郭永勝，黃書婷，渠景連

貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025

對于五苓散證的病機(jī)主治認(rèn)識，歷代醫(yī)家均有不同的闡釋，或謂膀胱蓄水證，或謂三焦蓄水證等，眾說紛紜。本文基于張仲景《傷寒雜病論》中對于五苓散的所有論述，并結(jié)合后世醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，試概括五苓散的原義，探析五苓散的作用機(jī)制。

1 五苓散本義

1.1 因汗氣浮，水失運(yùn)化《傷寒論》中五苓散證首見于第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！睂τ诖藯l應(yīng)分兩段對照理解，前半部分為發(fā)汗后傷津致渴，后半部分為發(fā)汗后水液運(yùn)行失常而致口渴，一為津液缺乏，一為津液運(yùn)行失常，而皆可致渴。第72、73條補(bǔ)充第71條，皆為發(fā)汗后所致，即發(fā)汗后陰傷陽損，陽氣布散蒸化障礙，以致排泄水液失常。第74條則為平素三焦氣化或肺脾胃功能低下，外有中風(fēng)表證持續(xù)不解，導(dǎo)致水液代謝功能整體性不利，胃脾肺不能布散、三焦不能通調(diào)，以至于飲入于胃后，不能進(jìn)入體內(nèi)，反而上逆外出。因從第71至第74條是張仲景集中論述五苓散部分，皆為太陽病不解或經(jīng)過發(fā)汗后所致渴而小便不利，是以后世醫(yī)家多認(rèn)為五苓散證為太陽蓄水或膀胱蓄水之說，臨證治療小便不利、小腹?jié)M等“膀胱蓄水證”時療效顯著。

1.2 失于汗解，表郁水滯《傷寒論》第141條為“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散?！闭撌隽颂杺碜C，反用冷水療法潠之劫熱，而失于汗解，導(dǎo)致出現(xiàn)表邪不解，陽氣浮郁，水飲滯于腠理肌膚，三焦水道不得通利，水液失于蒸化的五苓散證?！秱饣笳摗份d有谷越濤運(yùn)用五苓散治療皮膚濕疹案[1]，辨其病機(jī)為津液外泛，郁于肌表，氣機(jī)不降而患處滲水不止，即是對于本條的靈活運(yùn)用。

1.3 中焦?jié)褡瑁柮魇Ы怠秱摗返?44條為“太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之?？收撸宋遘呱?。” 此條論述水濕阻于中焦，導(dǎo)致飲入于胃后，胃腸游溢精氣功能失調(diào)，水液從胃腸偏滲于膀胱而小便數(shù)多，腸中津液不足而大便硬，導(dǎo)致機(jī)體其他部位得不到津液的滋養(yǎng)，故運(yùn)用五苓散以助脾胃運(yùn)化水液，而使津液布散正常，二便皆得通利。有學(xué)者運(yùn)用五苓散加味治療便秘，以使津液得以正常升降輸布，津液歸于五臟六腑，腸中津液充足，大便得以正常通潤。此證常見便秘，伴小便清長甚或尿頻[2]。

1.4 外邪侵襲，飲亂于中對于《傷寒論》第386條“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”需分兩部分對照參看，前部分是表證未解并有水飲滯于中焦而致脾胃升降逆亂、清濁不分，后部分為脾胃虛寒而不能守中運(yùn)化。雖皆可致嘔吐、下利，但治法為五苓散解表化氣利水，另以理中丸溫補(bǔ)健運(yùn)中焦。日本醫(yī)家認(rèn)為五苓散證津液不足現(xiàn)象非常明顯，類似西醫(yī)脫水癥，故把脫水這一主證作為五苓散的重要應(yīng)用指標(biāo)[3]。

1.5 下傷中氣，水停不化《傷寒論》第156條“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！闭撌鰬?yīng)用下法后傷及胃脾，致使水飲阻遏胃脘，中焦轉(zhuǎn)運(yùn)布散水液不利，而出現(xiàn)心下痞滿、燥渴而小便不利，運(yùn)用五苓散健運(yùn)脾胃，以布散津液并通降水濕?；诖藯l認(rèn)識，當(dāng)代醫(yī)家在辨證屬于水飲內(nèi)結(jié)而致津液失于蒸化時，有用五苓散加減治療腹脹、呃逆者[4]，更有以五苓散原方重用白術(shù)治療多飲多尿的兒童尿崩癥者[1]。

1.6 水留于中，飲邪上逆《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！贝藶檎撌霆M義痰飲的證治，即素有水飲留伏胃腸，致使津液失于布散而機(jī)體失于滋養(yǎng)，形體偏瘦；飲邪上泛致使清竅被蒙而神明失主，癲眩發(fā)作。治療用五苓散化氣行水以祛除內(nèi)阻水飲，使津液得以運(yùn)化，形體可得滋養(yǎng)，癲眩無以發(fā)作。五苓散在治療水飲型癲癇病時，療效顯著[4]。

2 五苓散證病機(jī)

太陽病不解，正邪交爭，陽氣抗邪于外，或經(jīng)發(fā)汗后，氣機(jī)升浮于外，故脈浮?！叭拱螂渍?，腠理毫毛其應(yīng)”(《靈樞·本臟》)，傷寒郁于皮膚肌腠，影響三焦膀胱氣化功能，加之正氣趨于向上向外，致使三焦、膀胱氣機(jī)不降而水液通降不利?！秴轻t(yī)匯講·五苓散解》謂：“外有太陽表證，因邪傷太陽，傳入三焦，故表邪未解，而三焦之水道不利”，導(dǎo)致胃脾肺所轉(zhuǎn)輸而來的津液布散不利，甚或成水飲。飲邪于內(nèi)，反進(jìn)一步影響水液代謝并傷胃脾肺之氣。罹患太陽病或經(jīng)治療后，已耗損脾胃之氣，尤其是脾胃平素功能低下者，致使不能正常運(yùn)化水液，水精不能四布而渴欲飲水，亦不能下輸膀胱，膀胱無水則小便何由而利[5]。《傷寒來蘇集》謂：“邪水凝于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱”。

無論何證，只要出現(xiàn)胃脾肺蒸化布散水液功能失職，三焦水道甚或膀胱通降不利，皆可使津液不歸正化而出現(xiàn)五苓散證。這也是五苓散廣泛運(yùn)用于治療腦積水、心包積液、胸膜炎等與水液代謝障礙有關(guān)的多種病證的機(jī)制所在[6]。

3 五苓散用藥

五苓散證的病機(jī)是津液不能上升布散，亦不得下降輸泄，故方中桂枝、白術(shù)與茯苓合用，以助水之升散，茯苓、豬苓與澤瀉相伍，以促水之通降，從而共同促進(jìn)水液代謝的整個過程。五苓散方藥僅五味，取中土之?dāng)?shù)；用“苓”之意，為方中茯苓、豬苓二藥性味皆淡平而主入中焦，皆能利水。茯苓健脾利水，白術(shù)助脾散津，強(qiáng)調(diào)了人體水液代謝的初始階段——中焦布散水飲作用，故有醫(yī)家指出五苓散證責(zé)之于脾，五苓散為中焦淡滲健脾之劑[5]。張令韶謂：“小便不利者，乃脾不轉(zhuǎn)輸”。桂枝辛溫，外可解表邪，表證解則氣機(jī)不傾移于外而通降以常；內(nèi)與茯苓相伍，可奏辛甘化陽之功，以助氣行水。澤瀉用量最重，以使水液代謝所停滯而未得布散排出的廢水得以由三焦水道下泄于膀胱，推陳宿水以迎新水。

4 五苓散服法

五苓散應(yīng)用時是將藥物“搗為散”，即所用劑型為散劑?！吧⒄?，散也”，以取其發(fā)散之性，而內(nèi)散水飲，外散表邪?，F(xiàn)代藥理亦佐證五苓散方宜散不宜湯的依據(jù)[7]。服用五苓散時需“多飲暖水”，是為了助運(yùn)藥力以布達(dá)津液并以新水更代宿水，補(bǔ)充原有局部津液缺水狀況，“多飲”是相對于“少少與飲之”而言，但亦不可過多，因“發(fā)汗后，飲水多必喘”；“暖水”是為了助于津液的氣化和行使藥力，以區(qū)別當(dāng)時人們多飲涼水，如“少少與飲之”中即為飲用涼水以解胃中陰液虧虛[8]。服用后可出現(xiàn)“汗出”，則是人體津液得以恢復(fù)正常、輸布外達(dá)的征象，故即使治療無表邪的單純水飲內(nèi)阻時，也標(biāo)注“汗出愈”。

5 結(jié)語

綜合張仲景論述五苓散的原文，可得出五苓散證既非脫水，也不僅是下焦膀胱蓄水和單純的胃脘停飲。五苓散證的病機(jī)涉及胃腸之“游溢精氣”功能、脾的升清布散水津、肺的輸布肅降以及三焦水道的通降功能。五苓散健運(yùn)中焦、助脾散精、促進(jìn)肺的布散以使津液得以滋潤；并通利三焦水道，排除停滯廢水使其能夠下輸于膀胱，對整個水液代謝過程具有促進(jìn)與調(diào)整作用，亦即五苓散對機(jī)體水液代謝過程的推陳致新。