徐大才，郭蕾蕾，胡　清，王　琦

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3種不同鼻飼泵注方式對ICU危重病人營養(yǎng)狀況的影響

徐大才，郭蕾蕾，胡清，王琦

Influence of 3 kinds of nasal feeding pump injection method on nutritional status of critically ill patients in ICU

Xu Dacai,Guo Leilei,Hu Qing,et al

(Liaoning Medical University，Liaoning 121001 China)

摘要：[目的]探討3種不同鼻飼泵注方式對ICU危重病人營養(yǎng)狀況的影響，從而為ICU病人選擇合理的鼻飼泵注方式提供指導(dǎo)。[方法]將120例ICU危重病人按照隨機(jī)數(shù)字化法分為3組，A組采用持續(xù)6 h、間斷2 h即每天分3個時間單元泵入，B組采用持續(xù)16 h泵入，C組采用間斷24 h(持續(xù)泵2 h、間斷1 h、每天分8個時間單元)泵入。觀察3種不同泵注方式對ICU病人營養(yǎng)狀況的影響。[結(jié)果]治療第1天、第11天3組病人營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)血清清蛋白、血清前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]3種鼻飼泵注方式在維持ICU病人營養(yǎng)的作用基本相等，但血清蛋白指標(biāo)均稍有下降，提示應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；結(jié)合ICU三班工作制和飲食習(xí)慣，認(rèn)為持續(xù)6 h、間斷2 h分3個時間單元泵注方式更適合ICU病人。

關(guān)鍵詞：ICU；鼻飼方式；營養(yǎng)狀況；血清清蛋白；血清前清蛋白；轉(zhuǎn)鐵蛋白

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持是指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式[1]。危重癥病人入住ICU時機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為高代謝反應(yīng)，不但消耗體內(nèi)貯存的能量，而且損壞機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致傷殘率和病死率升高[2]?！赌c內(nèi)營養(yǎng)指南》[3-4]指出：病人入住 ICU 24 h～48 h，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下開始胃腸道營養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48 h～72 h達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但可改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，而且可以增強(qiáng)腸道的免疫功能。因此，選擇一種合適的腸內(nèi)營養(yǎng)方式對于ICU病人具有重要的意義。鑒此，筆者就3種不同鼻飼泵注方式對ICU危重病人營養(yǎng)狀況的影響展開研究，為臨床選擇合理的鼻飼泵注方式提供參考或依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年7月—2015年5月在某三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院給予鼻飼治療的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲；住院期間均接受胃腸內(nèi)營養(yǎng)泵治療的病人；急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分≥20分；接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療≥10 d(由于ICU病人住院周期比較短，本次研究觀察期定為10 d)；知情同意的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):接受腸外營養(yǎng)支持的病人；患有腸梗阻、活動性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉、休克、急腹癥、急性胰腺炎；胃腸道功能衰竭、嚴(yán)重消化不良或吸收不良、嚴(yán)重肝腎功能不全的病人。共納入研究對象120例，其中男79例，女41例；年齡44歲～88歲(64.95歲±12.53歲)；此次入住ICU病人的疾?。汉粑ソ?5例，腦出血/腦梗死48例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)21例，糖尿病10例，帕金森病6例。按照隨機(jī)化數(shù)字表法分為A組(持續(xù)6 h、間斷2 h泵入組)、B組(持續(xù)16 h泵入組)和C組(間斷24 h泵入組)，每組各40例。3組病人性別、年齡、病種、病情、體重、身高、APACHE Ⅱ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1　3組病人腸內(nèi)營養(yǎng)前基線資料比較

1.2方法

1.2.1鼻飼方法3組均在第2天09：00開始鼻飼治療，腸內(nèi)營養(yǎng)液均為能全力。A組即每日09：00給予能全力，分3個單元，每個單元8 h，其中持續(xù)泵注6 h、暫停2 h。B組即每日09：00給予能全力，持續(xù)泵注到第2日凌晨01:00為止，01:00～09:00的8 h為病人睡眠時間。C組即每日09：00給予能全力，分8個單元，每個單元3 h，其中持續(xù)泵注2 h、暫停1 h。3組均于第2天泵入能全力500 mL，第2天～第3天逐步過渡到1 000 mL～1 500 mL。第2天泵注速度為30 mL/h，第3天、第4天逐步增加到50 mL/h～100 mL/h，最快泵速不超過120 mL/h。4 h抽吸胃內(nèi)容物1次，若抽出的胃內(nèi)容物大于100 mL，將胃內(nèi)容物抽吸干凈后，調(diào)整泵速50 mL/h泵入。泵注過程中，在輸液器接近胃管端用輸液加溫器以確保腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度在37 ℃～42 ℃。泵注時隨時觀察滴注進(jìn)程及反應(yīng)，及時處理故障。4 h用溫開水20 mL沖洗鼻胃管1次，保持鼻胃管通暢。病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，床頭均抬高30°～40°或采取半坐臥位。

2結(jié)果

2.13組病人營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化情況(見表2)3組病人血清白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白第1天和第11天組內(nèi)組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2　3組病人血清白蛋白、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白變化比較

3討論

對危重癥病人的營養(yǎng)篩查、評定、干預(yù)是營養(yǎng)診療的關(guān)鍵步驟[5]。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)將“營養(yǎng)篩查”定義為“判定病人是否已有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險，以決定是否進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評定”[6]。營養(yǎng)評定可提供改善營養(yǎng)狀況的建議。營養(yǎng)評定被ASPEN定義為使用以下組合診斷營養(yǎng)問題的全面方法：病史、營養(yǎng)史、用藥史、體檢、人體測量方法、實驗室數(shù)據(jù)[7]。本研究選取的作為營養(yǎng)評定血清蛋白指標(biāo)為清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。血清白蛋白和血清前清蛋白在排除肝源性因素影響的前提下，作為判定營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)[5]。清蛋白半衰期為20 d，它并不是評定腸內(nèi)營養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)，清蛋白水平對蛋白貯存反應(yīng)慢，它反映病人的疾病情況，而不是營養(yǎng)攝入。前清蛋清半衰期為2 d，是人體內(nèi)蛋白更新轉(zhuǎn)換的良好指標(biāo)，前清蛋白比清蛋白更能及時地反映病人的營養(yǎng)狀況。因此，前清蛋白是目前國際上評定營養(yǎng)狀況和監(jiān)測營養(yǎng)效果的重要指標(biāo)之一[8]。專家建議白蛋白和前清蛋白不能單獨用于評定營養(yǎng)狀況，因為二者根本上是炎癥代謝的標(biāo)志物，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用才能用于評定營養(yǎng)狀況[9]。轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期為8 d，主要由肝細(xì)胞合成，在炎癥、惡性病變時常隨著清蛋白和前清蛋白下降，能較早地反映病人的營養(yǎng)狀況，因此，可以作為評定短期腸內(nèi)營養(yǎng)效果的指標(biāo)[10]。但它因受鐵劑影響較大，故可靠性不如前清蛋白。本研究結(jié)果也顯示：3組病人在入院第1天和第11天血清清蛋白、血清前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明3種鼻飼泵注方式在維持病人營養(yǎng)狀況作用基本相同。但是3組血清清蛋白第11天均值較第1天均值相比，都略有下降。原因可能在于ICU病人多處于創(chuàng)傷和/或感染的重度應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，高代謝開始即發(fā)生蛋白質(zhì)合成下降和蛋白質(zhì)分解明顯增強(qiáng)，出現(xiàn)自身吞噬現(xiàn)象。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)重視ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這也與目前“入住ICU 24 h～48 h，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下盡早進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)”的觀點剛好吻合。

4小結(jié)與展望

3種鼻飼泵注方式均能很好地維持病人的營養(yǎng)狀況，但血清蛋白指標(biāo)均稍有下降，提示應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。結(jié)合ICU三班工作制和正常飲食習(xí)慣，持續(xù)6 h、間斷2 h每天分3個時間單元泵注方式，一方面剛好每班各喂養(yǎng)1次，減輕了每班的護(hù)理工作量，另一方面與平日一日三餐的飲食習(xí)慣相符。據(jù)此，筆者認(rèn)為持續(xù)6 h、間斷2 h每天分3個時間單元泵注方式更加適合ICU病人。但本試驗存在局限性，由于ICU病人周轉(zhuǎn)率比較快，大多數(shù)病人住院一般5 d～12 d，致使本試驗干預(yù)周期比較短。長期的效果對ICU病人將會產(chǎn)生怎樣的影響，將是以后繼續(xù)深入探討的問題。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-08-28；修回日期：2016-04-14)

中圖分類號：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.035

文章編號：1009-6493(2016)05A-1648-03

作者簡介徐大才，碩士研究生在讀，學(xué)習(xí)單位：121001，遼寧醫(yī)學(xué)院(工作單位:224000，江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院)；郭蕾蕾(通訊作者)單位：121001，遼寧醫(yī)學(xué)院；胡清、王琦單位：224000，江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院。

基金項目2015年度省級臨床重點?？祈椖?，編號：遼衛(wèi)辦[2015]111號。