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休克

【摘要】文章主要介紹休克的分類(lèi)、診斷及治療。

【關(guān)鍵詞】休克；分類(lèi)；診斷；治療

休克是一種急性循環(huán)功能不全綜合征，系臨床各科嚴(yán)重疾病中常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要有血壓下降收縮壓降至＜80 mm Hg，脈壓差＜20 mm Hg，脈搏細(xì)速，皮膚蒼白，四肢濕冷，肢端青紫，意識(shí)障礙，少尿或無(wú)尿以及全身代謝紊亂一系列癥狀。

1　分類(lèi)

在過(guò)去較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)按照病因分類(lèi)將休克分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克五類(lèi)，現(xiàn)在此方法已不常用。Hinshaw與Cox率先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行的休克分類(lèi)。目前，在國(guó)際上被廣泛應(yīng)用。此法將休克分為4種類(lèi)型。①低容量性休克。原因：脫水、內(nèi)失血或外失血、腹瀉或嘔吐、大面積燒傷早期、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性胰腺炎早期等。②心源性休克。原因：急性心肌梗死、心律失常、嚴(yán)重心肌病等。③心外阻塞性休克。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。④分布性休克。最常見(jiàn)原因：感染性休克。

應(yīng)該注意，某一種類(lèi)型的休克在不同時(shí)期可兼有他種休克的成分。

表1　失血性休克的分級(jí)

2　診斷

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1休克早期 病人意識(shí)清醒，但煩躁不安，可焦慮或激動(dòng)；面色、皮膚蒼白，口唇、指甲床可有發(fā)紺；出冷汗，四肢濕冷；可有惡心、嘔吐；心跳加快，脈搏尚有力，血壓不穩(wěn)定，可偏高、正?；蚱停}壓差減??；尿少等。

2.1.2休克中期 隨著休克的加重，病人出現(xiàn)意識(shí)模糊、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)速，收縮壓降至＜80 mm Hg，脈壓差＜20 mm Hg，表淺靜脈萎縮，口渴，尿量減少（＜20 mL/h）。重度休克時(shí)，呼吸急促，甚至昏迷，收縮壓可低至＜60 mm Hg，甚至測(cè)不出，無(wú)尿等。

2.1.3休克晚期 可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和廣泛的內(nèi)臟器質(zhì)性損害。前者引起出血，可有皮膚、黏膜和內(nèi)臟出血，消化道出血；后者可發(fā)生心力衰竭、急性呼吸囊竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。

2.2診斷要點(diǎn) ①有誘發(fā)休克的病因。②低血壓：一般收縮壓＜80 mm Hg，脈壓差＜20 mm Hg；或原有高血壓者，收縮壓較原水平下降＞30%者。③其他表現(xiàn)：意識(shí)模糊、四肢濕冷、皮膚花斑、心動(dòng)過(guò)速、少尿（＜20 mL/h）等。④失血性休克：在臨床上比較常見(jiàn)，一般把失血性休克按程度分為4級(jí)（表1）。

3　治療

休克是一種危重急診，一旦診斷，必須立即采取有效的綜合措施，力爭(zhēng)在1～4 h內(nèi)改善微循環(huán)，盡可能在短期內(nèi)（12～24 h）使病人脫離危險(xiǎn)。休克治療應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面即病因治療和復(fù)蘇治療。

3.1一般處理 ①病人應(yīng)平臥位，保持安靜，注意保暖，就地就近搶救，避免多搬動(dòng)或遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)送。②吸氧，要保持呼吸道通暢。氧療一般可用鼻導(dǎo)管法，氧流量以2～4 L/min為宜，缺氧嚴(yán)重者可用面罩吸氧。③盡快建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量。

3.2補(bǔ)充血容量 補(bǔ)液的選擇取決于體液?jiǎn)适У男再|(zhì)。根據(jù)具體情況可選用晶體液、膠體液和葡萄糖。一般應(yīng)用7.5%高滲鹽溶液（4 mL/kg）加上6%～10%低分子右旋糖酐［＜1.5 g/（kg?d）］。休克治療初期不使用葡萄糖。

感染所致休克的擴(kuò)容治療要求達(dá)到：①組織灌注良好，意識(shí)清、發(fā)紺消失、口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖；②收縮壓＞90 mm Hg，脈壓差＞30 mm Hg；③脈率＜100次/min；④尿量＞30 mL/h；⑤血紅蛋白恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。

3.3病因治療 查找引起休克的病因，針對(duì)病因治療。在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，積極處理原發(fā)病，才能有效抗休克。

3.4血管活性藥物的應(yīng)用 血管活性藥物是指具有血管活性物質(zhì)作用的藥物，它可使血管發(fā)生收縮或舒張。在休克搶救過(guò)程中，特別是在微循環(huán)血管舒縮功能失調(diào)階段，血管活性藥物對(duì)改善徽循環(huán)、糾正休克具有重要作用，是搶救休克時(shí)經(jīng)常必須使用的重要藥物。用于抗休克的心血管活性藥物有血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥與強(qiáng)心藥三大類(lèi)。選擇心血管活性藥物必須針對(duì)休克病人的具體情況。心血管活性藥物的應(yīng)用必須在病因治療的基礎(chǔ)上，在補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒和補(bǔ)充能量、改善細(xì)胞代謝的前提下，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果來(lái)選擇。

3.4.1血管收縮藥 在臨床上主要用于休克時(shí)微血管擴(kuò)張階段，維持一定的動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓，以≤80 mm Hg為宜。常用的縮血管藥有去甲腎上腺素、阿拉明、腎上腺素、新福林、甲氧胺等。

（1）去甲腎上腺素：一般用1～2 mg加于5%葡萄糖溶液500 mL中，以2～10 μg/min的速度靜脈滴注。

（2）間羥胺（阿拉明）：一般用20～50 mg加于0.9%氯化鈉溶液或5～10%葡萄糖溶液500 mL中，以50～100 μg/min的速度靜脈滴注，并根據(jù)血壓調(diào)整滴速和用量。

（3）腎上腺素：用0.1～2 mg（以生理鹽水稀釋到1∶1 000～1∶10 000的濃度），以0.04 μg/（kg?min）的速度緩慢靜脈注射。開(kāi)始注射速度為1 μg/min，如無(wú)效可漸增至4 μg/min。

3.4.2血管擴(kuò)張藥 休克病人經(jīng)補(bǔ)充血容量，使中心靜脈壓達(dá)到或超過(guò)正常水平，且電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及呼吸功能失常得到糾正后，而休克仍未得到糾正，此時(shí)可考慮應(yīng)用血管擴(kuò)張藥（單用或與縮血管藥同用）。尤其是當(dāng)病人表現(xiàn)有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)（如面色蒼白、皮膚有花斑、四肢末端厥冷、脈壓差低及毛細(xì)血管充盈減慢或眼底細(xì)小動(dòng)脈痙攣等）時(shí)，則更應(yīng)及時(shí)采用擴(kuò)血管藥。常用的血管擴(kuò)張藥物有以下幾類(lèi)。

（1）α受體阻滯劑。a.酚妥拉明（利其?。阂话阌?0～40 mg加于5%葡萄糖溶液500 mL中，以0.3～0.5 mg/min的速度靜脈滴注，或用3～5 mg與去甲腎上腺素l mg加于5%葡萄糖溶液500 mL中靜脈滴注，隨血壓變化調(diào)節(jié)劑量。b.酚芐明（苯芐胺）：用量為0.5～l mg/（kg?次），加于5%葡萄糖溶液250 mL中靜脈滴注。

（2）抗膽堿能藥物。本類(lèi)藥物主要用于治療感染性休克。常用的有阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿。用量為：阿托品0.03～0.04 mg/kg（輕型休克），0.05～0.1 mg/kg（重型休克）；山莨菪堿1～2 mg/kg（輕型休克），2～3 mg/kg（重型休克）；東莨菪堿0.01～0.02 mg/kg（輕型休克），0.02～0.05 mg/kg（重型休克）。將上述劑量藥物以0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液10～20 mL稀釋后靜脈注射。按病情需要，每15～30 min可重復(fù)注射。待病人由煩躁轉(zhuǎn)入安靜，面色蒼白、發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，四肢厥冷轉(zhuǎn)為溫暖，血壓回升，尿量增加，再逐漸延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，并逐漸減少藥量，直至停藥。

（3）直接擴(kuò)血管藥。硝普鈉：用藥前必須充分補(bǔ)充血容量。將硝普鈉50 mg溶于5%葡萄糖溶液500 mL中，配成100 μg/mL的藥液，緩慢滴入。常用量為20～150 μg/min，從小量開(kāi)始，并監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整滴速。

（4）擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥。a.多巴胺：治療劑量2～15 μg/（kg?min），≤20 μg/（kg?min）。b.異丙腎上腺素：用量為1 mg加入5%葡萄糖溶液500 mL中，以0.5～2.0 μ g / m i n的速度靜脈滴注。滴速以≤5 μg/min為宜。

3.4.3強(qiáng)心藥 ①多巴酚丁胺 主要用于治療心肌梗死后或心臟外科手術(shù)時(shí)，心輸出量降低的休克病人。從小劑量2～3 μg/（kg?min）開(kāi)始，以后每10～30 min增加2～3 μg/（kg?min），維持量為7.5～15 μg/（kg?min）。②毛花甙丙（西地蘭） 用0.4 mg溶于5%葡萄糖溶液20 mL中緩慢靜脈注射，2～4 h后若未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可再給予0.2～0.4 mg。

3.5其他藥物的應(yīng)用

3.5.1阿片受體阻滯藥 納絡(luò)酮：臨床應(yīng)用于治療感染性休克有較好的療效。一般劑量為0.4～0.8 mg靜脈注射，繼以1.2 mg加于500 mL液體中緩慢靜脈滴注。

3.5.2糖皮質(zhì)激素類(lèi) 必須早期、大量、短時(shí)應(yīng)用。靜脈推注較靜脈滴注收效更好、更快。

（1）氫化可的松：一般可用200～300 mg，以生理鹽水或5%葡萄糖500 mL稀釋后靜脈滴注，一日量可達(dá)1 g，療程≤3 d，病人脫離休克狀態(tài)后即予停用。也可用超大劑量，即首劑1 g，繼于24～48 h內(nèi)重復(fù)給藥1次/4～6 h。

（2）地塞米松：用量3～6 mg/（kg?d）。

（3）氧化潑尼松：用量30 mg/（kg?d）。

3.6休克的代謝性治療 給予葡萄糖、胰島素、鉀溶液（GIK），即在10%葡萄糖溶液500 mL中加入普通胰島素10 U和氯化鉀l g組成。用量500～1000 mL一次靜脈滴注。近來(lái)有報(bào)道用“強(qiáng)化”GIK液的效果更顯著，其配方為每1 000 mL液體內(nèi)含葡萄糖300 g、普通膠島素50 U和氯化鉀80 mmol。

3.7糾正酸中毒 一般來(lái)說(shuō)，以保持血漿二氧化碳結(jié)合力≥18 mmol/L為原則。提高血漿二氧化碳結(jié)合力0.45 mmol/L約輸入5%碳酸氫鈉溶液0.5 mL/kg或0.2%乳酸鈉0.3 mL或3.63%三羥甲基氨基甲烷（THAM）0.6 mL。開(kāi)始先給1/3～1/2量，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)和重復(fù)化驗(yàn)結(jié)果再酌量補(bǔ)給，以免過(guò)量。

3.8治療并發(fā)癥 引起死亡的休克三大并發(fā)癥是休克肺、急性腎功能衰竭與心功能衰竭。應(yīng)及時(shí)識(shí)別，并早期處理。

4　轉(zhuǎn)診指征及注意事項(xiàng)

①休克病情加重，且無(wú)治療條件，立即轉(zhuǎn)診；②抗休克過(guò)程中，休克病情反復(fù)，血壓尚能用藥維持一定時(shí)間情況下，盡早轉(zhuǎn)診；③休克病因不清，不能進(jìn)一步治療，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診；④轉(zhuǎn)診的整個(gè)過(guò)程需要醫(yī)護(hù)人員陪同，以便在病情變化時(shí)及時(shí)治療。

5　病例

【病史】 男性，37歲，已婚，農(nóng)民。呼吸困難，暈厥30 min。病人于中午12點(diǎn)吃飯，食用米飯、蔬菜、腰果10 min后突然感到胸悶、呼吸困難，惡心，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物。暈厥伴面色蒼白、出冷汗，二便失禁。既往身體健康，無(wú)用藥史。

【查體】 病人意識(shí)恍惚，脈搏細(xì)弱，血壓測(cè)不清，心率100 次/min，呼吸30 次/min，呈呼吸性呼吸困難。雙瞳孔等大，直徑3 mm，對(duì)光反射良好。雙肺布滿哮鳴音。心音被掩蓋。肝脾不大。雙膝腱反射減弱。

【輔助檢查】 血常規(guī)：白細(xì)胞4.37×109/L，血紅蛋白120 g/L，嗜酸性粒細(xì)胞升高。

【診斷】 過(guò)敏性休克。

【治療】 ①立即讓病人平臥，頭偏向一側(cè)，足部稍抬高。保暖，吸氧，以40%左右氧濃度為宜，并保證有效供應(yīng)。

②如出現(xiàn)心臟驟停應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、口對(duì)口呼吸，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管等。

③立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5～1 mL。如注射首次劑量后不見(jiàn)效，可于10～15 min后重復(fù)注射1次。

④氫化可的松200～600 mg加入10%葡萄糖溶液500 mL靜脈滴注。危重者可用地塞米松10～20 mg或琥珀酸氫化可的松100 mg加入50%葡萄糖溶液20 mL靜脈推注，繼之以氫化可的松靜脈滴注。

⑤可選用撲爾敏10 mg或異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，亦可選用10%葡萄糖酸鈣10～20 mL或氯化鈣10 mL稀釋后靜脈推注。

⑥氨茶堿0.25 g加入50%葡萄糖溶液40 mL中緩慢靜脈推注。

⑦根據(jù)病情可應(yīng)用呼吸興奮劑如阿拉明、洛貝林以及低分子右旋糖酐、林格氏液和血漿等。阿拉明20 mg加入10%葡萄糖溶液250～500 mL中靜脈滴注。亦可用多巴胺、多巴酚丁胺等，視血壓變化調(diào)整滴速和用藥劑量。

⑧在搶救過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，做好各項(xiàng)治療護(hù)理記錄。過(guò)敏性休克是嚴(yán)重的臨床情況，不論什么原因引起的休克都必須分秒必爭(zhēng)，以就地?fù)尵葹樵瓌t，切忌長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，以免延誤搶救。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R459.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）05-0051-04

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.028

收稿日期：（2016-03-19）