孫德駿,許　新，馬艷梅

(1. 遼寧省營口市中醫(yī)院，遼寧 營口 115000；2. 華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062550)

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西醫(yī)聯合桃紅四物湯合五苓散對膝關節(jié)半月板損傷術后功能康復的影響

孫德駿1,許新2，馬艷梅2

(1. 遼寧省營口市中醫(yī)院，遼寧 營口 115000；2. 華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062550)

[摘要]目的探討西藥聯合桃紅四物湯合五苓散對膝關節(jié)半月板損傷術后功能康復的影響。方法將110例膝關節(jié)半月板損傷術后患者隨機分為2組各55例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)康復措施，研究組在對照組治療基礎上加用桃紅四物湯合五苓散，比較2組膝關節(jié)功能康復效果。結果研究組術后2周、術后4周VAS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)，Lysholm評分顯著高于對照組(P均<0.05)。研究組術后2周股四頭肌萎縮程度評分顯著低于對照組(P<0.05)，膝關節(jié)活動度明顯大于對照組(P<0.05)。結論西醫(yī)常規(guī)康復治療聯合桃紅四物湯合五苓散口服，能有效減輕膝關節(jié)半月板損傷術后疼痛程度，改善膝關節(jié)功能，同時在一定程度上還能改善關節(jié)活動度和肌肉萎縮程度。

[關鍵詞]桃紅四物湯；五苓散；半月板損傷；關節(jié)活動度

膝關節(jié)半月板損傷是臨床骨科較為常見的一種損傷性疾病，由于半月板的血供主要源自周邊關節(jié)囊、毛細血管網，所以除了部分周邊較小裂傷和撕裂病例外，大部分的半月板損傷都難以自愈。目前，臨床治療半月板損傷仍以手術為主，如半月板全切除、半月板次全切除、半月板修補縫合等。臨床實踐顯示，不論是開放手術還是關節(jié)鏡手術治療半月板損傷，術后均會增加膝關節(jié)的接觸應力，應力的增大容易導致關節(jié)軟骨變性、關節(jié)腫脹、骨關節(jié)炎、關節(jié)積液等并發(fā)癥，所以半月板損傷術后的功能康復也成為了臨床的一個熱點研究課題[1]。我院在半月板損傷術后的康復治療中，聯合應用中藥桃紅四物湯合五苓散取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1診斷標準

1.1.1膝關節(jié)診斷參考《臨床骨關節(jié)病學》[2]、《臨床骨科創(chuàng)傷疾病學》[3]中的膝關節(jié)半月板損傷診斷標準：①有膝關節(jié)損傷病史；②有膝關節(jié)半月板損傷癥狀及體征，包括患側膝關節(jié)交鎖、疼痛、腫脹，麥氏征陽性，脛骨關節(jié)間隙固定壓痛等；③經MRI檢查可見半月板損傷；④經關節(jié)鏡檢查確診為半月板實質損傷。

1.1.2病情分級標準根據Stoller分級法按照病情嚴重程度分為4級：MRI檢查下呈均勻低信號為0級；不接觸半月板關節(jié)面呈球狀或灶性高信號影為1級；未達到半月板關節(jié)面緣呈線性或水平高信號影，或者延伸至半月板關節(jié)囊緣，但未達到半月板關節(jié)面緣為2級；半月板內有1～2個高信號的關節(jié)面為3級。

1.2納入標準①符合膝關節(jié)半月板損傷診斷標準；②單側損傷；③符合病情分級中的3級標準；④已完成半月板Fast-Fix縫合手術或膝關節(jié)鏡半月板修復術操作；⑤年齡>18歲且<50歲；⑥病程<6個月。

1.3排除標準①合并精神類疾病者；②合并臟器衰竭或嚴重心血管疾病者；③合并關節(jié)內骨折、關節(jié)軟骨嚴重損傷或盤狀半月板損傷者；④術后發(fā)生切口感染或關節(jié)內感染者；⑤哺乳期及妊娠期女性；⑥對實驗藥物過敏者。

1.4一般資料選取2014年5月—2015年5月收治的110例膝關節(jié)半月板損傷患者作為研究對象，均符合納入標準和排除標準。男59例、女51例；年齡19～49(35.8±4.7)歲，病程1d～21(6.2±1.4)個月。使用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各55例，2組一般資料比較具有可比性(P均>0.05)。見表1。

表1　2組基線資料比較

1.5治療方法

1.5.1手術方法2組患者均由同一組醫(yī)師完成手術操作。膝關節(jié)鏡半月板修復術在持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下完成，手術入路選擇前內側入路和前外側入路，置入電動刨削刀、關節(jié)鏡、射頻氣化頭和半月板縫合器。在關節(jié)鏡監(jiān)視下，選擇性切除增生肥厚、充血腫脹的滑膜，對受損半月板進行縫合、修整，操作完成后使用生理鹽水反復沖洗，以徹底清除關節(jié)內的致痛物質。

1.5.2術后治療2組術后均使用彈力繃帶加壓包扎24 h，并使用冰袋冰敷48 h，患膝保持伸直位，麻醉消失后開始活動踝關節(jié)、足趾，靜力收縮股四頭肌。對照組術后采用常規(guī)西醫(yī)康復措施。①術后第1—2天，進行踝泵訓練、腘繩肌訓練、內收股訓練、股四頭肌等長收縮訓練；②第3天，在進行前述訓練的同時，進行主被動屈膝鍛煉(活動度<90°)，內收肌抗阻訓練，并對患關節(jié)進行穿刺、抽血，患者可扶雙拐部分負重下地行走；③術后第4天，進行內收肌阻抗、腘繩肌和直腿抬高訓練，可增加關節(jié)活動度(屈膝>90°)，并加強平衡及負重練習，拄雙拐部分負重行走(距離>10 m)，行走訓練后將患肢抬高保持30 min；④術后第5天，在原有訓練基礎上加大康復訓練強度，包括增加關節(jié)活動度(屈膝>110°)、加強平衡及負重訓練、拄雙拐患肢伸直部分負重行走(距離10～20 m)、患肢單足站立練習；⑤第6天，繼續(xù)進行關節(jié)活動度、肌力、平衡、負重練習，逐步棄拐站立、行走；⑥術后1～3周，患膝伸直，增加關節(jié)活動度(屈膝>120°)，下地站立、伸直位行走(距離20～50 m)，增加功能自行車、上下樓練習等，術后2個月可逐步會正常的體育鍛煉和日常生活。研究組在對照組康復訓練基礎上，加用桃紅四物湯合五苓散。方劑組成：豬苓、當歸各15 g，川芎、桃仁、枳殼各12 g，紅花、茯苓、澤瀉、陳皮、桂枝、法半夏各10 g，以水煎煮，取400 mL藥汁分早晚2次服用，從術后第2天開始服用，持續(xù)用藥2周。

1.6觀察項目觀察2組術前1 d及術后1周、2周、4周的疼痛程度、股四頭肌萎縮程度、關節(jié)活動度和Lysholm膝關節(jié)評分。①疼痛程度應用VAS法(視覺模擬評分法)進行評估，根據疼痛嚴重程度計0～10分，無痛計0分，劇烈疼痛計10分。②股四頭肌萎縮程度：測量患肢髕上10cm處的大腿圍，患側與健側大腿圍值差值即代表股四頭肌萎縮程度。③關節(jié)活動度(ROM)：使用骨關節(jié)量角器測量膝關節(jié)主動屈膝活動的最大角度。④Lysholm評分：評分項目包括是否跛行(0～5分)、有無絞索(0～15分)、是否需要支撐物(0～5分)、有無關節(jié)不穩(wěn)(0～25分)、有無疼痛(0～25分)、有無腫脹(0～10分)、上下樓梯是否有困難(0～10分)、下蹲是否有困難(0～5分)8個項目，總分100分，評分越高，膝關節(jié)功能恢復越好。

1.7統(tǒng)計學方法本研究數據運用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行處理。計數資料以%表示，數據比較進行2檢驗；計量資料以±s表示，數據符合正態(tài)分布組間比較進行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1疼痛程度2組術后1周、2周、4周的VAS評分均較術前1 d明顯降低(P均<0.05)，且研究組術后2周、術后4周VAS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.2股四頭肌萎縮程度2組術后1周股四頭肌萎縮程度評分均較術前1 d明顯增加(P均<0.05)，術后2周、4周的股四頭肌萎縮程度評分均較術后1周明顯降低(P均<0.05)，且研究組術后2周的股四頭肌萎縮程度評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組手術前后VAS評分比較，分)

注：①與術前1 d比較，P<0.05。

表3　2組手術前后股四頭肌萎縮程度評分比較±s，分)

注：①與術前1 d比較，P<0.05；②與術后1周比較，P<0.05。

2.3關節(jié)活動度2組術后1周與術前1 d膝關節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后2周、4周2組膝關節(jié)活動度均有明顯提高(P均<0.05)；研究組術后2周膝關節(jié)活動度明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組手術前后膝關節(jié)活動度比較±s，°)

注：①與術前1 d比較，P<0.05。

2.4Lysholm評分2組術前1 d Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周2組Lysholm評分均較術前1 d明顯提高(P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2周、4周2組Lysholm評分均較術前1周有顯著提高(P均<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5　2組手術前后Lysholm評分比較，分)

注：①與對照組比較，P<0.05；②與術后1周比較，P<0.05。

2.5并發(fā)癥2組手術切口均達到Ⅰ期愈合，無一例發(fā)生下肢靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥；研究組在口服中藥期間未發(fā)生明顯不良反應。

3討論

膝關節(jié)半月板受損后，患者會出現膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)結構不穩(wěn)、負荷傳遞紊亂，同時還會造成自關節(jié)功能減退、關節(jié)軟骨損傷、周圍肌肉萎縮、骨關節(jié)炎，對患者的生活質量及運動能力造成嚴重影響。近年來，隨著對關節(jié)鏡技術、半月板功能認識的不斷深入，證實了半月板損傷本身并不會引起骨關節(jié)炎，而半月板手術才是骨關節(jié)炎發(fā)生的直接因素，所以手術治療半月板損傷要盡可能多地保留半月板組織，以降低骨關節(jié)炎發(fā)生風險[4]。隨著關節(jié)鏡技術的不斷成熟，半月板關節(jié)鏡手術也逐漸從過去的半月板全切術轉變成為了半月板成形術、半月板縫合術、半月板清創(chuàng)術、半月板部分切除術等，雖然關節(jié)鏡術式的改進較好地保留了半月板組織，但其作為一種有創(chuàng)術式，術后仍不可避免地存在傷口感染、關節(jié)內出血、疼痛、關節(jié)積液、愈合緩慢等問題，所以半月板損傷術后的康復處理尤為重要[5]。膝關節(jié)半月板損傷術后進行康復治療的目的在于盡早消除術后腫脹、疼痛等創(chuàng)傷反應，強化下肢肌力，增大膝關節(jié)活動度，讓患者早日恢復正常的運動及日常生活活動能力。目前，西醫(yī)對半月板損傷術后的康復治療，主要包括冰敷、關節(jié)活動度訓練、直腿抬高練習、應用非甾體類藥物、抽關節(jié)積液、行走練習、負重及平衡訓練等[6]。

在中醫(yī)學中，半月板為“筋”，半月板損傷屬“膝痛”“筋傷”范疇，其多與久立勞作、外傷造成氣血耗傷，氣血不足則骨節(jié)無所榮養(yǎng)，進而造成膝關節(jié)氣滯血瘀而痹阻，再加上風寒濕邪侵襲，經絡受阻，氣血不暢而發(fā)病。歷代醫(yī)家根據半月板損傷證候表現的不同，將其分為了三大證型：氣滯血瘀型、脾失健運型、腎氣不足型，且臨床以氣滯血瘀型最為常見，這類證型在損傷初期會有關節(jié)腔積血、絞索，關節(jié)腫脹、疼痛，關節(jié)活動受限，脈弦，舌苔薄白、舌質淡紅表現[7]。半月板損傷行關節(jié)鏡手術治療后，會對局部筋脈、血絡造成損傷，所以術后治療應“從瘀論治”，半月板損傷術后關節(jié)腔積血積液的出現是體內津液輸布異常的具體表現，可見半月板損傷術后內有瘀血不行、外有水濕內聚，故治療應以利水消腫、活血化瘀為主。桃紅四物湯是中醫(yī)常用的活血養(yǎng)血經典方劑，主要用于治療瘀血諸證，臨床實踐證實具有顯著療效。桃紅四物湯以四物湯(白芍、川芎、當歸、熟地黃)為基礎方，并加用紅花、桃仁，方中桃仁歸肝經、心經、大腸經，具有潤燥通便、破血行瘀之功效，現代藥理學發(fā)現桃仁所含的脂肪油、苦杏仁酶、苦杏仁苷能有效改善腦部血流量，減少血流阻力，改善血流動力學[8]。紅花具有通經活血之功效，現代醫(yī)學顯示其所含的黃色素、新紅花苷、紅花醌苷等能有效降低冠狀動脈阻力，改善心肌缺血。當歸可散寒止痛、補血活血，熟地黃能夠養(yǎng)血補虛，川芎可行氣止痛、活血化瘀，白芍可柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰。五苓散是古代醫(yī)家治療膀胱化氣不利的常用方劑，隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，五苓散的臨床應用范圍也越來越廣，目前該方已在骨科疾病的臨床治療中得到了廣泛應用。五苓散由豬苓、桂枝、白術、澤瀉、茯苓組成，具有利濕行水、溫陽化氣功效。該方劑以豬苓、澤瀉、茯苓為君藥，滲濕利水；以白術為臣藥，健脾運化水濕；以桂枝為佐藥，引邪走表、溫陽化氣。桃紅四物湯與五苓散合用，共奏利水消腫、活血化瘀、養(yǎng)血行氣之功效。國內有學者將桃紅四物湯用于治療新鮮四肢骨折，結果顯示患者治療后的臨床癥狀、體征較治療前顯著改善，治療總有效率達到了97%[9]?？梢娞壹t四物湯在促進骨折后局部血腫吸收，改善局部血液循環(huán)，促進骨折愈合方面具有重要作用。

本研究結果顯示，研究組術后2周、4周VAS評分均顯著低于對照組，Lysholm評分均顯著高于對照組，術后2周的膝關節(jié)活動度明顯大于對照組，股四頭肌萎縮程度評分顯著低于對照組(P<0.05)。這一結果與李志明等[10]報道結果基本相符。這表明西醫(yī)康復治療聯合桃紅四物湯合五苓散，能夠有效緩解半月板損傷術后的膝關節(jié)疼痛程度，改善膝關節(jié)功能，同時對改善關節(jié)活動度和肌肉萎縮程度有一定的效果，且無明顯不良反應，是促進半月板損傷術后康復的有效手段，值得推廣。

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[收稿日期]2015-08-31

[中圖分類號]R684.7

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0408-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.023