郭艷幸教授平衡理論論治強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)

張錕　朱小磊　郭艷幸

【摘 要】 從強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)、治療原則及臨床病例3個(gè)方面闡釋郭艷幸教授治療本病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在臨床治療中取得較好的效果，望能為廣大醫(yī)療人員帶來一定的啟示。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；平衡理論；治療經(jīng)驗(yàn)；郭艷幸

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.012

郭艷幸教授是平樂郭氏正骨第七代傳人，國家“兩部一局”名老中醫(yī)郭維淮學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事骨科臨床工作30余年，在治療強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）方面獨(dú)具特色。

AS是以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主的慢性、全身性、炎癥性疾病，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等，以骶髂關(guān)節(jié)病變最為常見，肌腱和韌帶附著點(diǎn)炎癥是其主要病理改變，常見癥狀為腰背僵硬，活動(dòng)受限，病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作而漸進(jìn)加重，甚則致殘，部分患者伴有眼、肺、心臟及腎等器官的病變[1]。國內(nèi)AS的患病率約為0.35%[2]，多見于青壯年，男女比例為10∶1，有明顯家族聚集性，病因尚不明確。郭艷幸教授在長期治療AS的實(shí)踐中承古拓新，融匯古今醫(yī)家對于本病的診療特點(diǎn)，在秉承嚴(yán)謹(jǐn)、務(wù)實(shí)、求真的理念上，形成了系統(tǒng)的平樂正骨學(xué)術(shù)理論體系，有助于臨床上進(jìn)一步指導(dǎo)AS的診治。茲總結(jié)如下，以饗讀者。

1 對于AS的認(rèn)識

AS屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“龜背風(fēng)”“大僂”的范疇。中醫(yī)對其記載已有數(shù)千年的歷史，《素問》曰：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！惫沤襻t(yī)家普遍認(rèn)為，腎督虧虛、肝腎不足是發(fā)病之本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等諸邪為標(biāo)，深侵腎督，阻滯經(jīng)絡(luò)、筋脈、關(guān)節(jié)，內(nèi)外合邪而發(fā)病。郭艷幸教授指出，正存于內(nèi)而邪不可侵、虛則邪必為之所犯，AS的發(fā)病多因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)而致臟腑陰陽失衡、氣血失調(diào)，從而影響經(jīng)脈、筋骨之濡養(yǎng)[3]；腰為腎之府，腰疾多責(zé)之于腎，腎虛是本病的關(guān)鍵[4]；督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)皆與腎有密切的聯(lián)系，三者的循行部位和AS病變區(qū)域幾乎一致，與AS的發(fā)病密不可分。腎虛多致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)?。换蛞蚪?jīng)脈空虛，易感外邪而致病。風(fēng)寒濕熱等外邪乘虛侵襲腎督，使陽氣失于開闔不得布化，致筋脈、經(jīng)絡(luò)痹阻；痹證日久，削伐正氣，精血不榮漸致筋脈攣

急，氣血不化而致脊柱僵曲，屈而不能伸。郭艷幸教授同時(shí)將平衡理論作為治療AS的目標(biāo)及方法，強(qiáng)調(diào)分期、分型辨證論治，最終恢復(fù)整體機(jī)能的

平衡。

2 平衡理論指導(dǎo)下AS的治療

2.1 臟腑平衡 郭艷幸教授重視人體自身的統(tǒng)一、完整性，人以臟腑為中心，聯(lián)輟四肢百骸，影響其功能[5]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡人之腰疼……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”腎虛是AS發(fā)病的主因，腎虛必難以養(yǎng)肝，肝虧則血海不足，沖任失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致整體臟腑失衡。五臟失衡，則氣血化生無源、循行無度，筋骨失養(yǎng)，易被外邪侵襲，致筋攣骨損，此外隨著AS的進(jìn)展，心肺功能亦會(huì)受到影響，故全面認(rèn)識AS的病機(jī)必須重視五臟失衡。郭艷幸教授指出，在AS的防治中，要提綱挈領(lǐng)，以補(bǔ)腎為要旨，調(diào)整內(nèi)環(huán)境的平衡穩(wěn)定為主要目標(biāo)。在補(bǔ)腎養(yǎng)督的基礎(chǔ)上，恢復(fù)其他受損臟腑的生理機(jī)能，扶正以祛邪。治療多以熟地黃、杜仲為主藥，補(bǔ)腎填精、養(yǎng)骨充髓；配以狗脊、桑寄生祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，牛膝可益腎活血，引藥入經(jīng)，或配以白術(shù)、干姜等，健脾益氣、溫中化濕，養(yǎng)后天之本，與補(bǔ)養(yǎng)先天相輔相成。如若病變后期畸形已成，影響患者心肺功能則對癥用以濡養(yǎng)心肺之藥，恢復(fù)其臟腑機(jī)能。臟腑平調(diào)，則氣血化生有源，循經(jīng)而行，經(jīng)脈、筋骨得養(yǎng)，可改善項(xiàng)背僵硬、強(qiáng)直的癥狀。

2.2 氣血平衡 郭艷幸教授認(rèn)為，氣血是人身之至寶，氣血衡，則體?。粴庋?，則病生[6]。氣血平衡與臟腑平衡之間互根互用，氣血之治，貴在調(diào)和。氣血失衡影響AS的各個(gè)階段，初期外邪痹阻經(jīng)絡(luò)，致營衛(wèi)不和、氣血瘀滯不暢；若AS久治不愈，后期耗傷正氣，陰陽虧損，亦會(huì)加重氣虛血瘀，所以平調(diào)氣血對治療AS尤為重要。郭艷幸教授提出在疾病不同時(shí)期，針對氣血情況的不同而分期論治。初期應(yīng)注重調(diào)和營衛(wèi)，行氣活血，善用桂枝、白芍配伍，溫經(jīng)通脈、調(diào)和營衛(wèi)，驅(qū)散外邪；配用紅花、川芎、延胡索、香附等行氣活血之藥，共驅(qū)經(jīng)絡(luò)瘀阻。自古醫(yī)家認(rèn)為怪病多為“痰”作祟，痰瘀同源相生，在AS進(jìn)展中常互相夾雜，互為因果以相兼。治療后期則應(yīng)益氣養(yǎng)血，搜剔經(jīng)絡(luò)，消痰化瘀，倡導(dǎo)“補(bǔ)肝腎、益氣血、調(diào)奇經(jīng)，添用蟲蟻類搜剔之品”方可解深入脊督之邪。針對此期患者，郭艷幸教授善用黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血藥，在此基礎(chǔ)上加用三棱、莪術(shù)、半夏、姜黃、全蝎、僵蠶等破瘀滌痰，祛風(fēng)除濕，共奏固本而破邪之效。

2.3 筋骨平衡 郭艷幸教授指出，筋聯(lián)絡(luò)四肢百骸，通行血脈；骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命[7]。AS發(fā)病本就是筋骨并病，骨病波及至筋，筋僵骨損，筋骨失衡，內(nèi)動(dòng)肝腎，可致肝腎虧虛，肝所主之筋與腎所主之骨盡皆失養(yǎng)，進(jìn)而破壞人體內(nèi)環(huán)境的平衡。郭艷幸教授講究筋骨并重、筋骨互補(bǔ)作為治療AS的重要原則。郭艷幸教授強(qiáng)調(diào)根據(jù)疾患不同分期的病理特點(diǎn)調(diào)養(yǎng)筋骨和肝腎。AS初期治宜調(diào)肝活血，祛除外邪，以“通”為補(bǔ)，使筋骨、肝腎得以疏通，例如多用柴胡、香附、紅花等；損傷中后期宜滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，兼以祛邪，以“補(bǔ)”為用，濡養(yǎng)筋骨，固本培元，方中常用黃芪、杜仲、枸杞子、桑寄生等。筋骨互用以氣血為綱，氣血足則肝血旺，筋有所養(yǎng)方可束骨；氣血足則腎精足，生髓壯骨以張筋。因此，筋骨平衡與氣血平衡、臟腑平衡密不可分，三者之間相互聯(lián)系，共同指導(dǎo)AS的臨床

用藥。

2.4 動(dòng)靜互補(bǔ)、起居有常、膳食平衡、舒暢情志 郭艷幸教授認(rèn)為，非藥物治療對AS病情的改善作用同樣不可小覷。動(dòng)靜互補(bǔ)遵循整體觀念，因人而宜采取系統(tǒng)、有效的鍛煉方法。諸如呼吸康復(fù)訓(xùn)練、頭頸部及腰部前屈、后仰、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等鍛煉，盡可能恢復(fù)脊柱的生理曲度、維持胸廓活動(dòng)度、增強(qiáng)項(xiàng)背部肌肉肌力；同時(shí)有效的活動(dòng)亦可調(diào)氣血、養(yǎng)筋骨、滋形神，減輕脊背疼痛，減緩骨損、骨萎、筋僵的程度[8]。但應(yīng)因人而異采取適當(dāng)鍛煉，切勿急功近利?！端貑枴吩疲骸胺ㄓ陉庩?，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！苯罟且蕾嚉庋︷B(yǎng)，而氣血?jiǎng)t受日常起居、膳食的影響。郭艷幸教授注重天人相應(yīng)、作息有時(shí)，勞逸適度、動(dòng)靜平衡，膳食平衡、飲食有節(jié)，房事有度、養(yǎng)腎壯骨，形神合一、調(diào)神養(yǎng)骨[9]。囑患者在日常生活中要順應(yīng)時(shí)節(jié)、合乎自然，根據(jù)季節(jié)、氣候的陰陽消長合理調(diào)整睡眠及飲食，不可過于勞累，避免不節(jié)、不潔飲食；患者在治療過程中切勿過于悲觀，要減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治愈疾病的信心和決心。

3 病案舉例

患者，男，28歲，以腰背部及右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限5年，近1年加重為主訴，于2015年

3月16日前來就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部及右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，活動(dòng)受限，自服止疼藥后緩解；近1年，患處疼痛加重，勞累后明顯，腰背部不能后仰，雙下肢受限更甚，不能側(cè)臥，舌淡紅、苔薄黃略膩，脈沉細(xì)。體格檢查示脊柱各個(gè)方向活動(dòng)度較常人有所減弱，腰背部及髖關(guān)節(jié)壓痛、叩擊痛（+），骨盆擠壓試驗(yàn)（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），Sch?ber試驗(yàn)4 cm，胸廓擴(kuò)張度

5 cm，枕墻距0 cm，指地距20 cm，余未見明顯異常。

CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面的硬化，見不規(guī)則破壞，軟骨下可見囊性變；考慮AS（Ⅲ級）。實(shí)驗(yàn)室檢查示HLA-B27（+），ESR 49 mm·h-1，CRP 28 mg·L-1。診斷為AS（活動(dòng)期）。給予口服塞來昔布膠囊每次0.2 g，每日1次；雷公藤多苷片每次20 mg，每日3次；配用河南省洛陽正骨醫(yī)院院內(nèi)制劑養(yǎng)血止痛丸（批準(zhǔn)文號：豫藥制字Z04030024），每次6 g，每日3次。共計(jì)2周量，患者目前處于AS活動(dòng)期，以止痛為主，配服中成藥行氣活血、祛濕止痛。并囑加強(qiáng)腰背部及雙下肢關(guān)節(jié)鍛煉，合理安排睡眠、飲食，忌食辛辣、苦寒之品，如有不適，及時(shí)反饋，2周后復(fù)診。

2015年3月23日二診，患者服藥2周后，自覺腰背部及髖關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)受限癥狀輕微改善，復(fù)查肝腎功能，無明顯異常?，F(xiàn)癥見勞累后腰膝酸軟無力，晨起口渴，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔根黃，脈沉細(xì)。診斷為肝腎陰虛，氣血不足型。藥用熟地黃15 g、黃芪15 g、山茱萸12 g、山藥12 g、牛膝12 g、杜仲15 g、狗脊12 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)15 g、延胡索12 g、柴胡6 g、白芍15 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、桑寄生12 g、桂枝15 g、鉤藤12 g、僵蠶10 g、全蝎6 g、半夏9 g、連翹15 g、甘草3 g。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。余醫(yī)囑如上，2周后復(fù)診。

2015年4月6日三診，患者自訴服藥后諸癥明顯減輕，雙髖關(guān)節(jié)癥狀較前明顯改善，脊背偶感僵硬，可自如翻身，能側(cè)臥睡眠，復(fù)查肝腎功能正常，納差，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。腎陰虛癥狀有所好轉(zhuǎn)，前方去黃芪、山茱萸、延胡索、鉤藤、連翹，加茯苓20 g。共30劑，用法同上。

隨訪1年，患者已能正常工作生活。但影像學(xué)復(fù)查與1年前一致，無明顯變化。

按語：本病例是一個(gè)典型的AS活動(dòng)期，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者。初期治療以行氣活血、祛濕止痛為主。養(yǎng)血止痛丸以丹參、當(dāng)歸、牛膝等藥物為主[10]，調(diào)理氣血平衡，配服雷公藤片加強(qiáng)祛風(fēng)濕的作用，塞來昔布膠囊可起到鎮(zhèn)痛的作用。二診時(shí)患者癥狀有所減輕，證明前期診療正確，結(jié)合當(dāng)前癥狀，診斷為肝腎陰虛、氣血不足型，治療以補(bǔ)腎養(yǎng)督、滋陰養(yǎng)血兼以祛濕活血。方中以熟地黃、黃芪為君，養(yǎng)血補(bǔ)腎；山茱萸、狗脊等為臣，增強(qiáng)君藥的作用；延胡索、柴胡等行氣活血；白芍、桂枝調(diào)和營衛(wèi)；獨(dú)活、羌活等引藥入經(jīng)、祛風(fēng)除濕；僵蠶、全蝎、半夏等化痰散結(jié)；連翹針對陰虛而生熱所伍，達(dá)到臟腑、氣血、筋骨平衡的目的。三診以上方加減益腎通督、祛風(fēng)除濕、活血化瘀。療程中在整體平衡下指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，合理調(diào)整睡眠、飲食，舒暢情志，取得較好的治療效果。

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收稿日期：2015-06-08；修回日期：2015-08-10