李小靜，吉曉麗，錢濤，孫燦林（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300）

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瑞芬太尼對老年患者全麻拔管期心血管反應(yīng)的影響

李小靜，吉曉麗，錢濤，孫燦林
（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300）

摘要：目的研究不同靶濃度的瑞芬太尼對老年患者全麻拔管期間心血管反應(yīng)、蘇醒質(zhì)量的影響。方法擇期擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者60例，ASA分級I或Ⅱ級。將60例患者隨機分為C、R1、R2、R3組，共4組，每組15例。4組麻醉誘導(dǎo)與維持均采用靶控輸注異丙酚與瑞芬太尼；手術(shù)結(jié)束將瑞芬太尼靶濃度分別調(diào)至0ng/ml、1.0ng/ml、1.5ng/ml、2.0ng/ml后停用異丙酚；記錄4組患者誘導(dǎo)前（T1）、氣腹前（T2）、氣腹后5min（T3）、拔管前2min（T4）、拔管即時（T5）、拔管后5min（T6）時的MAP、HR，觀察拔管期間改良OAA /S評分、拔管時間，拔除氣管導(dǎo)管后10min 內(nèi)SPO2情況。結(jié)果與T1相比，T5時4組患者MAP顯著增高、HR顯著增快（p＜0.05），但R2、R3組MAP、HR明顯低于C組（p＜0.05）；4組患者改良OAA/S評分及拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；拔管后10min內(nèi)，R3組SPO2降至90%的例數(shù)較C組增加（p＜0.05）。結(jié)論術(shù)后拔管期靶控輸注瑞芬太尼1.5ng/ml、2.0ng/ml不影響老年患者拔管時間以及意識狀態(tài)；能改善拔管即刻的MAP劇烈升高、HR增快，有利于維持循環(huán)穩(wěn)定；但靶濃度2.0ng/ml的瑞芬太尼增加缺氧發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：瑞芬太尼；氣管拔管；老年人

老年患者對血流動力學(xué)波動的耐受性下降，拔管期力求循環(huán)穩(wěn)定，從而降低心腦血管意外風(fēng)險，優(yōu)化麻醉，瑞芬太尼是一種超短效的阿片類制劑，可應(yīng)用于術(shù)后拔管以減輕嗆咳以及拔管時的應(yīng)激［1］。本次研究旨在觀察不同靶濃度的瑞芬太尼對老年人全麻術(shù)后氣管拔管時心血管反應(yīng)等的影響，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年10月至2015年6月于本院擇期擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者60例。年齡65～81歲。ASAⅠ或Ⅱ級，肝功能1級，近期無呼吸道感染、無循環(huán)及內(nèi)分泌異常，采用隨機數(shù)字表法，分為C、R1、R2、R3組，共4組，每組15例。四組患者性別、年齡、MBI、吸煙史、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1　病人一般資料（x±s，n=15）

1.2方法患者術(shù)前禁食8h，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。入室后開放上肢靜脈，補充林格液8～10ml/Kg。麻醉誘導(dǎo)時面罩吸純氧3min，靜注咪達唑侖0.04mg/kg，靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚；患者意識消失后，靜注維庫溴銨0.1mg/kg至充分肌肉松弛時進行氣管插管機械通氣。靶控輸注使用Injectomat TIVA agilia靶控系統(tǒng)（Fresenius Kabi公司，法國）。瑞芬太尼選用Minto藥代動力學(xué)參數(shù)，異丙酚選用Marsh藥代動力學(xué)參數(shù)；誘導(dǎo)時瑞芬太尼和異丙酚血漿靶濃度分別為4ng/ml、3μg/ml［2］；術(shù)中瑞芬太尼和異丙酚的靶濃度分別為2～4ng/ml、2～4μg/ml；術(shù)畢給予0.75%羅哌卡因8ml手術(shù)切口局部浸潤，C組停用瑞芬太尼，改用0.9%生理鹽水模擬靶控注射；R1、R2、R3組術(shù)畢靶控輸注瑞芬太尼的濃度分別為1.0ng/ml、1.5ng/ml、2.0ng/ml，達到相應(yīng)靶濃度后停止輸注異丙酚，有自主呼吸后靜注阿托品1mg和新斯的明2mg拮抗肌松藥作用，待潮氣量＞6ml/kg、PETCO2＜45mmHg、呼喚睜眼后吸痰拔除氣管導(dǎo)管，并停止輸注瑞芬太尼。拔管后10min內(nèi)監(jiān)測患者RR、SPO2，通過面罩監(jiān)測PETCO2，當RR＜8次/分、SPO2≤90%、PETCO2≥50mmHg時立即囑患者深呼吸、必要時給氧治療。蘇醒期負責拔管的醫(yī)生不知道患者是否輸注瑞芬太尼以及其濃度，并由另一名醫(yī)生記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3主要觀察指標入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2；行左側(cè)橈動脈穿刺后監(jiān)測MAP。監(jiān)測4組患者誘導(dǎo)前（T1）、氣腹前（T2）、氣腹后5min（T3）、拔管前2min（T4）、拔管即時（T5），拔管后5min （T6）時的MAP、HR。記錄拔管期間異丙酚殘余效應(yīng)室濃度（Ce）、改良OAA/S評分、拔管時間（停止異丙酚至拔除氣管導(dǎo)管的時間）、觀察拔管后10min內(nèi)SPO2≤90%的例數(shù)。改良OAA/S評分［3］：5分：對輕推或輕拍無反應(yīng)，昏睡；4分：僅對輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辯其言語，不能睜眼；3分：僅對在大聲或反復(fù)呼名后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯且上眼瞼明顯下垂；2分：對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢，上眼瞼輕度下垂；1分：對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，采用單因素方差分析。重復(fù)測量數(shù)據(jù)組內(nèi)采用重復(fù)測量方差分析，組間采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用Χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1T1、T3時四組患者MAP、HR差異不顯著（P＞0.05）。與T1時間相比，T2時四組患者MAP均下降（P＜0.05），T4時R2、R3組患者HR顯著降低（P＜0.05）；T5時四組患者MAP、HR較均T1時明顯升高（P＜0.05），但R2、R3組明顯低于C組（P＜0.05）（表2）。

表2　各組患者不同時間點MAP、HR的比較（x±s，n =15）

2.2四組患者異丙酚殘余效應(yīng)室濃度（Ce）、改良OAA/S評分分級、拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但R3組患者拔管后10min內(nèi)SPO2≤90%超過5次的人數(shù)明顯增加（P＜0.05）（表3）。

表3　患者拔管期間異丙酚效應(yīng)室濃度、拔管時間、改良OAA/S評分、SPO2≤90%的比較（n=15）

3　討論

老年患者拔管期避免血流動力學(xué)劇烈波動與麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中管理同樣重要。目前臨床上減少拔管期應(yīng)激反應(yīng)主要包括血管活性藥物、一定深度麻醉下拔管、右美托咪定等，但上述方法有相應(yīng)的缺點如不能減輕疼痛、增加了呼吸抑制的風(fēng)險、延長了拔管時間等。

瑞芬太尼作為一種短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳作用，能增加氣管對異物的耐受性［4-5］，是理想的拔管期用藥。靶控輸注系統(tǒng)可較準確地預(yù)測異丙酚、瑞芬太尼血漿和效應(yīng)室濃度，利于實現(xiàn)穩(wěn)定、統(tǒng)一的試驗條件；參考既往研究［1，6］，本試驗采用1.0ng/ml、1.5ng/ ml、2.0ng/ml三種靶濃度觀察其對老年人拔管期間心血管反應(yīng)的影響；誘導(dǎo)期達靶濃度時間設(shè)定為4min，以減少血流動力學(xué)波動［7］，維持老年患者圍麻醉期循環(huán)平穩(wěn)。結(jié)果顯示1.5ng/ml、2.0ng/ ml的瑞芬太尼雖不能完全避免拔管即刻的血壓增高、心率增快，但較對照組明顯改善，大多數(shù)患者上升幅度小于15%，拔管前瑞芬太尼在安全范圍內(nèi)有一定的降低心率作用。上述效應(yīng)可能與瑞芬太尼抑制去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素的分泌，減輕應(yīng)激有關(guān)［8］。

小劑量瑞芬太尼時不降低患者的BIS值，能保持患者意識清醒［9］，但有一定的呼吸抑制作用，靜脈注射后呼吸抑制的發(fā)生在給藥后的2.5分鐘內(nèi)達到最強，6分鐘開始后恢復(fù)，15分鐘左右完全恢復(fù)［10］。有研究顯示復(fù)合應(yīng)用異丙酚時產(chǎn)生效應(yīng)疊加會增強瑞芬太尼的呼吸抑制作用，國人復(fù)合異丙酚血漿靶濃度1、1.5、2μg/ml時，發(fā)生呼吸抑制的瑞芬太尼效應(yīng)室平均濃度由5.2ng/ml降至3.2、2.9及2.2ng/ml［11］，本研究中拔管期異丙酚和瑞芬太尼均低于上述濃度。周仁龍等［12］研究提示血漿靶濃度≥2ng/ml可對老年人產(chǎn)生呼吸抑制。本研究結(jié)果顯示拔管時間無明顯差異，患者OAA/S評分多維持在1分，充分配合指令；拔管后患者未常規(guī)給氧，R3組患者SPO2≤90%的人數(shù)較對照組增加，但均能通過囑其深呼吸后緩解，無一例需要氧氣治療。拔管期吸氧能降低患者缺氧的風(fēng)險，增加了其安全性；有研究顯示面罩吸氧能減少瑞芬太尼抑制呼吸導(dǎo)致SPO2≤90%的發(fā)生，吸氧的前提下引起呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度較既往結(jié)果升高，為3.97ng/ml［13］。

總之，拔管期間靶控輸注瑞芬太尼1.5ng/ml、2.0ng/ml能有效地改善老年患者拔管期間血流動力學(xué)波動且不延長拔管時間；但建議臨床使用靶濃度＜2.0ng/ml以避免增加低氧血癥。

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（責任編輯劉紅）

Effect of Target-controlled Infusion of Remifentanil on Cardio-vasclular Response to Tracheal Extubation during Emergence from General Anesthesia in Elderly Patients

LI Xiao-jing，JI Xiao-li，QIAN Tao，SUN Can-lin.
（Taizhou People's Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Abstract：Objective To explore the effect of target-controlled infusion of remifentanil on cardiovasclular response，observer assessment of alertness and sedation（OAA/S）score，SPO2during emergence from general anesthesia in elderly patients. Methods Sixty ASAⅠ-Ⅱelderly patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy（LC）under general anesthesia with target-controlled infusion of propofol and remifentanil were selected in the study . At the end of surgery，patients were randomly divided into four groups：control group，group R1，group R2，group R3（n=15 in each group）. Propofol was ceased after the target effect-site concentrations of remifentanil reached 0，1，1.5，2ng/ml respectively. Mean arterial pressure（MAP）and heart rate （HR）were recorded at baseline（T1），before CO2insufflation（T2），5min after CO2insufflation（T3），2min before extubation（T4），the moment of extubation（T5），5min after extubation（T6），Observer assessment of alertness and sedation（OAA/S）score，time to extubation，SPO2in 10 min after extubation were recorded.. ResultsMAP and HR values at T5 were significantly higher than those at T1 in all patients（P＜0.05）. Increases in MAP，HR at T5 were attenuated in the group R2，R3 compared with control group. There were no significant difference in OAA/S score and extubation time among the four groups. The number of patients with SPO2≤90%after extubation in group R3 was higher than that in control group（p＜0.05）. Conclusion Without significantly delaying recovery from anaesthesia，target-controlled infusion of remifentanil with 1.5ng/ ml，2.0ng/ml during emergence could improve cardiovascular response in elderly patients，but 2.0ng/ml could increase the risk of hypoxia after extubation.

Key words：remifentanil；tracheal extubation；aged

中圖分類號：R971+.2

文獻標志碼：A

文章編號：1671-0142（2016）01-0063-04

作者簡介：李小靜（1973-），女，江蘇泰州人，副主任醫(yī)師.