葉秋明

中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400

?

藥學(xué)監(jiān)護(hù)對兒童社區(qū)獲得性肺炎的影響

葉秋明

中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400

[摘要]目的評價藥物監(jiān)護(hù)對兒童社區(qū)獲得性肺炎的療效。方法納入500例兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒，隨機(jī)分為對照組與干預(yù)組，每組250例。臨床藥師對干預(yù)組患兒提供全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。分別統(tǒng)計兩組的用藥依從性、藥品費用、病原學(xué)送檢率。結(jié)果干預(yù)組患兒用藥依從性均高于對照組，藥品費用低于對照組，病原學(xué)送檢率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論藥學(xué)監(jiān)護(hù)能明顯提高兒童社區(qū)獲得性肺炎的治療效果，提高患兒用藥依從性，降低藥物費用，提高病原學(xué)送檢率。

[關(guān)鍵詞]兒童；社區(qū)獲得性肺炎；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

0引言

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是近年來國內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的熱門話題，指藥師提供直接的和有責(zé)任的、以達(dá)到提高患者生命質(zhì)量這一既定結(jié)果為目的的活動。筆者選擇住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的患兒作為研究對象，為其提供全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討藥學(xué)監(jiān)護(hù)對兒童社區(qū)獲得性肺炎的影響。

1資料與方法

1.1資料來源選擇2013年6-12月在我院兒科住院的0～12歲社區(qū)獲得性肺炎患兒500例，分為2組。對照組250例，男127例，女123例，年齡(4.3±0.9)歲；干預(yù)組250例，男132例，女118例，年齡(4.2±0.8)歲。以上病例均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患兒入組前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法用藥前：指導(dǎo)藥品的用法、用量和注意事項；記錄起始病情及曾用藥物。藥物治療中：對各種現(xiàn)象予以提醒、解釋；監(jiān)督用藥依從性，對患兒及家屬訴說的用藥及時記錄，糾正不合理用藥物現(xiàn)象、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1藥學(xué)監(jiān)護(hù)形式

2.1.1干預(yù)藥物種類主要為抗菌藥物、平喘藥物、中藥湯劑。見表1。

表1　干預(yù)藥物種類

2.1.2用藥建議種類包括減少藥物品種(102例，占40.8%)、增加藥物品種(63例，占25.2%)、改變給藥途徑(36例，占14.4%)和改變用藥劑量與次數(shù)(31例，占12.4%)。建議采用率為95.6%。

2.1.3用藥教育針對疾病用藥種類和特點，臨床藥師從患兒幾個方面進(jìn)行用藥教育，見表2。

表2　用藥教育類型

2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)對兒童社區(qū)獲得性肺炎的影響

2.2.1對用藥依從性的影響兩組患兒的靜脈給藥依從性均較高，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余口服給藥、中藥湯劑與霧化給藥依從性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　患兒用藥依從性(%)

2.2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)對藥品費用的影響與對照組比較，干預(yù)組的平均藥品費用、藥物占住院總費用的比例(藥占比)、抗菌藥物占藥物費用比例較低，而中藥湯劑占藥物費用比例較較高，見表4。

表4　藥學(xué)監(jiān)護(hù)對藥品費用的影響

2.2.3藥學(xué)監(jiān)護(hù)對醫(yī)生醫(yī)療行為的影響臨床藥師對醫(yī)生行為產(chǎn)生積極的影響，增強(qiáng)醫(yī)生對病原學(xué)檢測和感染相關(guān)指標(biāo)檢測的意識。干預(yù)組的病原學(xué)送檢率為91%，降鈣素原(PCT)檢測率為63%；而對照組的病原學(xué)送檢率為68%，PCT檢測率32%，兩組病原學(xué)送檢率、PCT檢測率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

3.1用藥干預(yù)

3.1.1抗菌藥物的干預(yù)本研究中，抗菌藥物的使用率為87%。應(yīng)用抗菌藥物是治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的最主要手段，但其也是導(dǎo)致兒童藥物不良反應(yīng)的主要原因[2-4]?？咕幬锸褂靡驭?內(nèi)酰胺抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)酯類為主，與文獻(xiàn)報道一致[5]。臨床藥師對抗菌藥物的干預(yù)重點在藥物劑量、藥物個體化選擇[6]、療程和不良反應(yīng)的監(jiān)測，特別關(guān)注特殊性使用級別抗菌藥物的合理使用。

例1：患兒，男，8歲，體重32 kg，患兒因“浮腫，咳嗽”入院。入院后查24 h尿蛋白定量>50 mg/(kg·d)，肌酐254 μmol/L，WBC 12.64×109/L，NE 9.02×109/L，PLT 385×109/L，CT提示為右肺下葉胸腔積液、肺炎。痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌。入院診斷：腎功能損害查因，肺炎。醫(yī)生給予頭孢他啶300 mg q8h ivgtt抗感染，同時給予甲潑尼龍、卡托普利片、雙嘧達(dá)莫治療。臨床藥師認(rèn)為，頭孢他啶不在體內(nèi)代謝，而是以原形藥經(jīng)由腎小球濾過而排入尿中，24 h內(nèi)約80%～90%的劑量可在尿中出現(xiàn)，因患兒出現(xiàn)腎功能損害，頭孢他啶的排泄速度降低。如果仍然按照正常的給藥劑量，患兒可能出現(xiàn)頭孢他啶血藥濃度過高。按照Schwartz Method方法[7]計算，得出患兒的內(nèi)生肌酐清除率為27.7 mL/(min·1.73 m2)，為中度腎功能損害。建議頭孢他啶的劑量應(yīng)調(diào)整為300 mg q24 h ivgtt，并行胸腔引流。7 d后患兒的肺部濕啰音明顯減少，復(fù)查痰培養(yǎng)為陰性，PCT下降至正常值，腎功能好轉(zhuǎn)。

3.1.2對止咳化痰平喘藥物的干預(yù)止咳化痰平喘藥物是治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的藥物，其品種、劑型繁多。我院常用藥物包括氨溴索、乙酰半胱氨酸顆粒、丙卡特羅、沙丁胺醇、茶堿類藥物和部分中成藥物。其中10例涉及氨溴索與抗菌藥物聯(lián)合使用問題。34例存在大包圍用藥，即同時應(yīng)用β2受體激動劑、抗膽堿類支氣管擴(kuò)張藥、白三烯拮抗藥物、激素等平喘藥物，或者同時應(yīng)用幾種化痰藥物，如氨溴索、酶蛋白酶、羧甲司坦片等可導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率上升。

例2：患兒，男，7個月，體重12.4 kg，診斷：肺炎。體格檢查：T 37.2 ℃，P 120次/min，R 26次/min，WT 12.4 kg，SpO298%。神清，精神可，舌紅，苔黃，指紋淡紫現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。咽部紅，無扁桃體腫大，胸廓對稱，呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音。輔助檢查：淋巴細(xì)胞11.93×109/L，中性粒細(xì)胞2.91×109/L。痰培養(yǎng)：銅綠假單孢菌。采用頭孢他啶250 mg q8 h ivgtt抗感染，采用乙酰半胱氨酸顆?；抵箍龋溆鄬ΠY治療。臨床藥師認(rèn)為，氨溴索除了促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排出及減少粘液的滯留起到化痰作用以外，氨溴索與抗菌藥物合用還能消滅表皮葡萄菌和銅綠假單胞菌被膜[8-9]。臨床藥師建議加用氨溴索，用藥教育時提醒患兒家長在患兒靜脈滴注抗菌藥物時，同時給患兒服用氨溴索片。3 d后患兒咳嗽癥狀明顯較少，病原學(xué)復(fù)查為陰性。

3.1.3對中藥湯劑和中成藥的干預(yù)臨床藥師重點關(guān)注中藥湯劑是否辨證使用和中成藥的合理使用。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，臨床藥師主要針對沒有合理辨證使用中成藥而提出修改用藥建議，部分因沒有辨證使用中藥湯劑而調(diào)整用藥，其余因為用藥依從性差而調(diào)整用藥。

例3：患兒，女，3歲9個月，體重14.5 kg，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽7 d”入院，體格檢查：T 37 ℃，P 110次/min，R 28次/min，WT 14.5 kg，SpO2100%。神清，精神可，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。咽部紅，無扁桃體腫大，胸廓對稱，呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音，心音有力，心率110次/min，心律齊。中醫(yī)臨床診斷：肺炎咳喘，中醫(yī)證型；痰熱閉肺。藥物治療：中藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯；西醫(yī)治療：阿莫西林抗感染。4 d后查房：患兒咳嗽明顯減少，喉中仍有少量痰，胃納欠佳，寐安，大便正常，小便正常。體格檢查：神清，精神可，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。咽部紅，無扁桃體腫大，胸廓對稱，呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音。醫(yī)生認(rèn)為，患兒咳嗽明顯減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可停用中藥湯劑。臨床藥師認(rèn)為，患兒的肺炎急性期已過，但是患兒素體虛弱，正氣受損，脾胃受傷，氣機(jī)不利，應(yīng)宣肺化痰，健脾燥濕，建議采用六君子湯。5 d后好轉(zhuǎn)，咳嗽痰鳴消失，舌苔轉(zhuǎn)薄。

3.1.4對中藥注射液干預(yù)我院兒科常用中藥注射液為炎琥寧、喜炎平針、復(fù)方丹參注射液。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)，主要問題以丹參注射液不合理使用為主。雖然較多文獻(xiàn)報道復(fù)方丹參注射液可以用于小兒肺炎的治療[10-12]，但目前尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，且丹參注射液不良反應(yīng)較多[12]，我院也曾集中出現(xiàn)復(fù)方丹參注射液不良反應(yīng)事件。故臨床藥師建議停用復(fù)方丹參注射液，改用其他改善微循環(huán)的藥物，如多巴胺注射液。

3.2用藥建議種類臨床藥師提出的用藥建議主要集中在減少藥物品種方面。臨床藥師發(fā)現(xiàn)兒童社區(qū)獲得性肺炎用藥品種較多，患兒平均每天輸液6組，口服藥物為5種。客觀原因：兒童服用藥物困難，主觀原因：醫(yī)生與家長認(rèn)為靜脈給藥起效快，所以輸液率居高不下。

臨床藥師在以下方面采取相應(yīng)措施減少輸液量：①重點監(jiān)控需要抗菌藥物且通過靜脈途徑治療的患兒，患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)，立即建議采用抗菌藥物序貫療法，即停止經(jīng)靜脈途徑給藥，改為口服給藥；②向臨床醫(yī)師提供最新的用藥信息和相關(guān)指南和政策建議，逐步改變醫(yī)生的思維定勢；③定期公布兒科病區(qū)靜脈輸液監(jiān)控情況，并制定相應(yīng)的獎懲措施。通過實施以上措施，干預(yù)組的輸液組數(shù)均下降，患兒的用藥依從性提高，靜脈給藥致不良反應(yīng)發(fā)生減少。

3.3用藥教育與用藥依從性的關(guān)系有報道，兒科用藥教育與用藥依從性有密切關(guān)系[13-15]。兒童用藥依從性差主要受藥物因素、患兒因素、監(jiān)護(hù)人因素、藥師因素的影響。其中藥師因素是主要因素。結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組的靜脈給藥依從性較高，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而口服給藥、中藥湯劑與霧化給藥依從性方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。原因是家長對經(jīng)靜脈途徑的藥物不良反應(yīng)已經(jīng)有較多的認(rèn)識，故用藥依從性較好。但是中藥湯劑、霧化給藥需要家長全程的參與才能達(dá)到目的。所以藥師加強(qiáng)了對上述藥物的用藥教育，包括現(xiàn)場演示，發(fā)放各種宣傳資料等方式。結(jié)果表明，藥師用藥教育明顯提高患者的用藥依從性，減少藥物的浪費。

3.4藥學(xué)監(jiān)護(hù)對臨床醫(yī)生醫(yī)療行為的影響藥學(xué)監(jiān)護(hù)對醫(yī)生的醫(yī)療行為產(chǎn)生重要影響，主要體現(xiàn)在降低患兒費用，加快病床周轉(zhuǎn)率[16]。但是臨床藥師對醫(yī)生行為的影響是多方面的，除了影響其用藥習(xí)慣外，對其他醫(yī)療行為也產(chǎn)生正面影響。本研究主要考察臨床藥師對兒童社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)培養(yǎng)送檢率的影響。為了提高送檢率，臨床藥師聯(lián)合檢驗科人員向醫(yī)生宣傳病原學(xué)培養(yǎng)的重要性，減少醫(yī)生經(jīng)驗性用藥行為；同時臨床藥師向家長宣教病原學(xué)對治療的重要性和如何正確取得有意義的病原學(xué)標(biāo)本。經(jīng)過一系列努力，大部分家長都能密切配合醫(yī)護(hù)人員取得病原學(xué)標(biāo)本。

3.5本研究的不足之處本研究主要考察了藥學(xué)監(jiān)護(hù)對兒童社區(qū)獲得性肝炎的影響，存在以下不足之處。①臨床藥師未利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論指導(dǎo)兒科臨床用藥。②臨床藥師的知識結(jié)構(gòu)主要以西醫(yī)為主，缺乏中醫(yī)藥知識，所以臨床藥師尚不能完全以中醫(yī)理論指導(dǎo)兒科醫(yī)生合理使用中藥治療社區(qū)獲得性肺炎。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上)[J].中華兒科雜志,2007,45(2):83-90.

[2]沈潔,王松.大連市兒童醫(yī)院351例藥物不良反應(yīng)回顧性分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2012,18(10):36-38.

[3]董懿珍,張勝安.232例兒童藥物不良反應(yīng)分析與評價[J].中國藥物警戒,2011,8(11):687-689.

[5]劉曉云,王燕.基層醫(yī)院住院兒童抗菌藥物應(yīng)用分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2011,17(6):41-46.

[6]侯于玲,朱曉東.兒童鮑曼不動桿菌感染與治療的選擇[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2014,21(3):180-182.

[7]McMillian J.The harriet lane handbook of pediatric antimicrobial therapy [M].New York:Saunders,2013:157.

[8]李芳,余加林.氨溴索對銅綠假單胞菌生物膜結(jié)構(gòu)的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2008,30(1):60-63.

[9]梁迪,王桂芳.化痰藥物氨溴索的非化痰作用研究進(jìn)展[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,38(6):553-555.

[10]王力寧,王雪峰.中醫(yī)藥治療小兒肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證痰熱閉肺證臨床驗證方案多中心研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2010,2(5):386-391.

[11]陳熙周.丹參注射液治療小兒支氣管肺炎療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(5):695-696.

[12]曹秀梅,王玉平.丹參注射液不良反應(yīng)105例回顧分析與規(guī)范用藥[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(3):441-444.

[13]姚雪梅,姚群惠,黃黎彥.兒童用藥安全性差的原因調(diào)查與干預(yù)方法[J].臨床合理用藥,2013,6(12C):62-63.

[14]詹海榮,陳燕飛,史道華.兒童家長安全用藥知識認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2013,13(6):470-473.

[15]葉秋明,勞嘉華.兒科患兒用藥不依從的原因分析及預(yù)防[J].今日藥學(xué),2012,22(1):35-37.

[16]李力佳.我院合理用藥及醫(yī)生行為干預(yù)研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,31(2):62-64.

Effect of pharmaceutical care on children with community acquired pneumonia

YE Qiu-ming

(Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528400,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of pharmaceutical care on children with community acquired pneumonia (CAP).MethodsTotally 500 cases of children with CAP were divided into intervention group and control group.Children in intervention group received pharmaceutical care by clinical pharmacist.The medication compliance,drug cost and rate of sample delivering were measured.ResultsMedication compliance rate and the rate of sample delivering in intervention group were higher than those of control group (P<0.05) and drug cost loas lower(P<0.05).ConclusionPharmaceutical care can significantly improve the medication compliance and the rate of sample delivering and reduce the drug cost.

Key words：Children;Community acquired pneumonia;Pharmaceutical care;Clinical pharmacist

收稿日期：2015-03-05

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604029