冉雪梅 周金龍 蘇文革

【摘要】論述林慧娟教授對快速性心律失常病因病機(jī)的認(rèn)識及辨證論治之法，并舉驗(yàn)案一則，以析其法。

【關(guān)鍵詞】快速性心律失常； 心悸； 虛實(shí)夾雜； 辨證論治

【中圖分類號】R256.21 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2016）07-0033-02

林慧娟教授從事中醫(yī)心血管疾病的臨床工作40余年，是全國第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局林慧娟傳承工作室負(fù)責(zé)人。臨床治療心律失常疾病，處方思路獨(dú)到，用藥量小而精，療效明顯。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

心律失常是指心臟搏動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常，按照心律失常發(fā)生時心率的快慢，可分為快速性與緩慢性心律失常兩大類[1]，其屬中醫(yī)心悸范疇。心，君主之官，五臟六腑之大主，心藏神而主血脈。心之氣血陰陽協(xié)調(diào)，心神則安。若先天不足、久病、飲食勞倦、情志不調(diào)或感受邪毒，導(dǎo)致心之氣血陰陽失調(diào)，必將影響心藏神、心主血脈的功能，心不藏神，心神失養(yǎng)，或血脈流通不暢，以致心悸不安。林教授指出臨床最常見為陰虛火旺者，多由稟賦不足，久病失養(yǎng)，或勞倦思慮太過，或久坐久臥傷氣，引起生化之源不足，而致陰血虛少，心失所養(yǎng)，又心陰不足，陰不制陽，虛熱內(nèi)生，熱擾心神，而發(fā)為心悸。正如張景岳所言：“惟陰虛勞損之人乃有之”，吳澄：“陰氣內(nèi)虛，虛火旺動，體瘦心悸”。心悸的病機(jī)不外乎本虛標(biāo)實(shí)，本虛者為氣、血、陰、陽虧虛失衡，則心失所養(yǎng)作悸；標(biāo)實(shí)為外邪、氣滯、血瘀、痰飲、火熱，心被邪擾而作悸。林教授強(qiáng)調(diào)虛實(shí)之間可以兼見夾雜或轉(zhuǎn)化。如實(shí)證日久，耗傷正氣，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，而兼有實(shí)證表現(xiàn)。

2 辨證論治

2.1 以虛證為主的心悸治療 心氣虛者癥見：心悸，氣短，自汗，精神疲憊，活動后加重。心氣虛弱，鼓動無力，故見心悸；氣虛衛(wèi)外不固，故自汗；動則氣耗，故活動后諸癥加劇。治宜健脾益氣、行氣活血，方選四君子湯合血府逐瘀湯加減。人參、黃芪、黨參為君藥，益氣養(yǎng)血生津，且人參有較強(qiáng)抗心律失常的作用[2]，茯苓、白術(shù)健脾益氣，麥冬、五味子合人參益氣斂陰，加丹參、桃仁、三七、川芎行氣活血。

心陽虛者癥見：心悸，胸悶，乏力，畏寒喜暖，面色[XC字1.EPS；P]白，舌質(zhì)淡胖。心陽虛者，鼓動無力，心動失常，故見心悸；胸陽不展，可見心胸憋悶；陽虛不能溫煦四肢，則見畏寒肢冷；氣為血之帥，陽虛則血行不暢，故面色[XC字1.EPS；P]白或晦暗。當(dāng)溫補(bǔ)心陽，安神定悸。多選桂甘龍牡湯合參附湯加減。林教授強(qiáng)調(diào)陽虛則氣虛，故陽虛者需注重益氣溫陽，故多加人參、黃芪。心腎陽虛者，多見于心力衰竭的病人，腎陽虛則水飲運(yùn)化失常，可見憋喘或四肢腫脹。治則益氣溫陽、活血利水，方選參附湯合真武湯加減。林教授指出：陰陽互根是陰陽學(xué)說的重要原理，陽虛患者在治療中如過用熱藥、利尿劑，均可導(dǎo)致陰虛。應(yīng)加用麥冬、天冬養(yǎng)陰生津藥，或生地、知母滋陰泄火。另心衰病人心腎陽虛，脾陽亦虛，病人多有納呆、腹脹、惡心等癥，治療還應(yīng)加干姜、茯苓，溫運(yùn)脾陽，健脾養(yǎng)心。

心陰虛者癥見：心悸，心煩，失眠，口干，盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。陰液虧少，心失濡養(yǎng)，故見心悸；津液不能濡潤口舌，故見口干，少津；脈管不充，故脈細(xì)數(shù)；心神失養(yǎng)，可見心煩，失眠。治當(dāng)滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)心安神，方選生脈散合天王補(bǔ)心丹加減。若心煩甚者，手足心熱，盜汗，顴紅，則為陰虛火旺，林教授指出當(dāng)在滋陰養(yǎng)血基礎(chǔ)上加入黃連、知母等苦寒藥清瀉心火，方選心疾寧（人參、當(dāng)歸、白芍、紫石英、知母、炒棗仁、生地、黃連、虎杖等）。心疾寧是林教授多年臨床實(shí)踐總結(jié)之方，方中生地黃與當(dāng)歸為君藥，滋陰養(yǎng)血清熱，黃連、知母、白芍、人參共為臣，黃連知母苦寒，滋陰清熱，白芍、人參益氣養(yǎng)血。紫石英、虎杖、柏子仁、酸棗仁、三七粉為佐使，紫石英鎮(zhèn)心安神，虎杖清心止痛，三七粉活血化瘀，柏子仁與酸棗仁相須為用，養(yǎng)心安神，虎杖、柏子仁通便瀉熱。以上諸藥共奏滋陰養(yǎng)血、瀉火安神之功。

血虛者癥見：心悸，乏力，面色蒼白，頭暈、眼花、失眠、多夢、舌淡。血虛則心失濡養(yǎng)，神不守舍，故見心動不安，失眠多夢；頭目失養(yǎng)，見頭暈眼花。當(dāng)益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。方選歸脾湯合養(yǎng)心湯加減?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，重在補(bǔ)氣，意在生血，適當(dāng)木香、川芎加行氣活血之品，補(bǔ)而不滯。脾為后天之本，氣血化生之源，益氣健脾在此顯得尤為重要。

2.2 以實(shí)證為主心悸的治療 痰濕、痰熱者癥見：心悸，胸脘痞滿、納呆、心煩、失眠，苔黃膩或白膩，脈弦滑。痰濕停聚，久而化火，痰火擾心，心神不安，出現(xiàn)上述癥狀。當(dāng)清熱化痰，寧心安神。方選黃連溫膽湯合小陷胸湯加減。本證型臨床多見，且癥狀多變。若兼心前區(qū)疼痛，則為心脈失養(yǎng)，加川芎、當(dāng)歸、葛根、人參、麥冬、五味子，益氣活血通脈；納呆噯氣者加木香、砂仁行氣除脹；便稀苔膩者加蒼術(shù)、白術(shù)健脾除濕；虛煩失眠者加知母、夜交藤、合歡皮清心安神；心悸發(fā)作頻繁者加具有抗心律失常藥理作用的藥物，如膽南星、石菖蒲、元胡、甘松、人參等[3-4]。

氣滯者，多以肝氣郁結(jié)為主，因情志刺激而發(fā)作，伴有脅脹，善太息。多見于心臟神經(jīng)官能癥或功能性心律失常。治以疏肝解郁，養(yǎng)心安神法，方用柴胡疏肝散合丹梔逍遙散加減。然氣滯證臨床多與血瘀證相兼為病。林教授指出心主血脈，脈絡(luò)以通達(dá)為要，氣血以周流為和。氣滯則血瘀，血行瘀滯致心臟失于氣血的滋養(yǎng)，導(dǎo)致心氣不寧，而出現(xiàn)心律失常。血瘀者，多伴有胸悶，胸痛，氣滯重者為脹痛，血瘀重者為刺痛，舌晦暗或有瘀點(diǎn)。治以行氣活血，益氣通脈。方選補(bǔ)陽還五湯合生脈散加減。丹參、赤芍、三七行氣活血，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，人參、黃芪、天冬、麥冬益氣養(yǎng)陰，加用柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神，元胡、郁金、甘松既行氣止痛，又具有控制心律失常的藥理作用[4]。

3 典型病案

患者鄭某，男，36歲，因“陣發(fā)性心慌2月余”就診，患者近2月因工作勞累，壓力大，出現(xiàn)陣發(fā)性心慌，伴頭暈，短氣，乏力，口干，納可，二便調(diào)，眠差，需服“安定”入睡，自服“養(yǎng)心氏”等藥物，效果不佳。故于林教授門診就診。查體：形體略瘦，面色少華，體態(tài)如常，舌淡，苔薄黃，脈細(xì)促，T：36.2℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：130/80mmhg，律不齊，每分鐘可聞及3～4個早搏。輔助檢查：EKG：多發(fā)房早，holter：①多發(fā)房早，3670次/24h。②短陣房速，共9陣，最長28次/陣。西醫(yī)診斷：心律失常，多發(fā)房早，中醫(yī)診斷：心悸（氣陰兩虛，陰虛火旺）。林教授分析指出：本病當(dāng)屬“心悸”，證屬“氣陰兩虛，陰虛火旺”，治則治法：補(bǔ)虛固本為主，益氣養(yǎng)陰，安神定悸。方選：心疾寧合生脈散加減，整方如下：生地、黃連、虎杖、人參、天冬、麥冬、五味子、知母、紫石英、白芍、柏子仁、炒棗仁、炙甘草，服用7劑后復(fù)診：患者訴其心慌減輕，仍失眠、頭暈，納可，二便可。舌脈同上。處方：上方加白蒺藜、夜交藤、水煎服7劑，1周后三診：患者心慌減輕，頭暈改善，夜寐有所好轉(zhuǎn)，仍乏力短氣口干，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)，復(fù)查holter：房早570次/24h，短陣房速，2陣，最長19次/陣。處方：上方人參加量，加玄參，水煎服14劑。四診：藥后癥減，基本無心慌發(fā)作，活動后無胸悶氣短，納眠可，舌脈同上。處方：上方繼服14劑。隨訪至今，患者已無早搏發(fā)作。

按：綜合脈癥，四診合參，本病當(dāng)屬“心悸”，證屬“氣陰兩虛，陰虛火旺證”，患者因工作勞累，思慮過度，耗傷氣陰，心神失養(yǎng)，故出現(xiàn)心慌，短氣，乏力；心神失養(yǎng)，神不得守，故見失眠；頭面失其濡養(yǎng)，故頭暈，面色少華；陰虛則火旺，上灼口舌，故見口干，苔黃。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，清心安神。方選心疾寧加減，方中生地黃為君藥，滋陰養(yǎng)血清熱，黃連、知母、人參、天冬、麥冬、五味子、白芍共為臣，白芍、天冬滋陰養(yǎng)血，人參、麥冬、五味子取生脈散之用，益氣養(yǎng)陰，黃連、知母苦寒，滋陰清熱。紫石英、虎杖、柏子仁、酸棗仁為佐使，紫石英鎮(zhèn)心安神，虎杖清心止痛，柏子仁與酸棗仁相須為用，養(yǎng)心安神，虎杖、柏子仁通便瀉熱。復(fù)診仍頭暈、失眠，故加白蒺藜活血祛風(fēng)平眩，夜交藤養(yǎng)心安神。三診乏力、短氣癥狀明顯，人參大補(bǔ)元?dú)?，故人參加量，配合玄參滋陰涼血。服?4劑后，早搏無發(fā)作。

總之，快速性心律失常屬心悸范疇，林教授指出由于氣血關(guān)系密切及陰陽互根，臨床往往虛實(shí)夾雜，證型兼雜，病機(jī)復(fù)雜，因此臨床要仔細(xì)辨證，隨癥加減，靈活運(yùn)用，方可取得療效。

參考文獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：177-178.

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[3]秦彩玲.有毒中藥天南星的安全性和藥理活性的研究[J].中草藥，1994，25（10）：527-530.

[4]魏華民.中藥抗心律失常的臨床與基礎(chǔ)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜，2015，13（2）：152-158.

（收稿日期：2016.01.14）