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急性有機磷殺蟲劑中毒

【摘要】文章主要介紹急性有機磷殺蟲劑中毒的診斷及治療。

【關(guān)鍵詞】有機磷；中毒；診斷；治療

有機磷殺蟲劑中毒對人畜的毒性主要是乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

1　診斷

1.1病史 有機磷殺蟲劑接觸史。

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.1急性中毒 衣服、嘔吐物中有大蒜味?？诜卸驹?0 min～2 h發(fā)??；皮膚吸收中毒則2～6 h出現(xiàn)癥狀。癥狀一旦出現(xiàn)，進展迅速，具有三大表現(xiàn)。①毒蕈堿樣癥狀：最早出現(xiàn)，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如腹痛、氣促、瞳孔縮小、惡心嘔吐、多尿、多汗、流涎、流淚、腹瀉、肺水腫等，也可有心動減慢和低血壓。②煙堿樣癥狀：肌纖維顫動、肌痙攣、肌無力、呼吸肌麻痹及高血壓、心率快、心律失常。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、疲乏、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。

1.2.2中毒分級 分為3級。①輕度中毒。頭暈、多汗、惡心嘔吐、胸悶、視物模糊、瞳孔可縮小。全血膽堿酯酶（ChE）活力50%～70%。②中度中毒。除上述癥狀，還有肌纖維顫動、瞳孔縮小、呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、意識模糊等。膽堿酯酶活力30%～50%。③重度中毒。除上述癥狀外，出現(xiàn)肺水腫、呼吸麻痹、昏迷或腦水腫。膽堿酯酶活力＜30%。

1.2.3復(fù)發(fā) 樂果和馬拉硫磷口服中毒經(jīng)急救后，癥狀減輕，數(shù)日至1周后突然加重，再次昏迷，出現(xiàn)肺水腫或突然死亡。

1.2.4遲發(fā)性神經(jīng)病 急性中毒癥狀消失后2～3周出現(xiàn)肢體末端麻木、下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.2.5中間綜合征 在急性中毒后1～4 d急性中毒癥狀緩解后，突然出現(xiàn)以呼吸肌、四肢近端肌、顱神經(jīng)支配的肌無力、麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。

1.2.6局部損害 皮膚黏膜瘙癢、腫脹、大皰和糜爛。眼痛、結(jié)膜充血、瞳孔縮小。

1.3輔助檢查 全血膽堿酯酶活力下降。

1.4診斷要點 急性有機磷殺蟲劑中毒的診斷包括：①確切的有機磷殺蟲劑接觸史；②衣服、嘔吐物中有大蒜味；③有瞳孔縮小、流涎、多汗、肌束震顫、肺水腫和意識障礙等；④膽堿酯酶活力降低。

2　治療

2.1清除毒物 ①將病人移離現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用堿水、肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)或指甲。眼部污染用生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液沖洗。②洗胃。口服中毒者，用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁忌）或1∶5 000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）洗胃。③活性碳50 g口服。④導(dǎo)瀉。采用硫酸鈉30～40 g口服。

2.2特效解毒藥的使用 ①膽堿酯酶復(fù)能劑。對解除煙堿樣癥狀較為明顯。用于中、重度中毒。常用藥物包括：碘解磷定（PAM）、氯磷定、雙復(fù)磷、甲磺磷定等。碘解磷定劑量：成人1～2 g，兒童30～50 mg/kg，靜脈注射，注射時間要＞15 min。②抗膽堿藥（阿托品）。能解除毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對煙堿樣癥狀無效。劑量：成人1～5 mg，兒童0.05 mg/kg，每2～3 min重復(fù)，直到阿托品化?？伸o脈輸入，開始時0.5～1 mg/h。

特效解毒藥的具體用法見表1。

2.3促進排泄 危重病人可行血液灌流?？梢暂斎胄迈r血或給予換血療法。

2.4對癥治療 ①防治腦水腫：應(yīng)用脫水劑，糖皮質(zhì)激素。②中間綜合征：必要時氣管插管、機械通氣。③中毒性心肌炎：營養(yǎng)心肌等。④防治各種并發(fā)癥及支持療法。

2.5注意事項

2.5.1洗胃的注意事項 ①插入洗胃管后，先將胃內(nèi)容物抽盡，再注入洗胃液，≤300 mL/次；②洗胃必須徹底，反復(fù)沖洗，直到洗出液澄清、無味為止；③如中毒＞12 h、癥狀沒有好轉(zhuǎn)，仍可洗胃；④昏迷病人也應(yīng)洗胃。

2.5.2應(yīng)用復(fù)能劑的注意事項 ①對已老化的膽堿酯酶無效，故應(yīng)盡早使用，＞72 h認(rèn)為無效；②量過大，可引起膽堿酯酶活力抑制和癲癇樣發(fā)作；③注射過快可引起呼吸心跳停止。

2.5.3應(yīng)用阿托品的注意事項 ①盡快達到阿托品化。表現(xiàn)為：瞳孔擴大不再縮小、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕啰音消失、心率加快。②達到阿托品化后應(yīng)減量，否則易中毒。中毒時，除阿托品化的表現(xiàn)外，又出現(xiàn)瞳孔散大、意識模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、腸鳴音消失、尿潴留等表現(xiàn)，此時應(yīng)立即停藥，必要時應(yīng)用地西泮或水合氯醛等。

3　轉(zhuǎn)診指征

中度中毒以上或復(fù)發(fā)、出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病、中間綜合征者，應(yīng)轉(zhuǎn)診。

4　病例

【病史】 女性，35歲，因“意識不清，口吐白沫半小時”來診。1 h前被他人發(fā)現(xiàn)病人倒在車站候車室，口吐白沫。身邊有一空瓶，由110警車送來。既往史：不詳。

【查體】 體溫37.1℃，脈搏125次/min，呼吸28 次/min，血壓125/70 mm Hg，意識不清，呼之不應(yīng)，瞳孔等大，直徑1.0 mm，對光無反應(yīng)。周身潮濕有汗，并有大蒜味。壓眶有反應(yīng)，口周有少量分泌物?？诖綗o明顯發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺滿布濕啰音，心律整，腹軟，肝脾未及，下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。

【輔助檢查】 全血膽堿酯酶活力30%。

【診斷】 急性有機磷殺蟲劑中毒。

【治療】 呼吸支持；保護氣道；洗胃；活性碳；導(dǎo)泄；膽堿酯酶復(fù)能劑；阿托品；血液灌流；對癥治療。

表1　急性有機磷中毒時特效解毒劑的用法

【中圖分類號】R459.7

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）05-0059-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.031

收稿日期：（2016-03-19）