戴英波　譚靖　湯進(jìn)

摘 要：論文闡述了外科臨床教學(xué)中PBL與EMB結(jié)合教學(xué)的優(yōu)勢(shì)與重要意義。作者選取了常規(guī)PBL教學(xué)組和PBL+EMB教學(xué)組共160個(gè)外科臨床醫(yī)學(xué)生參與研究，對(duì)其在理論技能與情景臨床實(shí)踐中分別打分。從研究結(jié)果看，PBL+EMB組的成績(jī)要優(yōu)于PBL組，他們?cè)谂R床問(wèn)題的診斷中，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力更優(yōu)，更能從患者的角度，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)與技能，綜合得出臨床問(wèn)題的最佳解決方案。這說(shuō)明在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，PBL+EMB結(jié)合的教學(xué)更能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，效率更高，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展理念。

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)；PBL；EMB；結(jié)合

中圖分類(lèi)號(hào)：R77文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：2095-9214（2016）01-0074-02

一、引言

PBL（Problem-Based Learning，PBL），解釋為“以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法”，該教學(xué)方法由美國(guó)神經(jīng)學(xué)專(zhuān)家Barrows于1969年提出。該教學(xué)法所不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的特征在于以學(xué)生為中心，以問(wèn)題作為引導(dǎo)和切入點(diǎn)，通過(guò)學(xué)生主觀能動(dòng)性的自由式討論，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情與積極性，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中比較提倡的一種教學(xué)理念與方法。PBL教學(xué)法的基本思路是首先提出問(wèn)題，進(jìn)而收集相關(guān)的基礎(chǔ)資料，隨后學(xué)生展開(kāi)分組自由式討論，最后教師進(jìn)行總結(jié)與評(píng)價(jià)。在這個(gè)過(guò)程中，幾乎全部的教學(xué)環(huán)節(jié)由學(xué)生主動(dòng)完成，教師在教學(xué)中的主體作用逐漸削弱，給了學(xué)生學(xué)習(xí)的自由度與空間。

EMB（Evidence-Based Medicine，EBM），又稱(chēng)之為循證醫(yī)學(xué)，其概念是由加拿大專(zhuān)家Sacket于1992年提出，其主要表達(dá)的是“謹(jǐn)慎、細(xì)致、準(zhǔn)確地運(yùn)用所收集的基礎(chǔ)資料或者研究證據(jù)，并同時(shí)考慮和結(jié)合醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的期望，從而多因素互相結(jié)合的完美解決與治療方案。EMB理念的出現(xiàn)將摒棄傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)與實(shí)踐中以經(jīng)驗(yàn)為價(jià)值導(dǎo)向的狹隘思想，注重醫(yī)學(xué)教學(xué)與實(shí)踐中基礎(chǔ)資料與研究證據(jù)的地位與作用，并從醫(yī)師和患者兩個(gè)方面加強(qiáng)了在臨床治療過(guò)程中所要考慮與權(quán)衡的要素。此外EMB的理念中滲透出對(duì)臨床醫(yī)師個(gè)人水平的要求，是一種相對(duì)科學(xué)的、現(xiàn)代式的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與方法。

從PBL與EMB的概念解釋中，不難發(fā)現(xiàn)二者在理念上的共同點(diǎn)與一致性。兩者基本上都是以問(wèn)題作為研究的導(dǎo)向。同時(shí)EMB理念的形成與發(fā)展，使得PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)能力，證據(jù)的收集與獲取能力，思想與實(shí)踐協(xié)同能力與應(yīng)變能力有了更加深刻思考的空間。目前國(guó)際上將PBL作為臨床教學(xué)中一種比較常見(jiàn)的教學(xué)模式，基于PBL與EMB在理念上的一致性，因此更是將兩者結(jié)合作為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的主流形式，國(guó)內(nèi)也有類(lèi)似實(shí)踐。

二、外科臨床教學(xué)中EMB和PBL結(jié)合應(yīng)用實(shí)踐研究

（一）研究對(duì)象

為了比較PBL和PBL+EMB對(duì)于外科臨床教學(xué)的效果，本次研究通過(guò)對(duì)選定的臨床外科課程學(xué)習(xí)的A、B兩組進(jìn)行教學(xué)研究。A組為常規(guī)的PBL教學(xué)，B組為PBL+EMB的組合式教學(xué)，其中A組選取80個(gè)樣本，B組選取80個(gè)樣本。兩組臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生均為臨床醫(yī)學(xué)五年制本科大學(xué)生，AB兩組中性別與年齡比例均衡，基本排除了個(gè)體差異對(duì)結(jié)果的影響。

（二）研究方法

對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床知識(shí)的客觀考試，著重考察教學(xué)中學(xué)生對(duì)于臨床問(wèn)題的分析、解決問(wèn)題的能力。為了對(duì)教學(xué)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，特請(qǐng)外科臨床醫(yī)師與外科臨床醫(yī)學(xué)教師組成專(zhuān)家組進(jìn)行評(píng)價(jià)，在評(píng)價(jià)中對(duì)于學(xué)生診斷與治療臨床問(wèn)題的全過(guò)程進(jìn)行情景模擬，涉及到“患者”的提問(wèn)，問(wèn)題的分析與決策，藥物的選擇建議與實(shí)用，手術(shù)的檢查與評(píng)估，在整個(gè)過(guò)程中考察“醫(yī)學(xué)生”的臨床醫(yī)學(xué)治療綜合能力。

在對(duì)情景化教學(xué)進(jìn)行模擬與專(zhuān)家組進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，為了從客觀的層面上體現(xiàn)對(duì)比的結(jié)果，對(duì)學(xué)生進(jìn)行了打分，并將成績(jī)通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法計(jì)算。成績(jī)采用均分±標(biāo)準(zhǔn)差，使用T檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P值小于0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)A、B兩組進(jìn)行考試與成績(jī)的評(píng)定后，結(jié)果如下：

（三）研究結(jié)果

從表中研究統(tǒng)計(jì)的結(jié)果可以反映出，相對(duì)于常規(guī)的PBL教學(xué)組，PBL+EMB組由于引進(jìn)了EMB理念，在實(shí)際的情景模擬教學(xué)中，面對(duì)臨床問(wèn)題診斷的客觀情況，PBL+EMB組的學(xué)生對(duì)臨床過(guò)程的整個(gè)過(guò)程的把控、從對(duì)病人的問(wèn)診、查體、病歷書(shū)寫(xiě)、病人情況評(píng)估、實(shí)際情況與病人期望度的打分均高于PBL組。這說(shuō)明PBL中引入了循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)法，使得醫(yī)生對(duì)病人的患病情況更加準(zhǔn)確把握，學(xué)生的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力有了很大提升，對(duì)臨床問(wèn)題的應(yīng)變能力也有了非常顯著的進(jìn)步，這大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情與積極性。

實(shí)際上在研究的過(guò)程中，我們總結(jié)兩組的測(cè)試情況，PBL組與PBL+EMB組在臨床理論知識(shí)技能的測(cè)試成績(jī)中二者的差異不是很大，在臨床情景模擬教學(xué)中PBL+EMB組的優(yōu)勢(shì)更明顯。這說(shuō)明在基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)階段，PBL+EMB的教學(xué)并沒(méi)有更多地幫助學(xué)生提高，因此今后可以考慮在此環(huán)節(jié)的教學(xué)上嘗試回歸學(xué)生自學(xué)和以教師為主導(dǎo)系統(tǒng)講解（LBL）結(jié)合的模式。

（四）結(jié)論

通過(guò)研究，PBL+EMB很好地體現(xiàn)出EMB的教學(xué)核心宗旨，它對(duì)學(xué)生收集問(wèn)題數(shù)據(jù)與證據(jù)的能力有所提高，希望通過(guò)反映問(wèn)題的證據(jù)來(lái)獲取最適合，最完美的外科臨床解決方案、最適宜的藥物治療手段。這一臨床的診斷決策過(guò)程顯得更加科學(xué)，更符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念。因此對(duì)于研究的結(jié)果，我們總結(jié)在臨床教學(xué)中要盡可能多得運(yùn)用PBL+EMB教學(xué)相結(jié)合的方法，重視整個(gè)過(guò)程中對(duì)于醫(yī)生與患者之間的對(duì)位思考能力，提高學(xué)生除醫(yī)學(xué)知識(shí)之外其他技能能力，在EMB中積極嘗試對(duì)學(xué)生薄弱問(wèn)題的重點(diǎn)培養(yǎng)。

三、結(jié)語(yǔ)

PBL+EMB的組合教學(xué)方法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院的教學(xué)中得益于其縝密的思維與科學(xué)的診斷過(guò)程而被普遍受用，研究的實(shí)踐也證明了其確實(shí)要比常規(guī)的PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生的提高更加高效和有意義，更能適應(yīng)臨床的診斷實(shí)踐。通過(guò)PBL與EMB的結(jié)合，顯著地提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析與解決問(wèn)題的能力，提高了學(xué)生的動(dòng)手能力，將學(xué)生的主體教學(xué)作用放大，并從臨床病人的角度進(jìn)行思考，以至于得出一個(gè)最完美的臨床解決方案，相信得益于這些優(yōu)點(diǎn)，PBL+EMB結(jié)合的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)將不斷被推廣。

（作者單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）

基金項(xiàng)目：湖南省教育科學(xué)規(guī)劃課題（XJK013BGD002，外科臨床教學(xué)中EMB和PBL結(jié)合應(yīng)用研究）。

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