曹廣超，鄭大偉，張廣宇，裴廣楠，壽奎水

（1.徐州仁慈醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州 221004；2.無(wú)錫手外科醫(yī)院 手外科，江蘇 無(wú)錫 214062）

前臂缺血性肌攣縮主要是因供血不足引起前臂肌肉變性、壞死，繼而形成瘢痕、攣縮而影響肢體功能的病癥，由Volkmannf 1881年首先提出，故又稱Volkmann攣縮。肌肉供血不足是引起Volkmann攣縮的主要病因，其致殘率高，治療困難[1]。2013年3月-2014年12月我院采用肌腱延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合動(dòng)力型支具治療前臂Volkmann缺血性肌攣縮6例，療效滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組6例，男5例，女1例，年齡10～40歲，平均25歲，青少年發(fā)病率高。病因以骨折最常見(jiàn)，其中前臂雙骨折2例，肱骨髁上骨折2例，前臂擠壓傷1例，橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后1例。病程最長(zhǎng)為傷后24個(gè)月，最短為傷后6個(gè)月，其中病程為傷后6～12個(gè)月者3例。

1.2　臨床分型

按津下健哉[2]的分型，輕型：病變局限于深屈肌的一部分；中型：深屈肌完全受累，還涉及部分淺屈肌；重型：深、淺屈肌均受累變性，且有部分伸肌發(fā)生變性。本組中型4例，輕型2例。

1.3　手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，使用止血帶。于前臂掌側(cè)中遠(yuǎn)段作“S”形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、整個(gè)前臂掌側(cè)深筋膜，銳性分離，使各組肌(肉)腱、神經(jīng)充分松解，以恢復(fù)各自結(jié)構(gòu)的獨(dú)立性。術(shù)中如攣縮的深筋膜限制伸肘、伸腕，則分別將深筋膜的近、遠(yuǎn)端切斷，顯露前臂屈肌、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈后，逐一向遠(yuǎn)端游離，并加以保護(hù)。指淺屈肌腱尚好，將指深屈肌腱在高位切斷，指淺屈肌腱在低位切斷，使腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)被動(dòng)無(wú)張力完全伸直，然后將指淺屈肌腱近端與指深屈肌腱遠(yuǎn)端用改良的Kessler縫合法修復(fù)，使肌腱延長(zhǎng)，以改進(jìn)手指屈伸功能。

圖1　術(shù)前外觀

圖2　術(shù)前X線片

圖3　術(shù)中肌腱松解

圖4　術(shù)中肌腱延長(zhǎng)

圖5　術(shù)后動(dòng)力型支具固定

圖6　術(shù)后3個(gè)月隨訪

1.4　術(shù)后處理

2　結(jié)果

本組6例均獲得12～38個(gè)月隨訪，平均24個(gè)月。按照手功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定[3]，分優(yōu)、良、差3級(jí)。優(yōu)：S3 M4，完全伸指時(shí)伸腕30°以上，功能活動(dòng)接近正常，無(wú)神經(jīng)殘余后遺癥；良：S3 M3，伸指位時(shí)伸腕達(dá)中立位，腕背伸時(shí)指間關(guān)節(jié)輕度攣縮，但不影響抓握精細(xì)動(dòng)作功能；差：S1 M0，伸腕小于30°，手指攣縮繼發(fā)，但較原始畸形減輕，功能有改善[1]。本組手指功能評(píng)定優(yōu) 4例（66%），良 1例（17%），差 1例（17%），優(yōu)良率為 83%。

3　討論

前臂缺血性肌攣縮是肘部及前臂損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病理改變是前臂密閉的筋膜腔內(nèi)，組織液壓力升高（30～50 mmHg），導(dǎo)致肌筋膜內(nèi)肌肉、神經(jīng)組織等缺血、缺氧，發(fā)生血循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)改變，最后導(dǎo)致肌肉缺血攣縮，影響前臂手部功能，出現(xiàn)一系列感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，是一個(gè)惡性循環(huán)的病理生理改變的過(guò)程。目前對(duì)于急性期缺血性肌痙攣需進(jìn)行切開(kāi)減壓，晚期治療恢復(fù)效果差，可行功能重建術(shù)、肌腱松解及屈肌腱延長(zhǎng)術(shù)等治療。Stevanovicm等[4]認(rèn)為肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療輕中型前臂缺血性肌攣縮療效可靠。

3.1　手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

對(duì)前臂缺血性肌攣縮的臨床手術(shù)時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議。Tremblay等[5]認(rèn)為確診前臂缺血性肌攣縮后延遲3個(gè)月再行手術(shù)修復(fù)重建等治療。其目的是隨著時(shí)間推移肌肉損傷程度及界限清晰，可避免在肌肉壞死變性炎癥期手術(shù)發(fā)生肌腱粘連及攣縮并復(fù)發(fā)。本組6例于傷后6～12個(gè)月施行手術(shù)，除1例外，5例療效優(yōu)良，并且無(wú)復(fù)發(fā)。因此我們認(rèn)為前臂缺血性肌攣縮的手術(shù)治療在傷后6～12個(gè)月為宜。

手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)保守治療3～6個(gè)月無(wú)效，手指攣縮的輕、中型者均可行肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療，但需在指淺屈肌腱功能存在時(shí)方可[6]?；颊咔髸r(shí)，手指主動(dòng)屈曲肌力在Ⅲ級(jí)以上，有手術(shù)指征；如手指完全無(wú)屈曲功能或攣縮手指關(guān)節(jié)僵硬，則不宜行本術(shù)式。

3.2　肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療前臂缺血性肌攣縮的優(yōu)缺點(diǎn)

前臂缺血性肌攣縮的手術(shù)治療方法很多，目前主要有屈肌滑移術(shù)、肌腱延長(zhǎng)和肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)[7]、游離肌皮瓣移植術(shù)[8]、中藥熏蒸加手法按摩[9]。屈肌滑移術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，并可導(dǎo)致手部握力減弱[10]。游離肌皮瓣移植術(shù)要求高質(zhì)量接合肌肉神經(jīng)支，操作復(fù)雜難度大。中藥熏蒸加手法按摩對(duì)于輕型患者有一定療效，對(duì)中、重型患者療效不佳。肌腱延長(zhǎng)術(shù)操作簡(jiǎn)便，使攣縮的屈肌適度延長(zhǎng)，從根本上解決問(wèn)題。不足之處：此術(shù)式僅適合輕中型肌攣縮，指淺屈肌腱功能良好者；術(shù)后肌腱粘連嚴(yán)重，必要時(shí)需Ⅱ期手術(shù)松解。為避免肌腱延長(zhǎng)的不足，我們采取早期聯(lián)合使用動(dòng)力型支具，加強(qiáng)患肢功能鍛煉，防止肌腱粘連的發(fā)生。本組病例證實(shí)肌腱延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合動(dòng)力型支具對(duì)輕、中型療效良好。

參考文獻(xiàn)：