楊　永，楊連招，胡艷寧，莫新少，張　瑛，陳　玲，唐榕英

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老年高血壓病人未按時服藥影響因素的質(zhì)性研究

楊永，楊連招，胡艷寧，莫新少，張瑛，陳玲，唐榕英

Qualitative research on influencing factors of not taking medicine on time in elderly hypertensive patients

Yang Yong,Yang Lianzhao,Hu Yanning,et al

(Nursing College of Guangxi University of Chinese Medicine,Guangxi 530022 China)

摘要：[目的]了解社區(qū)老年高血壓病人服藥依從性的影響因素以及對服藥依從性不佳的相關(guān)看法及感受。[方法] 采用目的抽樣法選取16例服藥依從性不佳的南寧市南棉社區(qū)服務(wù)中心老年高血壓病人，對其進行半結(jié)構(gòu)式深入訪談。[結(jié)果]對影響社區(qū)老年高血壓病人居家服藥依從性不理想、服藥依從性差的因素提煉出5個主題：忘記服藥、病人健康意識淡薄與知識缺乏、缺乏用藥監(jiān)督、經(jīng)濟困難、服藥次數(shù)過多。[結(jié)論]忘記服藥、病人健康意識淡薄與知識缺乏、病人缺乏用藥監(jiān)督、經(jīng)濟困難、服藥次數(shù)過多為社區(qū)老年高血壓病人居家服藥依從性不理想、服藥依從性差的主要因素，主要與年齡、相關(guān)知識缺乏、缺乏自我管理能力有關(guān)，護理人員應(yīng)加大對相關(guān)人群的護理及宣教，提高社區(qū)老年高血壓病人的居家服藥依從性。

關(guān)鍵詞：社區(qū)；老年人；高血壓；服藥依從性；質(zhì)性研究

高血壓已成為老年人群致死和致殘的主要原因之一，成為醫(yī)學界乃至全社會關(guān)注的焦點，老年人常因高血壓病并發(fā)各種心血管事件，增加了死亡率和住院率，帶來經(jīng)濟負擔。高血壓病人服藥依從性的影響因素眾多，尚未有一致的結(jié)論。研究顯示國內(nèi)對居家老年高血壓病人的研究較少且居家服藥依從性影響因素不明確。準確把握社區(qū)老年高血壓病人居家服藥依從性影響因素是提高治療依從性的前提。本研究針對南寧市社區(qū)老年高血壓病人進行調(diào)查，了解其居家服藥情況并分析影響因素，為社區(qū)實施干預(yù)提供科學依據(jù)和方法。

1對象與方法

1.1對象本研究選取16例服藥依從性不佳的南寧市南棉社區(qū)服務(wù)中心老年高血壓病人進行半結(jié)構(gòu)式的深入訪談。

1.1.1納入標準①病人符合WHO/ISH高血壓判定標準：在未使用抗高血壓藥物且安靜狀態(tài)下，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，除外其他器質(zhì)性心肺血管疾病或全身性疾病所致繼發(fā)性高血壓[1]；②年齡≥60歲且同意參與本研究者；③需要服用降壓藥治療的高血壓病人，至少有1年以上的服藥經(jīng)歷；④意識清楚，無認知功能障礙或精神性疾患；⑤居住在所研究的社區(qū)；⑥能夠閱讀短信；⑦每位老人自己至少有一部手機并且有固定的聯(lián)系電話；⑧根據(jù)Morisky評估量表結(jié)果回報為差。

1.1.2排除標準①繼發(fā)性高血壓病人；②有精神障礙、老年癡呆、認知障礙者；③患有嚴重急慢性疾病者，如惡性腫瘤等；④無法隨訪者，不愿參加研究者。

1.2訪談員培訓(xùn)課題組在正式訪談之前邀請社區(qū)相關(guān)專家對訪談員進行現(xiàn)象學研究資料收集方法的培訓(xùn)，使訪談員掌握訪談技巧、半結(jié)構(gòu)式深入會談法的資料收集和分析方法。同時訪談員于2013年5月選取3例社區(qū)老年高血壓病人進行預(yù)訪談,并將錄音資料撰寫成文，課題組成員一起多次閱讀、分析，提出問題。正式訪談于2013年6月進行。

1.3資料收集方法采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，由訪談員按照訪談提綱，以開放式提問的方式來收集信息資料。訪談提綱包含以下主要問題：一般人在家常會忘了服藥，您也有此經(jīng)歷嗎？您在家中是怎樣服用降壓藥；請問您服降壓藥后的感受如何；當您在家漏服藥時怎樣解決；家人、朋友如何看待您服用降壓藥；在怎樣的情況下，您會遵醫(yī)囑按時按量服藥等。

本次訪談的原則是自愿和保密，向社區(qū)老年高血壓病人詳細說明訪談目的、意義、過程及保密原則等，獲得同意后簽署知情同意書并對訪談內(nèi)容進行現(xiàn)場錄音。雙方通過電話商定會談時間與地點，訪談員對其談話內(nèi)容不做任何評價，鼓勵其表達觀點和想法。每次訪談的時間控制在30 min～50 min，由1名訪談員用錄音筆現(xiàn)場錄音并提問，另一名訪談員做現(xiàn)場記錄，認真傾聽并仔細觀察訪談過程中病人的反應(yīng)、表情、動作及情緒變化等。訪談員在24 h內(nèi)將錄音資料翻錄成文字資料。

同時采用自行編制的病人一般情況調(diào)查表收集病人的基本資料，包括社區(qū)老年高血壓病人的社會人口學資料，如性別、職業(yè)、年齡、民族、病程、文化程度、個人收入、是否參加醫(yī)療保險等；服藥情況，如服藥次數(shù)、服用藥物名稱、藥物副反應(yīng)等；使用電話短信情況，如手機配備率、使用短信情況等。

1.4資料分析方法訪談資料分析采用Claizzi的現(xiàn)象學資料7步分析法，包括：①仔細閱讀所有的訪談記錄；②萃取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回訪談對象處求證。

2結(jié)果

2.1基本資料2013年6月—2013年8月完成對16例南寧市南棉社區(qū)老年高血壓病人的訪談，其社會人口學基本資料見表1。

表1　16例病人基本資料

從表中可以看出，16例社區(qū)老年高血壓病人中，男8例，女8例；年齡60歲～83歲，平均年齡66.1歲；病程1年～32年;干部2例，工人11例，農(nóng)民2例，公司職員1例；漢族12例，壯族4例。

2.2訪談結(jié)果收集的訪談資料經(jīng)Claizzi 7步分析法，提煉出以下5個主題。

2.2.1忘記服藥現(xiàn)象普遍本次訪談中大多數(shù)病人都談到記憶力減退導(dǎo)致忘記服藥，并且隨著年齡的增長，這種情況越來越嚴重。ID-3：“不記得吃(藥)就是不記得了，不得不服老啊，本來想吃完早飯就吃(藥)的，可是剛吃完就去看電視了，或是做別的，時間過了，就忘記了啊?！盜D-6：“有時候，有人來家里玩玩，玩太久就忘記了。(不好意思地笑了)有一次我半夜才補服藥。”ID-7：“哎呀，我還要帶孫子的呀！一天要做的事情很多，要照顧老伴和孫子，還要給全家煮飯吃，有時一個上午帶孫子出去玩，口袋裝的藥都沒空吃呢。所以，自己有時忘記了就忘記了啊，想起來就吃，想不起來就算了?！?/p>

2.2.2健康意識淡薄和相關(guān)知識缺乏社區(qū)老年人普遍缺乏有關(guān)慢性病的防治知識，得病后不規(guī)律服藥，從而導(dǎo)致病情加重。ID-14：“怎么說呢，有時候是自己刻意不去吃藥的，感覺沒有什么不舒服，我就不想吃了?！盜D-12：“早上測血壓的時候覺得血壓不高就不吃了，中午測血壓的時候發(fā)現(xiàn)高了，就馬上吃了?！盜D-16：“有一次我去醫(yī)院測血壓，結(jié)果醫(yī)生告訴我，我的血壓太低了，就停了藥。到后面不舒服、頭脹，(無奈)我來醫(yī)院又說我血壓太高了?！?/p>

2.2.3缺乏相關(guān)用藥監(jiān)督社區(qū)中獨居的老年高血壓病人需要親人更多的關(guān)懷和支持。ID-13：“在家都沒有人講給我聽的，從來沒有一個人叫我吃藥，以前，我的兒子還叫我吃藥，現(xiàn)在他不在了，都沒人叫我了(哎)。老伴都走了十幾年了。誰管我吃不吃藥啊，自己管自己了。”ID-9：“忘記了也就忘記吃了，每天晚上女兒會打電話提醒的，叫我記得吃藥。一天該吃的藥放在一個小瓶子里，瓶子里有藥就是忘記吃了。(開心地笑了)一年365 d，女兒天天打電話提醒?！?/p>

2.2.4經(jīng)濟困難老年高血壓病人服藥的特點是長期服藥，由于現(xiàn)在醫(yī)療費用的增長和老年人的低收入水平并存，導(dǎo)致很多社區(qū)高血壓老年人經(jīng)濟困難，并感到生活壓力大。ID-4:“現(xiàn)在我們家兩間房，住著三代人哪，你說有多困難?，F(xiàn)在我吃的藥一粒都要十多塊錢，實在是吃不起了啊?！?/p>

2.2.5服藥次數(shù)過多如果服藥種類和次數(shù)過多，而病人的實施醫(yī)囑的意志力較薄弱，就會造成拒服或漏服，導(dǎo)致服藥依從性下降。ID-11：“我老是吃藥，好煩，吃藥幾年了，都吃飽藥了，本來一天3次的，我見血壓降了就改成一天1次，這樣就輕松點。”

3討論

3.1社區(qū)老年高血壓病人忘記服藥現(xiàn)象普遍研究顯示病人年齡與服藥依從性呈負相關(guān)，即年齡越大，服藥依從性越差。李淑霞等[2]在廣州市調(diào)查老年高血壓病人結(jié)果顯示年齡大的病人服藥依從性差，原因是老年高血壓病人都退休在家，自我保健意識相對較差，容易健忘。但也有不同觀點認為，年齡越大的高血壓病人對自己的身體健康狀況越重視，更注重晚年生活質(zhì)量，反而病人隨著年齡的增大，其服藥依從性越好[3]。這可能與本組的研究對象為60歲及其以上的老年高血壓病人，而其他研究還包括了中青年高血壓病人，與本次研究的納入標準有一定的差別。另外，隨著高血壓病人年齡的增長，身體各器官的老化及功能的減退，老年高血壓病人普遍存在著記憶力減退的現(xiàn)象，記憶力減退，就會存在忘記服藥或重復(fù)服藥的情況，使得療效降低甚至病情加重，以致造成不良的影響。

忘記服藥是服藥依從性不佳的主要原因，這在美國2005年的人群調(diào)查中占32.4%[4]，根據(jù)相關(guān)的文獻報道，高血壓病人服藥依從性的影響因素是眾多的[5]。本研究表明，影響社區(qū)老年高血壓病病人服藥依從性因素為年齡和經(jīng)濟狀況，說明這兩個因素是重要的服藥依從性影響因素。因此，在今后的研究中，應(yīng)加大對此類人群的關(guān)注和護理干預(yù)，針對相關(guān)因素進行分析，采取更加合理規(guī)范的措施，提高本地區(qū)社區(qū)老年高血壓病人的居家服藥依從性。

3.2社區(qū)老年高血壓病人健康意識淡薄與知識缺乏楊偉民等[6]對鄭州市城市社區(qū)的老年高血壓病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，空巢老人的服藥依從性比非空巢老人差，且獨居空巢老人比夫妻同住的空巢老人服藥依從性更差，提示醫(yī)務(wù)人員更需關(guān)注城市社區(qū)空巢老年高血壓病人的服藥依從性問題，早期發(fā)現(xiàn)問題，做好預(yù)見性護理，加強病人自身護理和自我效能的調(diào)節(jié)，制定相關(guān)措施，加強健康宣教。本組有3例病人是獨居者，他們在訪談中多次提到需要關(guān)懷，表現(xiàn)出消極的情緒，居家服藥的隨意性很大，沒有完善的服藥計劃，對自身的疾病狀況和疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律很不了解，缺乏相關(guān)的知識。社區(qū)老年高血壓病人重要的社會支持是來自家庭，家人可以為病人提供精神和物質(zhì)上的支持和關(guān)懷。社區(qū)老年高血病人大多數(shù)是在院外服藥，居家用藥、自我管理都缺乏醫(yī)務(wù)人員的用藥監(jiān)督，服藥依從性很差。目前我國社區(qū)也在開展以家庭為中心的護理干預(yù)，追求家庭成員對病人健康的共同維護。病人對親人充滿信任，親人在對病人用藥監(jiān)督的作用也是格外重要的。社區(qū)護理人員應(yīng)鼓勵病人家屬積極參與老年高血壓病人的健康管理中，建立良好的溝通關(guān)系，同時關(guān)注其服藥依從情況與心理變化，促進病人早日康復(fù)。

3.3社區(qū)老年高血壓病人缺乏用藥監(jiān)督忘記服藥是高血壓病人服藥依從性不佳的主要原因，這在美國2005年的人群調(diào)查中占32.4%，在印度高達62.17%[7]?，F(xiàn)在隨著電子科學信息技術(shù)的發(fā)展，電子藥物提醒儀和自動電話短信隨訪系統(tǒng)可以在每日服藥的時間發(fā)送短信或報警等提醒病人服藥及發(fā)送高血壓的相關(guān)健康知識。電子信息技術(shù)作為一種健康交流的工具向病人提供預(yù)防保健知識、服藥提醒，激勵和支持病人戰(zhàn)勝疾病的信心，而且便利價廉。特別是老年高血壓病人，因其記憶力減退,認識分辨能力差，更需要服藥提醒。

Christensen等[8]發(fā)現(xiàn)使用電子提醒儀后，高血壓病人的依從性得到提高。通過研究認為，社區(qū)服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該積極推進電子信息技術(shù)的服藥提醒在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，提高老年高血壓病人的服藥依從性，另外，針對社區(qū)高血壓病人使用短信(和)或是電話干預(yù)及以上兩種方式干預(yù)的時間間隔的選擇、不同的電子設(shè)備干預(yù)方式對提高社區(qū)老年高血壓病人的服藥依從性效果，以及病人通過電子設(shè)備干預(yù)而出現(xiàn)不規(guī)律的服藥倦怠期節(jié)點和相應(yīng)的干預(yù)手段亦是本課題的研究重點。

3.4社區(qū)老年高血壓病人的經(jīng)濟情況高血壓病人一旦患病需要長期服藥，雖然每次費用不高，但是長年累月下來，對于低收入的社區(qū)老年高血壓病人來說也是很沉重的負擔。病人的服藥依從行為受到病人的經(jīng)濟情況影響，經(jīng)濟情況差的病人會降低其服藥的積極性，導(dǎo)致血壓反跳。當高血壓病人經(jīng)濟狀況不能滿足治療需要，必將帶來治療的不充分，有些藥物價格較昂貴，對于沒有醫(yī)保不能報銷的病人而言，將會影響其服藥依從性，影響治療效果[9]。

在本次社區(qū)老年高血壓病人訪談中，多數(shù)病人提及因病致貧、經(jīng)濟緊張帶來的巨大生活壓力。政府和社會要加快健全城市社區(qū)老年慢性病醫(yī)療保障體系，積極推廣慢性病卡和電子檔案的建立，完善相關(guān)的醫(yī)療法律、法規(guī)、政策，給予高血壓病人適當?shù)尼t(yī)療費用保障，減輕病人經(jīng)濟負擔。社區(qū)醫(yī)生則應(yīng)在不影響治病救人合理的范圍內(nèi)，幫助病人選擇療效明顯、價格低廉的降壓藥物，以減輕病人看病貴的經(jīng)濟負擔，促進病人較好地遵醫(yī)囑服藥，提高其居家用藥的依從性。

3.5社區(qū)老年高血壓病人服藥次數(shù)降壓藥一直以來作為降低血壓的最直接的手段。研究表明服藥依從性差是血壓控制率低的主要原因[10]，采取相應(yīng)的舉措提高高血壓病人服藥依從性是控制血壓的關(guān)鍵。服藥的不依從性是一個嚴重的問題，特別對于社區(qū)老年高血壓病人來說，他們需要長時間或終生服藥。通過干預(yù)可以給予老年高血壓病人正確的服藥方法、服藥注意事項、服藥提醒等都是有利于提高其服藥依從性及控制血壓的有效手段和干預(yù)措施。

本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年高血壓病人隨著病程的延長依從性更佳，主要原因是隨著治療時間的延長，高血壓病人所掌握的高血壓相關(guān)知識越多，對疾病的重視程度相對越高。這與劉立平等[11]的研究結(jié)果相一致，相反，服藥次數(shù)少、病程短的老年高血壓病人反而容易忽視藥物治療的關(guān)鍵作用，對療效不重視，造成服藥依從性下降。有研究顯示，天津市某社區(qū)高血壓病人服藥依從性的主要影響因素是病人服藥的次數(shù)和病程，表示高血壓病程在10年以上的病人依從性低的危險度是病程10年以內(nèi)病人的0.286倍[12]。但也有研究者指出，隨著高血壓病病程的增長與治療費用的增加，病人會造成許多病人焦慮、抑郁等不良的情緒產(chǎn)生以及對疾病的適應(yīng)不良，以至于病人對疾病治療喪失信心，忽視對自身的照顧，而選擇消極應(yīng)對，不遵醫(yī)囑服藥[13-14]。高血壓病人的藥物治療中依從性不佳是亟待解決的問題，特別對于老年高血壓病人，改善服藥依從性對其健康結(jié)局和治療成本的影響非常重要。如何更好地提高城市社區(qū)老年高血壓病人的服藥依從性還應(yīng)加大樣本，結(jié)合本土化，進一步深入研究。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-08-12；修回日期：2016-04-21)

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.030

文章編號：1009-6493(2016)05A-1635-04

基金項目廣西自然科學基金資助項目，編號：2013GXNSFDA278001；中醫(yī)藥與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究協(xié)同創(chuàng)新中心研究課題；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題，編號：Z2013250。

作者簡介楊永，講師，主管護師，碩士研究生，單位：530022，廣西中醫(yī)藥大學護理學院；楊連招(通訊作者)單位：530021，廣西中醫(yī)藥大學；胡艷寧、張瑛單位：530011，廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院；莫新少單位：530021，廣西醫(yī)科大學護理學院；陳玲單位：530022，廣西中醫(yī)藥大學護理學院；唐榕英單位：530021，廣西醫(yī)科大學研究生學院。