嗽咽痛。二日后熱勢增高，昏迷不省人事，四肢抽搐，小使失禁。始送往州醫(yī)院門診，以“高熱待診"收入住院。入院檢查：體溫39.9℃，脈搏110次/min，呼吸26次/min，血壓110/60 mmHg，急性病容，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射存在，咽充血，頸部抵抗，心律齊，心率115次/分，雙肺無干濕哆音，肝脾未捫及，雙膝腱反射消失，提睪反射減弱。實驗室檢查：腦脊液常規(guī)：潘氏陽性，糖五管陽性，氯化物760 mg%，細胞數(shù)21/mm3，白細胞12700/mm3，中性76%，淋巴24%。肥達氏反應(yīng)：陰性。腦脊液培養(yǎng)：無細菌生長。尿、大便常規(guī)、心電圖均正常。西醫(yī)診斷：急性散發(fā)性病毒性腦炎。入院經(jīng)補液、抗炎、抗感染、物理降溫等治療4天，高熱未退，神昏加重，于9月29日接受中醫(yī)治療。癥見：面赤氣粗（呈雙相呼吸），眼球呆定無神，白睛赤絲縷縷，額角汗出，口唇干裂，齒枯乏津，肌膚灼手，神昏譫語，頸項強直，小便失禁，大便五日未解，舌紅絳、苔黃燥無津，脈沉實有力。辨證：署溫之邪，由表入里，盤踞氣分，內(nèi)竄心營，惹動肝風(fēng)，心神阻遏，病勢危急。法當(dāng)清泄陽明，釜底抽薪，急擬犀角承氣湯加味。處方：水牛角100 g（先煎1 h），生大黃20 g，芒硝10 g（兌化調(diào)入湯藥），枳實15 g，厚樸12 g，生石膏200 g，板藍根30 g，大青葉15 g，水煎取450 mL，兌入安宮牛黃丸2丸，分3次鼻飼。另用鮮豬膽汁一個加生理鹽水50 mL，高位保留灌腸，連續(xù)2次。當(dāng)天瀉下燥屎及稀黑便3次，熱勢頓挫，體溫降至37.8℃，神識已清。10月1日前方酌減量續(xù)服1劑。至3日三診時，訴頭頂痛，腳脛酸痛，口干欲飲涼水，舌紅、苔薄黃，脈弦微數(shù)。氣陰兩傷，余熱羈留經(jīng)絡(luò)。改以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)，擬竹葉石膏湯加味。處方：地龍12 g，竹葉12 g，生石膏40 g，制半夏10 g，北沙參20 g，粳米20 g，天花粉15 g，紫丹參15 g，赤芍15 g，雞血藤膏15 g，生甘草8 g。每日1劑。于15日痊愈出院。兩月后隨訪，康復(fù)如初。