張　勇,逯春潔,史福東,李長江,保國鋒

(1. 河北省唐山市人民醫(yī)院,河北 唐山 063001；2. 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063009；3. 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

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側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥的效果比較

張勇1,逯春潔2,史福東1,李長江1,保國鋒3

(1. 河北省唐山市人民醫(yī)院,河北 唐山 063001；2. 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063009；3. 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

[摘要]目的比較經(jīng)側(cè)后路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)后路椎間開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)效果。方法將腰椎間盤突出癥患者62例按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組采用側(cè)路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)，對照組采用后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)。觀察2組手術(shù)時間、切口長度、手術(shù)出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間、治療前后視覺模擬評分(VAS )、Oswestry 功能障礙指數(shù)評分(ODI )、Macnab標(biāo)準(zhǔn)評分。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)，手術(shù)時間明顯長于對照組(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月2組間VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后24 h VAS評分2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后24 h VAS與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)前及術(shù)后6個月ODI評分2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后1個月ODI評分2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后與術(shù)前ODI評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組優(yōu)良率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)和椎板間開窗髓核摘除術(shù)均能有效治療腰椎間盤突出癥，但是側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)切口小、術(shù)后臥床及住院時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的臨床療效與椎板間開窗髓核摘除術(shù)差別不大，其遠(yuǎn)期療效尚有待進一步研究。

[關(guān)鍵詞]側(cè)路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)；椎板間開窗髓核摘除術(shù)；腰椎間盤突出癥

后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)是外科常用的治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法，然而該方法容易造成周圍肌肉組織及韌帶剝離，對椎體骨性結(jié)構(gòu)具有較大破壞性，降低了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性[1-2]。經(jīng)側(cè)后路椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED) 是一種微創(chuàng)的治療椎間盤源性腰腿痛方法，對于極外側(cè)椎間盤突出尤其適用，于1997年開始應(yīng)用于臨床，其通過內(nèi)鏡直視對椎間盤周圍的肉芽組織及椎間盤纖維環(huán)裂隙進行熱凝，從而使纖維環(huán)發(fā)生皺縮和消除炎性組織的效果[3-4]。Yeung等[5]采用射頻技術(shù)治療椎間盤突出癥發(fā)現(xiàn)70%左右的患者腰痛癥狀有所緩解。側(cè)路椎間孔鏡下手術(shù)能夠減少腰椎結(jié)構(gòu)的破壞和椎旁肌的剝離程度，最大限度保持脊柱的穩(wěn)定性，且可以通過特殊的磨鉆和鉆孔器配合使用進行射頻纖維環(huán)成形術(shù)及椎間孔擴大成形術(shù)。自德國學(xué)者Hoogland 等研發(fā)了TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)椎間孔鏡技術(shù)以來，該技術(shù)受到越來越多臨床醫(yī)生的重視，其有效性也得到了廣大醫(yī)生的認(rèn)同，然而在技術(shù)上仍面臨著諸多挑戰(zhàn)[6]。本研究旨在比較PTED與傳統(tǒng)FD手術(shù)對于腰椎盤突出癥的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料病例來源于唐山市人民醫(yī)院2012年6月—2014年6月收治的腰椎盤突出患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者經(jīng)物理、藥物治療病情無明顯好轉(zhuǎn)；③符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核、椎間盤炎腰等感染性疾??；②雙側(cè)腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)受壓癥狀的患者；③出現(xiàn)嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸、腰椎骨折等；④復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥；⑤出現(xiàn)廣泛的后縱韌帶或黃韌帶鈣化、椎間孔狹窄者；⑥年老體弱、孕婦無法耐受手術(shù)的患者。按隨機數(shù)字表法將納入病例分為2組：觀察組31例，男24例，女7例；年齡19～67(38.22±3.29)歲；病程7～52(29.1±3.7)個月；L3—4椎間盤突出7例，L4—5椎間盤突出13例，L5—S1椎間盤突出11例；中央型椎間盤突出15例，側(cè)型椎間盤突出16例。對照組31例，男22例，女9例；年齡21～69(40.21±3.88)歲；病程5～54(32.1±2.6)個月；L3—4椎間盤突出5例，L4—5椎間盤突出19例，L5—S1椎間盤突出7例；中央型椎間盤突出13例，側(cè)型椎間盤突出18例。2組性別、年齡、病程、病變節(jié)段、突出類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法觀察組采用PTED，對照組采用FD。

1.2.1FD囑患者取俯臥位，硬膜外麻醉，沿著后正中拉開切口，長度約5 cm，切開皮下組織，暴露深筋膜，沿著椎板及棘突側(cè)緣剝離骶脊肌，充分顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上下椎板，取鉗咬除椎板開窗，摘除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜囊及神經(jīng)根，將硬脊膜及神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，暴露椎間盤組織，取尖刀切開纖維環(huán)及后縱韌帶，摘除椎間盤內(nèi)變性的髓核組織。再次探查神經(jīng)根管及椎管，松解神經(jīng)根，進行止血，沖洗手術(shù)區(qū)域，留置引流管，并縫合切口。

1.2.2PTED囑患者側(cè)臥，充分暴露腰部及背部，腹部空懸，髖膝關(guān)節(jié)屈曲；取C型臂進行正側(cè)位透視確定手術(shù)節(jié)段，明確穿刺點。取克氏針標(biāo)記與椎間隙平行的橫線，側(cè)位透視下標(biāo)記關(guān)節(jié)突背側(cè)緣。在正位透視下針尖處于椎弓根中心點的連線上，側(cè)位透視針尖處于相連椎體后緣連線上進行進針。消毒鋪孔巾，逐層穿刺浸潤麻醉，取18G穿刺針，采用X射線進行引導(dǎo)，緩慢進針，待針尖到達(dá)小關(guān)節(jié)突，取22G穿刺針稍用力感覺有突破感進入椎間盤內(nèi)，然后注入混合對比劑后行椎間盤造影。將穿刺針退出，插入導(dǎo)絲，在X射線下確保導(dǎo)絲已經(jīng)越過關(guān)節(jié)突，沿著導(dǎo)絲將18G穿刺針退出，取手術(shù)刀在穿刺點處切開10 mm的切口，隨著導(dǎo)絲由細(xì)到粗插入套管，套管需插入硬膜外間隙。插入椎間孔鏡，鏡下可見纖維環(huán)未染色，髓核組織呈藍(lán)色。沿著導(dǎo)針插入擴張?zhí)坠芗败浗M織擴張器，注意保護出口部位的神經(jīng)根。取400 mL生理鹽水+慶大霉素12萬IU沖洗，使用合適型號的髓核鉗摘除髓核組織，使用雙極電極射頻熱凝纖維環(huán)裂隙內(nèi)的炎癥組織，待纖維環(huán)開口處皺縮成形，注射少量氫化可的松，術(shù)中注意止血。手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志是鏡下檢查神經(jīng)根活動度好，硬膜囊搏動正常。進行切口縫合，包扎。

1.2.3術(shù)后治療囑患者術(shù)后臥床2 d，給予抗生素靜滴并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、甘露醇、地塞米松治療3 d，給予非固醇類藥物及損傷膠囊口服。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，避免神經(jīng)根粘連。術(shù)后2周內(nèi)佩戴腰圍進行活動，術(shù)后1個月開始進行腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后4周、6個月進行復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間、治療前后的視覺模擬評分(VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)評分(ODI )以及Macnab標(biāo)準(zhǔn)療效評定。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)VAS評分：根據(jù)患者的疼痛程度進行評分，無痛計為0分，輕度疼痛計為1～3分，中度疼痛計為4～6分，重度疼痛計為7～10分。ODI評分：腰腿痛患者根據(jù)自身功能障礙程度進行自我評估的問卷調(diào)查。末次隨訪時療效評價按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)，患者疼痛癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作和生活；良，患者有輕微疼痛癥狀，活動輕度受限，對工作和生活不造成影響；可，癥狀有所減輕，活動受限，影響正常工作和學(xué)習(xí)；差，達(dá)不到上述治療效果。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間比較觀察組手術(shù)出血量、切口長度、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)，手術(shù)時間明顯長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)后臥床時間、

2.22組手術(shù)前后VAS評分比較2組術(shù)后VAS評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月VAS評分2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后24 h VAS評分2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)前后VAS評分比較，分)

2.32組手術(shù)前后ODI評分比較2組手術(shù)后ODI評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)前及術(shù)后6個月ODI評分2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后1個月ODI評分2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組手術(shù)前后ODI評分比較，分)

2.42組Macnab標(biāo)準(zhǔn)療效比較觀察組優(yōu)良率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組Macnab 標(biāo)準(zhǔn)療效比較　例(%)

3討論

PTED通過采取從側(cè)后方進行入路，在椎間孔區(qū)域放入管道摘除髓核組織，對神經(jīng)根進行減壓；通過與雙極射頻消融止血、纖維環(huán)的皺縮成形配合使用，很大程度上降低了術(shù)后神經(jīng)根周圍組織的瘢痕化，通過采用椎間盤消融術(shù)，改善了手術(shù)后患者的腰痛癥狀[8-9]。芮鋼等[10]研究表明椎板開窗髓核摘除術(shù)的優(yōu)良率為88%左右。曾月東等[11]研究發(fā)現(xiàn)PTED手術(shù)優(yōu)良率為88.3%～93.7%。丁立功等[12]對進行椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的156例患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，臨床療效優(yōu)良率為90.1%。本研究PTED組和FD組的優(yōu)良率分別為91%和87%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果與其他研究相似，表明了兩種手術(shù)方法均能有效地治療腰椎間盤突出癥。

本研究觀察組31例腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)聯(lián)合射頻纖維環(huán)成形術(shù)治療后，可以發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方法具備下述優(yōu)點：①治療后癥狀明顯改善，功能恢復(fù)良好，患者治療1 d后即可進行下地活動，且治療后的VAS和ODI評分與治療前相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。②創(chuàng)傷程度低。通過采用后側(cè)入路椎間孔鏡下手術(shù)，術(shù)中出血量平均7 mL；其手術(shù)入路是通過套管擴張軟組織，而不是像椎板間開窗手術(shù)進行大面積切開；且如經(jīng)后外側(cè)入路則不需要切除椎板，不需要剝離韌帶和肌肉，相比于傳統(tǒng)后路手術(shù)對神經(jīng)及椎管的影響，具有很大優(yōu)勢，對于保持脊柱的穩(wěn)定性也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。③具有較高安全性。采用局麻麻醉方式，術(shù)中可以與患者進行交流，避免損傷血管及神經(jīng)；出血量小，手術(shù)視野清晰，明顯降低了操作的風(fēng)險性。④降低了術(shù)后神經(jīng)根炎性反應(yīng)及大面積術(shù)區(qū)粘連的發(fā)生率，同時采用射頻電極熱凝可以消融纖維環(huán)裂隙內(nèi)的神經(jīng)終末感受器；內(nèi)鏡下進行持續(xù)的鹽水沖洗還可以清除殘留在椎間盤內(nèi)的炎性代謝產(chǎn)物，避免熱凝后的副產(chǎn)物在椎間盤內(nèi)堆積。鄭擁軍等[13]認(rèn)為聯(lián)合纖維環(huán)成形術(shù)、雙極射頻止血，降低了術(shù)后神經(jīng)根周圍組織的粘連和瘢痕化，可避免退變組織及殘余髓核的再次突出。且椎間盤消融具有去神經(jīng)化的作用，可以極大改善患者的術(shù)后腰痛癥狀，術(shù)中患者保留了完整的纖維環(huán)，椎間隙的高度并未降低，還保留了椎間孔的原有間隙[14]。

進行側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)聯(lián)合熱頻纖維環(huán)成形術(shù)應(yīng)注意以下幾個問題：①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。注意病史、查體與X射線片、CT、MRI相結(jié)合。②進行正、側(cè)位透視時穿刺針均應(yīng)該位于椎間隙中央，側(cè)位時針尖不宜靠后，容易增加神經(jīng)根的損傷率。③穿刺時套管應(yīng)該逐步進入，動作不宜過猛，容易造成神經(jīng)根的擠壓損傷。④射頻幅度設(shè)置應(yīng)該由低到高。⑤射頻熱凝間斷操作，以免椎間盤進行消融操作后溫度過高，對神經(jīng)產(chǎn)生損傷。⑥采用鹽水沖洗時速度維持在50 mL/min，沖洗量以300 mL/min為宜。速度太低會造成視野模糊，速度過快會造成患者頭痛等不良反應(yīng)。

綜上所述，PTED 和 FD均能有效治療腰椎間盤突出癥，但是PTED具有術(shù)中出血少、手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床及住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但PTED遠(yuǎn)期療效尚有待進一步研究。

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[收稿日期]2015-03-18

[中圖分類號]R681.53

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0087-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.033