羅逸林，曾繁寬，姚德威

(海南省瓊海市人民醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

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電針夾脊穴聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療腰椎間盤突出癥的隨機(jī)對(duì)照研究

羅逸林，曾繁寬，姚德威

(海南省瓊海市人民醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

[摘要]目的探討電針夾脊穴聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療腰椎間盤突出癥的療效。方法將210例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組、電針夾脊穴組、聯(lián)合組，每組各70例。治療前及治療2周后，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)、中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)、神經(jīng)體液因子—血漿β-內(nèi)啡肽對(duì)患者疼痛和臨床療效進(jìn)行評(píng)定，并進(jìn)行組間比較。結(jié)果電針夾脊穴組、聯(lián)合組止痛效果和臨床療效均高于對(duì)照組(P均<0.05)，且聯(lián)合組高于電針夾脊穴組(P均<0.05)。電針夾脊穴組、聯(lián)合組血漿β-內(nèi)啡肽水平明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，且聯(lián)合組高于電針夾脊穴組(P<0.05)。結(jié)論電針夾脊穴聯(lián)合丹參多酚酸鹽有較好的臨床療效，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腰椎間盤突出癥；電針夾脊穴；丹參多酚酸鹽；β-內(nèi)啡肽

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是較為常見的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)，尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性改變，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀[1]。屬中醫(yī)“腰痛病”“痹證”范疇。腰椎間盤突出癥以L4—5、L5—S1發(fā)病率最高，約占95%[2-3]。由于其疼痛和行動(dòng)不便，給患者生活、工作和勞動(dòng)均造成很大的影響。本研究采用電針夾脊穴聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療腰椎間盤突出癥，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本研究210例均為我院門診及住院患者，參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn): ①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X射線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿接受治療者可作為試驗(yàn)患者納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以下或65歲以上，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或有藥物過敏史者；②合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；③CT或MRI提示椎間盤脫垂或游離者。其中男121例，女89例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、電針夾脊穴組、聯(lián)合組各70例，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。所有患者均進(jìn)行依從性監(jiān)督，并嚴(yán)格控制各種可變因素，3組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本試驗(yàn)遵循赫耳辛基宣言和中國有關(guān)臨床試驗(yàn)研究的法規(guī)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)審批后方可實(shí)施，入選受試者簽署知情同意書。

表1　3組性別、年齡、病程比較

1.2治療方法對(duì)照組給予丹參多酚酸鹽200 mg+5%葡萄糖250 mL靜脈滴注，每天1次。電針夾脊穴組給予①針刺選穴：病變部位兩側(cè)的腰部夾脊穴。取穴方法：在腰椎間盤突出部位上一椎體的棘突下兩側(cè)，后正中線旁開1寸。②電針方法：患者取俯臥位，用75%乙醇皮膚常規(guī)消毒患者腰雙側(cè)夾脊穴，操作者采用夾持進(jìn)針法，將0.40 mm×75 mm的針灸針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)迅速垂直進(jìn)入皮下，行平補(bǔ)平瀉法緩慢進(jìn)針至65～75 mm，直到患者局部出現(xiàn)酸脹并向下肢放射為止。然后接通上海產(chǎn)G6805-2型電針治療儀；采用連續(xù)波，頻率為4 Hz，電流強(qiáng)度始終以患者能夠耐受為宜。每次30 min，每天1次，7次為1個(gè)療程。持續(xù)治療2個(gè)療程。聯(lián)合組：電針方法同電針夾脊穴組，在電針的基礎(chǔ)上給予丹參多酚酸鹽200 mg+5%葡萄糖液250 mL靜脈滴注，每天1次。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)作為測(cè)量患者主觀疼痛感覺的標(biāo)準(zhǔn)[5]。是目前國際通行的、較公認(rèn)的應(yīng)用于臨床和科研的一項(xiàng)指標(biāo)。該法簡(jiǎn)單、快捷、靈敏，有可比性。具體方法為事先在紙上繪制一條長度為10 cm的線段, 左端標(biāo)明無痛(0), 右端標(biāo)明劇痛(10)，中間部分表示不同程度的疼痛。測(cè)量時(shí)請(qǐng)患者根據(jù)自我感覺在線上相當(dāng)于他的疼痛水平的地方作一記號(hào)，表示疼痛的程度。測(cè)量該記號(hào)與左端的長度即為疼痛分值。每次測(cè)定前讓患者在未畫過的直線上再做記號(hào)，以避免患者比較前后記號(hào)而產(chǎn)生主觀性誤差?，F(xiàn)有疼痛強(qiáng)度分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級(jí)，分別計(jì)0,1,2,3,4,5分。

1.3.2血漿β-內(nèi)啡肽測(cè)定3組均在入院第2天、治療后于清晨空腹抽取靜脈血2 mL,注入加有10 g/L肝素20 μL、抑肽酶1 000 IU的塑料管中,混勻,低溫,3 000 r/min離心10 min。取血漿置-20 ℃冰箱中保存待測(cè)。采用放射免疫分析法測(cè)定，試劑盒由美Phoenix Pharmaceuticals,INC.生產(chǎn)。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：腰腿痛等癥狀消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)正常工作；顯效：腰腿痛癥狀基本消失，其他癥狀明顯減輕，腰部活動(dòng)功能改善，基本恢復(fù)工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛等癥狀明顯減輕，日常生活能夠自理；無效：癥狀體征無明顯改善，不能勝任工作?？傆行?治愈率+顯效率。

2結(jié)果

2.13組VAS評(píng)分比較3組治療后VAS評(píng)分均低于治療前(P均<0.05)，電針夾脊穴組、聯(lián)合組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，聯(lián)合組VAS評(píng)分低于電針夾脊穴組(P<0.05)。見表2。

表2　3組VAS評(píng)分比較，分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與電針夾脊穴組比較，P<0.05。

2.23組臨床療效比較電針夾脊穴組、聯(lián)合組總有效率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，聯(lián)合組總有效率高于電針夾脊穴組(P<0.05)。見表3。

表3　3組臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.01；③與電針夾脊穴組比較，P<0.05。

2.33組血漿β-內(nèi)啡肽含量測(cè)定3組治療后血漿β-內(nèi)啡肽含量均升高(P<0.05或P<0.01)，電針夾脊穴組、聯(lián)合組血漿β-內(nèi)啡肽含量均高于對(duì)照組(P均<0.05)，聯(lián)合組高于電針夾脊穴組(P<0.05)。見表4。

表4　3組血漿β-內(nèi)啡肽含量測(cè)定結(jié)果

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.05；④與電針夾脊穴組比較，P<0.05。

3討論

腰椎間盤突出癥又名腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，系由于腰椎間盤纖維環(huán)退行性改變，或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外力平衡失調(diào)，使髓核等間盤組織向后或后外方膨出或突出，刺激、壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥、神經(jīng)根營養(yǎng)障礙和傳導(dǎo)性損害，出現(xiàn)腰痛、坐骨神經(jīng)痛，甚至明顯的神經(jīng)功能障礙的一種疾病[6]。本病是臨床常見病、多發(fā)病，是根性坐骨神經(jīng)損傷最常見的原因，好發(fā)于青壯年，男性發(fā)病率高于女性，一般認(rèn)為男性與女性發(fā)病率之比為4～12∶1[2]。過于肥胖或瘦弱的人、勞動(dòng)強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)工人、伏案工作人員及經(jīng)常站立的售貨員、紡織工人等較多見。寒冷或潮濕的環(huán)境在一定程度上成為誘發(fā)腰椎間盤突出癥的條件。產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險(xiǎn)期。先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人，甚至精神過于緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會(huì)引起椎間盤內(nèi)壓及椎管內(nèi)的壓力增高，使其易于發(fā)生退行性改變。另外，劇烈運(yùn)動(dòng)如果姿勢(shì)不當(dāng)很容易導(dǎo)致椎間盤的提前退化，出現(xiàn)椎間盤突出[7]。本病嚴(yán)重影響了患者的工作及生活質(zhì)量。

很多學(xué)者認(rèn)為腰椎間盤突出后機(jī)械壓迫神經(jīng)根是引起腰背痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因。但近年來的研究表明，腰腿痛的產(chǎn)生不僅是機(jī)械壓迫的問題，還是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，其中病變后所釋放的化學(xué)遞質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫復(fù)合物等所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，是致痛的一個(gè)重要原因[8]。

血漿β-內(nèi)啡肽是一種作用較強(qiáng)的阿片激動(dòng)劑，主要分布在丘腦、垂體、腎上腺和其他周圍組織。內(nèi)源性阿片肽可調(diào)節(jié)傷害性感受，其分泌不足可造成痛覺過敏[9]。血漿β-內(nèi)啡肽能對(duì)疼痛通路進(jìn)行調(diào)節(jié)，是抑制性遞質(zhì)，可抑制感覺傳導(dǎo)遞質(zhì)—P物質(zhì)的釋放。P物質(zhì)是一個(gè)由11個(gè)氨基酸組成的多肽，在外周組織中有強(qiáng)烈的致痛作用，同時(shí)可使肥大細(xì)胞釋放組胺，引起炎癥反應(yīng)，使血管擴(kuò)張和血管壁通透性增加[10]，增加血漿β-內(nèi)啡肽對(duì)LDH疼痛的調(diào)節(jié)作用。LDH疼痛患者血漿β-內(nèi)啡肽活性顯著低于正常人，可能是由長期慢性疼痛刺激導(dǎo)致囊泡內(nèi)貯存的β-內(nèi)啡肽耗竭所至[11]。血漿β-內(nèi)啡肽活性低下，可使P物質(zhì)釋放增加，疼痛進(jìn)一步加重，形成一個(gè)疼痛正反饋回路。

夾脊穴位于腰背部，T1—L5棘突下兩側(cè)、后正中線旁開1寸，每側(cè) 17 穴。夾脊穴內(nèi)夾督脈，外臨足太陽膀胱經(jīng)，具有行氣、活血、通絡(luò)的功效[12]。選取夾脊穴治療LDH時(shí)，其針向與針感均指向病所，對(duì)局部經(jīng)脈氣血的運(yùn)行具有良好的調(diào)節(jié)作用。夾脊穴附近有相應(yīng)的脊神經(jīng)后支走行，故針刺夾脊穴有較強(qiáng)的通絡(luò)止痛、調(diào)整氣血的功效，并能松弛緊張痙攣的肌肉，是治療腰椎間盤突出癥較常用的穴位[13]。同時(shí)，神經(jīng)根的炎癥是引起疼痛的主要原因，治療的關(guān)鍵在于消除神經(jīng)根的炎癥水腫。電針可以減輕神經(jīng)根水腫，松解粘連，加強(qiáng)坐骨神經(jīng)纖維軸漿運(yùn)輸，促進(jìn)代謝，有利于神經(jīng)根水腫的消散[14]。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇。近年丹參已廣泛用于頸肩腰腿痛的治療中，中醫(yī)認(rèn)為丹參具有活血化瘀、清熱涼血的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，丹參能擴(kuò)張血管，具有抗炎、改善受壓神經(jīng)根微循環(huán)，清除氧自由基抗氧化，阻斷自由基損害—微循環(huán)障礙—自由基損害這一惡性循環(huán)。從而達(dá)到消除局部炎癥，減輕神經(jīng)根水腫，緩解疼痛的目的。丹參多酚酸鹽是中藥丹參提取物中最重要的水溶性成分，其主要活性成分丹參乙酸鎂的含量超出80%，因而成分相對(duì)單一，質(zhì)量穩(wěn)定。丹參乙酸鎂具有活血化瘀、消腫止痛等功效[15]。改善局部受壓神經(jīng)根的微循環(huán),促進(jìn)炎癥遞質(zhì)吸收及側(cè)支循環(huán)形成,且含有大量酚羥基,清除氧自由基而起到抗氧化作用,從而達(dá)到消除局部炎癥，減輕神經(jīng)根充血、水腫,緩解疼痛的目的[16]。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組血漿β-內(nèi)啡肽含量增高更為明顯，聯(lián)合組止痛效果和臨床療效方面效果最好。電針夾脊穴聯(lián)合單身多酚酸鹽靜滴不是單純針刺穴位作用與藥物療效的簡(jiǎn)單相加，而是在電針夾脊穴對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)控的基礎(chǔ)上，克服藥物本身的一些不良反應(yīng)，使藥物作用大面積放大，最大程度發(fā)揮藥物效應(yīng)。針?biāo)幉⒂每蓮浹a(bǔ)單純針刺和單純藥物治療的一些不足，電針能增強(qiáng)藥物的效應(yīng)，減輕其不良反應(yīng)；而藥物能延長電針作用，更好地發(fā)揮針刺的療效。

總之，本研究從穴位電針和藥物滴注方面雙向治療腰椎間盤突出癥，并取得了一定的療效，值得臨床進(jìn)一步推廣。同時(shí)從提高血漿β-內(nèi)啡肽活性等角度，探討了聯(lián)合療法治療LDH的臨床機(jī)制，值得后續(xù)展開進(jìn)一步的研究。由于樣本量受限，本研究還存在一些局限性，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本，并對(duì)后期隨訪進(jìn)行深入研究。

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[收稿日期]2015-05-05

[中圖分類號(hào)]R681.53

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)04-0398-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.019