馮莉莉，王　蕾，李小青，王衛(wèi)真

(江西省人民醫(yī)院超聲科,江西　南昌　330006)

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微波消融小肝癌個體化治療的臨床研究*

馮莉莉，王蕾，李小青，王衛(wèi)真

(江西省人民醫(yī)院超聲科,江西南昌330006)

摘要：目的：通過回顧性分析15例小肝癌的微波消融術(shù)前及術(shù)后增強影像表現(xiàn)，評價微波消融小肝癌的個體化治療效果。方法：根據(jù)術(shù)前增強影像結(jié)果，選擇適宜的個體化微波消融治療方案，術(shù)中或術(shù)后增強影像評價消融結(jié)果。結(jié)果：此組小肝癌患者根據(jù)位置、大小、血供情況采用不同治療方案，例如聯(lián)合腹腔鏡下消融、制造人工胸水、測溫、高功率消融血管，雙針多角度等方法，18個結(jié)節(jié)術(shù)后隨訪期內(nèi)原位復(fù)發(fā)率0%，遠處復(fù)發(fā)率為13%，生存率93%。結(jié)論：微波消融小肝癌的個體化治療具有良好療效。

關(guān)鍵詞：超聲介入；肝腫瘤；肝癌；微波消融

近年來微創(chuàng)治療肝癌發(fā)展迅速，其治療小肝癌的療效得到不斷提高。自 2013年，我們采用超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療小肝癌患者15例18個結(jié)節(jié)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料15例原發(fā)性肝癌患者，男10例，女 5例；年齡 48～65 歲。18個結(jié)節(jié)，腫瘤直徑 1～3 cm(屬于1979年中國病理協(xié)會組分類法小癌型)；肝功能 Child 分級：A級4例，B級11例；并肝硬化 14例，血清 AFP 升高 13例，肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā) 15例。適應(yīng)癥：無大血管浸潤或鄰近臟器侵犯或肝外轉(zhuǎn)移；肝內(nèi)結(jié)節(jié)≤3個；原發(fā)性肝癌；復(fù)發(fā)性肝癌殘肝較小或肝硬變嚴重；因各種原因不能手術(shù)者。

1.2治療方法(1)術(shù)前準備：術(shù)前超聲定位，AFP、增強 CT 或 MRI、超聲造影、肝功能及凝血功能等檢查，超聲確定腫瘤位置、大小、進針路徑、進針深度等進針方案、消融功率及消融時間。(2)手術(shù)方法：術(shù)中采用靜脈麻醉，采用南京康友微波能應(yīng)用研究所生產(chǎn)的KY-2000型微波消融治療儀，微波電極外徑15 G，發(fā)射頻率2 450 MHz，最大輸出功率100 W，連續(xù)可調(diào)，在消融過程中設(shè)定為40～80 W。術(shù)中超聲實時全程觀察腫瘤消融范圍及周圍肝組織變化，以毀損腫瘤及周0.5～1.0 cm 的肝組織為目的，術(shù)畢燒完針道緩慢出針。(3)術(shù)后處理:禁食6 h；臥床24 h，清淡飲食，發(fā)熱<38.5 ℃，無需處理，>38.5 ℃可物理降溫及退燒藥，觀察血壓及脈搏，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，有疼痛者對癥處理。

1.3療效觀察治療后1、2、3、6、12個月以超聲造影，增強 CT或 MRI判斷局部療效，原病灶無增強視為完全消融，反之則為不完全消融。 隨訪觀察術(shù)前血清 AFP 升高者血清 AFP 水平變化、復(fù)發(fā)情況，其中超聲造影，增強 CT 或 MRI 隨訪顯示原治療區(qū)域重新出現(xiàn)病變視為局部復(fù)發(fā)，肝內(nèi)或肝外出現(xiàn)新病灶、血管浸潤視為遠處復(fù)發(fā)。統(tǒng)計局部復(fù)發(fā)率、遠處復(fù)發(fā)率及生存率。

2結(jié)果

2.1療效本組共行微波消融 18次，術(shù)后 1、2、3、6、12個月超聲造影、CT或MRI檢查證實 18個(100%)結(jié)節(jié)得到完全消融；3 例患者AFP 治療前后均不升高，12例術(shù)前血清AFP 升高者 (336 ±56.45) μg·L-1，術(shù)后 1 個月下降(38.56±7.46)μg·L-1(P<0.05)；1、2、3、6、12個月增強影像學(xué)復(fù)查，1例患者術(shù)后4個月時肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)多處病灶，原消融灶未見局部復(fù)發(fā)，余患者肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)存活病灶(見圖1～圖3)。其中1例肝移植患者術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，另1例患者肺部1 cm小結(jié)節(jié)在隨訪中(術(shù)前也有)。余病例皆未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，隨訪期內(nèi)原位復(fù)發(fā)率0%，遠處復(fù)發(fā)率為13%，生存率93%。

圖1　微波治療前

病灶超聲造影顯示三期無增強，提示完全滅活。

三期無增強，提示完全滅活。

2.2手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后3天13例皆有不同程度發(fā)熱，體溫37.4～39 ℃，術(shù)后血性腹水1例，置管引流3天后好轉(zhuǎn)，該患者術(shù)后8個月復(fù)查未見殘余病灶及復(fù)發(fā)，尚在隨訪中。惡心嘔吐1例，術(shù)后進針口處輕微疼痛，14例1天后緩解，其中1例疼痛半月后消失，疑為腫瘤位于肝表面，腹壁可能輕微灼傷所致。

3討論

近年來，隨著微波消融技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用也越來越廣泛，特別是治療小肝癌的療效，得到了國內(nèi)外專家學(xué)者的一致肯定。吳孟超[1]、王力知等[2]學(xué)者認為對于直徑小于5 cm的小肝癌微波消融療效確切，可完全滅活腫瘤組織，取得與手術(shù)切除相同的效果。本組病例隨訪期內(nèi)(4月～1年)原位未見復(fù)發(fā)，其中1例肝移植患者術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，另1例患者肺部1 cm小結(jié)節(jié)在隨訪中(術(shù)前也有)。余病例皆未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，療效確切。

據(jù)報道[3]，一般并發(fā)癥主要有發(fā)熱、右上腹疼痛，其次是反應(yīng)性胸水、皮膚燙傷、肝被膜下出血、血腫等，通常在 1～2 周內(nèi)自行消退。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要有膿腫、大出血、膽管損傷、膽漏、胃腸瘺、針道種植等。唐裕福等[4]對 156 例肝癌患者行 266 次微波消融治療，術(shù)后 11 例次(11 例患者) 出血，出血率為 4.87%，其中膽道出血 2 例，腹腔出血 9 例。本組病例最嚴重并發(fā)癥為血性腹水，引流后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。

本組病例治療體會：(1)外科手術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)者，病灶鄰腸道者微波消融尤其小心，此組病例中1例患者腹腔鏡下分離粘連近4個小時，腹腔鏡及陰道探頭超聲引導(dǎo)下微波消融，術(shù)中小切口放入陰道探頭，很好顯示病灶，但微波針難引導(dǎo)，腔內(nèi)器械太多，影響操作。(2)病灶位于深處者因呼吸等原因可能導(dǎo)致進針一步難到位，可能需二次進針調(diào)整方向，但切記每次出針要燒針道，以免術(shù)后出血。(3)進針方向與皮膚角度過小時，容易產(chǎn)生針道向前偏移。(4)近膈肌小病灶有時甚難顯示，即使打了胸水后，效果有時不盡人意，術(shù)中進退兩難，剛開展科室慎重選擇。

參考文獻：

[1]吳孟超.原發(fā)性肝癌的診斷及治療進展[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2008,30(40):363-365.

[2]王知力,董寶瑋,粱萍,等.肝癌微波消融及手術(shù)治療前后血清中血管內(nèi)皮生長因子的變化及其意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(20):3119-3124.

[3]董寶瑋,梁萍.腫瘤熱消融治療:現(xiàn)狀和展望[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(12):793-796.

[4]唐裕福，姜曉峰，趙宇，等．肝癌微波消融術(shù)后出血的原因和預(yù)防[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(12):1294-1298．

Clinical Research into Individual Therapy of Microwave Ablation of Small Hepatocellular Carcinoma

FENGLi-li,WANGLei,LIXiao-qing,WANGWei-zhen

(Dept.ofUltrasound,JiangxiProvincePeople'sHospital,Nanchang,Jiangxi330006)

Abstract:Objective:To evaluate the individualized therapeutic effects of microwave ablation of small hepatocellular carcinoma through the retrospective analysis of the preoperative and postoperative enhanced imaging findings of 15 cases of microwave ablation of small hepatocellular carcinoma (HCC). Methods: The appropriate individual microwave ablation was selected according to the results of preoperative enhanced images. Ablation results were evaluated by intraoperative and postoperative enhanced images. Results:The patients with small liver cancer were carried out with different treatments according to the location, size and blood supply situation, such as combined laparoscopic ablation,manufacture artificial hydrothorax,measuring temperature, high power melting blood vessels, and double needle multi-angle method.The recurrence rate of 18 nodules in situ was 0% in postoperative follow-up period; the distant recurrence rate was 13%; the survival rate was 93%. Conclusion:Individualized microwave ablation treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) has good curative effect and it is worth promoting.

Key words:ultrasonic intervention；liver cancer；hepatocellular carcinoma；microwave ablation

*基金項目：江西省衛(wèi)生廳普通計劃課題(編號20155014)

通訊作者：王衛(wèi)真，女，大專，主任醫(yī)師，研究方向：心血管超聲。E-mail:1731258604@qq.com

中圖分類號：R735.7

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0199-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.010

(收稿日期：2015-10-07)(責任編輯：敖慧斌)