郝保良　孫圣坤　彭亮　張鵬　楊國強　許勇　徐阿祥　張磊　陳光富　符偉軍　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京　2遼陽市中心醫(yī)院河?xùn)|新城醫(yī)院泌尿外科　3中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

?

論著

精準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除治療膀胱側(cè)壁腫瘤的臨床研究

郝保良1，2孫圣坤1彭亮3張鵬1楊國強1許勇1徐阿祥1張磊1陳光富1符偉軍1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2遼陽市中心醫(yī)院河?xùn)|新城醫(yī)院泌尿外科3中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

[摘要]目的：探討應(yīng)用等離子針狀電極精準切除膀胱側(cè)壁腫瘤的方法及效果。方法：52例膀胱腫瘤患者，腫瘤位于膀胱側(cè)壁，應(yīng)用等離子針狀電極進行精準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除，記錄手術(shù)時間、有無誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射、有無穿孔、腫瘤病理分期及有無復(fù)發(fā)等。結(jié)果：所有患者均在硬脊膜外麻醉下順利完成精準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除，均未進行閉孔神經(jīng)阻滯。切除側(cè)壁腫瘤62枚，腫瘤大小0.5～4.0 cm，平均(1.75 ± 0.56)cm。單枚腫瘤切除時間1～25 min，平均(11.6±5.7)min。術(shù)中均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，出血少，無膀胱穿孔等并發(fā)癥，切除的腫瘤均獲得完整病理分期：32%為pTa期，55%為pT1期，13%為pT2期。術(shù)后隨訪3～32個月，平均25.6個月，均未見原位腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：精準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除能夠完全消除閉孔神經(jīng)反射，完整切除膀胱側(cè)壁腫瘤，獲取完整標本進行精確臨床分期。精準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除是未來膀胱癌精準治療的重要環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞]精準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除；膀胱腫瘤；針狀電極；閉孔神經(jīng)反射

膀胱癌是最常見的泌尿生殖系惡性腫瘤, 在美國男性惡性腫瘤中占第 4 位, 女性惡性腫瘤中占第12位[1]。我國膀胱癌發(fā)病率略低于歐美國家。但隨著環(huán)境因素的影響和人們生活習(xí)慣的改變，我國膀胱癌的發(fā)病率也在逐年增加[2]。大約46.8%的腫瘤位于膀胱側(cè)壁[3]。切除膀胱側(cè)壁腫瘤時，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為55.3%～100%[4，5]。因此膀胱側(cè)壁腫瘤的切除一直是手術(shù)的難點。我們采用等離子針狀電極進行精準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除(accurate transurethral resection of bladder tumor, ATURBT)處理膀胱側(cè)壁腫瘤，效果滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科2013～2015年收治膀胱側(cè)壁腫瘤患者52例，其中男30例，女22例，年齡42～78歲，平均(60.2±14.8)歲?；颊咝g(shù)前均由膀胱鏡組織活檢明確診斷為膀胱癌，無膀胱壁外浸潤及遠處臟器轉(zhuǎn)移，無上尿路腫瘤。

1.2手術(shù)方法

參照經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral needle electrode resection of bladder tumor, TUNER-BT)方法操作[6～10]。所采用的設(shè)備均由Olympus公司生產(chǎn)(WA22355A型針狀電極，雙極模式下電切功率280 W，電凝功率110 W，F(xiàn)26.5電切鏡，12°觀察鏡)。手術(shù)操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下完成。采用硬脊膜外麻醉，均未行閉孔神經(jīng)阻滯，用生理鹽水作為沖洗液。首先以針狀電極在距腫瘤基底周邊1 cm處正常膀胱黏膜電灼作為標志(圖1)，然后將針尖插入變性的黏膜下或膀胱肌層，再將肌纖維向遠離膀胱壁的方向牽拉(圖2)。若在腫瘤剝離的過程中有肌纖維與腫瘤基底相連則予以切斷，直至整個腫瘤及其基底全部予以剜除，若見外層疏松結(jié)締組織層或黏膜下層中樹枝狀血管供應(yīng)腫瘤，則用電凝予以灼燒，以達到完全切斷腫瘤血供的目的(圖3)。較小的腫瘤可自電切鏡鞘直接沖出。對于較大的腫瘤，分離腫瘤基底部位時，切斷腫瘤血供但保留少部分肌纖維與腫瘤相連，再以環(huán)狀電極將瘤冠切除，最后將腫瘤基底部完整取出。術(shù)后均留置F18號兩腔氣囊導(dǎo)尿管。根據(jù)尿色情況決定是否進行膀胱沖洗，根據(jù)創(chuàng)面大小及深度決定留置尿管的時間。未切除膀胱壁全層者均以吡柔比星30 mg術(shù)后即刻灌注或拔管前灌注。術(shù)后若病理證實為膀胱癌，則根據(jù)最新泌尿外科疾病診斷治療指南進行規(guī)律性膀胱灌注治療及復(fù)查[11]。

圖2　將針尖插入變性的黏膜下

圖3　電凝基底部腫瘤滋養(yǎng)血管

2結(jié)果

所有患者均順利完成ATURBT，共切除側(cè)壁腫瘤62枚。27枚位于左側(cè)壁，35枚位于右側(cè)壁。41例為單發(fā)腫瘤，11例為多發(fā)腫瘤，多發(fā)腫瘤中，非側(cè)壁的腫瘤未統(tǒng)計在內(nèi)，腫瘤大小為0.5～4.0 cm，單個腫瘤切除時間1～25(11.6±5.7)min，均未行閉孔神經(jīng)阻滯，術(shù)中均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，無膀胱穿孔等并發(fā)癥，切除后的創(chuàng)面幾乎無焦痂形成(圖4)。術(shù)中出血極少，術(shù)后無繼發(fā)性出血；留置尿管8～36(18.4±7.9)h。

術(shù)后所有腫瘤均獲得完整病理分期：32%為pTa期，55%為pT1期， 13%為pT2期。15例患者未按規(guī)定隨訪，其余37例隨訪時間25.6個月(3～32個月)，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)7例，均未見原部位腫瘤復(fù)發(fā)。

圖4　創(chuàng)面無焦痂形成

3討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，大約80%的膀胱癌初次發(fā)現(xiàn)為非肌層浸潤性[12]，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是非肌層浸潤性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的經(jīng)典術(shù)式。傳統(tǒng)的TURBT具有以下固有的缺點：①切除側(cè)壁腫瘤時容易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致膀胱穿孔、出血及臟器損傷；②切除較大腫瘤時需要從瘤冠開始，術(shù)中出血量大，視野欠清晰；③多數(shù)情況下需要將腫瘤組織切碎，增加了膀胱內(nèi)播散的風(fēng)險；④由于創(chuàng)面被廣泛電灼，因此不能準確判斷切除深度，需要術(shù)后病理判斷。據(jù)報道40%～51%的電切標本中缺少肌肉層無法作出精確病理分期診斷[13，14]，因此需要二次電切進一步明確診斷。

傳統(tǒng)的TURBT在切除膀胱側(cè)壁腫瘤時容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，會導(dǎo)致膀胱穿孔、盆腔血管損傷、腸道損傷、腫瘤播散等一系列嚴重并發(fā)癥。長期以來，臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師為克服閉孔神經(jīng)反射進行了諸多研究，但目前為止，尚無一種確實有效的方法能完全避免腫瘤電切過程中的閉孔神經(jīng)反射。因此膀胱側(cè)壁腫瘤切除一直是TURBT手術(shù)的難點，許多單位切除側(cè)壁腫瘤時改用激光等昂貴的新型能量設(shè)備。

我們于2013年開始采用TUNER-BT，實施ATURBT[15]。該術(shù)式鈍性分離腫瘤基底，這一分離過程不會刺激神經(jīng)，完全避免了閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。我們總結(jié)實施ATURBT應(yīng)遵循如下策略：①精準術(shù)前規(guī)劃：需要精確評估病灶范圍，結(jié)合膀胱鏡及術(shù)前影像學(xué)檢查，判斷腫瘤浸潤深度，掌握手術(shù)適應(yīng)證；②精準切除面積：距離腫瘤基底周圍1.0 cm的正常膀胱黏膜處做好標志線，將標志范圍之內(nèi)的組織全部切除；③精準切除深度。要切除肉眼可見的全部腫瘤，根據(jù)腫瘤浸潤深度，進行個體化切除。在膀胱壁各層之間精確解剖，如腫瘤僅局限在黏膜層的，要切除黏膜層及黏膜下層，如果腫瘤侵犯黏膜下層則要切除至淺肌層，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肌層則需切除膀胱壁全層；④精準病理分期：TURBT的一個主要目的是對切除的腫瘤組織進行病理分期和分級，從而確定下一步治療及隨訪方案，保留完整的腫瘤基底是進行精準病理分期的前提；⑤遵循無瘤原則：傳統(tǒng)的膀胱腫瘤電切手術(shù)大部分要將腫瘤切碎，幾乎完全忽視了無瘤原則，ATURBT要求實施腫瘤的“整塊”切除，從而減少腫瘤細胞膀胱內(nèi)播散的機會；⑥無血手術(shù)操作：盡量減少術(shù)中出血是ATURBT的基本要求。ATURBT首先處理腫瘤根部，在腫瘤根部阻斷滋養(yǎng)血管，大部分手術(shù)操作可在無血環(huán)境中完成；⑦創(chuàng)面損傷?。捍蟛糠帜[瘤基底可以采用鈍性分離，創(chuàng)面無需電灼，故能最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)，術(shù)后膀胱刺激癥狀輕，理論上創(chuàng)面愈合速度更快。

針狀電極是實施ATURBT不可缺少的設(shè)備。其具有以下特點：①針尖分離精準，根據(jù)膀胱壁的組織結(jié)構(gòu)特點，利用針狀電極精確地在膀胱壁各層組織之間剝離，波及膀胱肌層時可以將肌束切斷；②由于纖細針尖產(chǎn)生的等離子體范圍非常局限，切割過程中幾乎無焦痂產(chǎn)生，瘤床的燒灼程度輕，因此組織結(jié)構(gòu)清晰。激發(fā)后電極在組織中的穿透深度較小，易于精確掌握切割深度；③針狀電極分離組織后再行切割，可在電極遠離膀胱壁后激發(fā)，從而增大了切割點與閉孔神經(jīng)的距離，避免電流對神經(jīng)的刺激，完全避免了閉孔神經(jīng)反射。沒有了閉孔反射的顧慮，切割腫瘤的范圍可深達肌層甚至膀胱全層；④針尖結(jié)構(gòu)呈Y形，可從不同角度完成推、拉、頂、鉤等動作，重現(xiàn)開放手術(shù)中先分離后切除的過程，處理瘤體極為靈活。

綜上所述，我們在前期TUNER-BT實踐基礎(chǔ)上，針對膀胱側(cè)壁腫瘤實施ATURBT，不但具有切除精準、徹底、出血少、可獲取完整標本等優(yōu)點，而且能夠完全避免閉孔神經(jīng)反射。該手術(shù)方法簡單易行，雖然尚需在更大樣本中進行更長時間的隨訪以評估遠期腫瘤生物學(xué)療效，但基于ATURBT的諸多優(yōu)勢，我們認為，ATURBT代表了經(jīng)尿道精準手術(shù)的新理念，將成為未來膀胱癌精準治療的重要環(huán)節(jié)。

[參考文獻]

[1]Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer Statistics. 2014. CA Cancer J Clin, 2014,64(1):9-29.

[2]Cheung G, Sahai A, Billia M, et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of bladder cancer. BMC Med, 2013,11:13.

[3]García Rodríguez J, Jalón Monzón A, González Alvarez RC, et al. An alternative technique to prevent obturator nerve stimulation during lateral bladder tumours transurethral resection. Actas Urol Esp, 2005,29(5):445-447.

[4]Deliveliotis C, Alexopoulou K, Picramenos D, et al. The contribution of the obturator nerve block in the transurethral resection of bladder tumors. Acta Urol Belg, 1995,63(3):51-54.

[5]Tatlisen A, Sofikerim M. Obturator nerve block and transurethral surgery for bladder cancer. Minerva Urol Nefrol, 2007,59(2):137-141.

[6]宋偉寧,徐阿祥,孫圣坤,等.經(jīng)尿道針狀電極膀胱部分切除術(shù)治療膀胱癌的初步經(jīng)驗.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(2):108-111.

[7]李建昌,張凌君,孫圣坤,等.針狀電極膀胱粘膜剝脫治療輸尿管口旁淺表性膀胱腫瘤5例報告.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(3):171-174.

[8]李建昌,徐阿祥,孫圣坤,等.無閉孔神經(jīng)反射的經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤切除術(shù).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(6):368-371.

[9]Sun S, Xu A, Chen G, et al. Re: Monopolar versus bipolar transurethral resection of bladder tumors: a single center, parallel arm, randomized, controlled trial. J Urol, 2015,193(1):371-372.

[10]Yang HW, Shi LX, Chen GF, et al. Transurethral needle electrode resection of bladder tumor: a technique obtaining en bloc resection and obviating obturator nerve stimulation. World J Nephrol Urol, 2015,4(3):232-236.

[11]那彥群,葉章群,孫穎浩,等. 2014年中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:20-42.

[12]Franzen CA, Blackwell RH, Todorovic V, et al. Urothelial cells undergo epithelial-to-mesenchymal transition after exposure to muscle invasive bladder cancer exosomes. Oncogenesis, 2015,4:e163.

[13]Herr HW. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol, 1999,162(1):74-76.

[14]Maruniak NA, Takezawa K, Murphy WM. Accurate pathological staging of urothelial neoplasms requires better cystoscopic sampling. J Urol, 2002,167(6):2404-2407.

[15]孫圣坤,張旭.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的研究進展.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(6):380-384.

Accurate transurethral resection of bladder tumor in the treatment of tumors located in lateral bladder wall

HaoBaoliang1, 2SunShengkun1PengLiang3ZhangPeng1YangGuoqiang1XuYong1XuAxiang1ZhangLei1ChenGuangfu1FuWeijun1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospial, Beijing 100853, China;2Department of Urology, Central Hospital of Liaoyang, Hedong New City Branch;3Department of Oncology, Chinese PLA General Hospial)

AbstractObjective: To investigate the methodology and efficacy of accurate transurethral resection of bladder tumors (ATURBT) located in lateral bladder wall using the plasma needle electrode. Methods: Fifty-two patients with tumors located in the lateral bladder wall received ATURBT with a needle electrode. Parameters including resection time, obturator nerve reflex, perforation, TNM stage, and post-operation recurrence were analyzed. Results: All patients were successfully performed ATURBT under epidural anasthesia without any obturator nerve blockade. Totally 62 tumors were resected with diameter of 0.5-4.0 cm (mean 1.75 ± 0.56 cm). The resection time of one tumor was 1-25 min (mean11.6±5.7 min). No obturator nerve reflex occurred during operation. The minimal blood loss, and no bladder wall perforation occurred. Precise TNM stages were obtained, including 32% pTa, 55% pT1, and 13% pT2. No recurrence at the resection site occurred during a mean (range) follow-up of 25.6 (3-32) months. Conclusions: ATURBT can successfully resect tumors located in the lateral bladder wall without obturator nerve reflex. The "en bloc" specimen helps to make an accurate pathological diagnosis as well as clinical stage. ATURBT represents an important step in accurate bladder cancer treatment.

Key wordsaccurate transurethral resection of bladder tumor; bladder tumor; needle electrode; obturator nerve reflex

Corresponding author:Sun Shengkun, ssk301@sina.com

[文章編號]2095-5146(2016)01-022-04

[中圖分類號]R737.14

[文獻標識碼]A

基金項目：衛(wèi)生部行業(yè)基金子課題(201002010)

收稿日期：2016-01-03

通信作者：孫圣坤，ssk301@sina.com