牛秀峰，劉魯岳，陳　中，高　林，李澄云

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達(dá)芬奇機(jī)器人在脾切除術(shù)中的初步應(yīng)用

牛秀峰，劉魯岳，陳中，高林，李澄云

[關(guān)鍵詞]達(dá)芬奇機(jī)器人；脾切除術(shù)；臨床效果

1999年1月由Intuitive Surgical公司制造的“達(dá)芬奇”（da Vinci）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)獲得歐洲CE市場(chǎng)認(rèn)證，標(biāo)志著世界第一臺(tái)真正的手術(shù)機(jī)器人的誕生。并迅速投入臨床應(yīng)用，以其全新的理念和技術(shù)優(yōu)勢(shì)被認(rèn)為是外科發(fā)展進(jìn)程中的又一次革命，也預(yù)示著第三代外科手術(shù)時(shí)代的來(lái)臨[1]。目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)大量開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，廣泛應(yīng)用于普通外科、肝膽外科、胸外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域。而國(guó)內(nèi)關(guān)于機(jī)器人脾切除少有報(bào)道，回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年5月—2014年12月行達(dá)芬奇機(jī)器人脾切除術(shù)4例的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在科2013年5月—2014年12月行完全達(dá)芬奇機(jī)器人脾切除術(shù)4例。男3例，女1例；平均年齡（34±6.5）歲。其中脾血管瘤2例，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥2例，脾大小12～23cm，平均（16±2.3）cm，脾血管瘤患者腫瘤大小5cm×7cm，5cm×6.5cm，脾血管瘤患者均于查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)自覺癥狀，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者均經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)診斷。所有患者均同意施行達(dá)芬奇機(jī)器人脾切除術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前檢查均排除手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)放置胃、尿管，麻醉成功后，取左側(cè)抬高30°頭高腳低位，取臍下緣弧形切口1cm，建立氣腹，壓力設(shè)置為11～13 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），穿刺12 mmTrocar，作為達(dá)芬奇機(jī)器人觀察孔，然后于劍突下右側(cè)，左側(cè)腋前線切口，穿刺8mm機(jī)械臂專用Trocar，作為1、2號(hào)機(jī)械臂孔，于左鎖骨中線與臍平面偏上方穿刺12 mmTrocar，作為輔助孔（圖1）。助手置入抓鉗提起胃結(jié)腸韌帶向下牽拉，術(shù)者提起對(duì)側(cè)向上牽拉，超聲刀于胃大彎中部開始向脾門方向離斷胃結(jié)腸韌帶，脾胃韌帶，遇有較粗血管（＞5mm），Ham-o-lok夾閉后切斷，于胰腺上緣用電鉤分離出脾動(dòng)脈主干后2枚Ham-olok夾閉，然后電鉤游離脾結(jié)腸韌帶，脾腎韌帶及脾膈韌帶，將脾于脾蒂后側(cè)抬起，3例采用Endo-GIA離斷脾蒂，1例脾蒂血管清晰可見者采用二級(jí)脾蒂離斷法離斷脾蒂，至此脾完整切除。將脾置于下腹部，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者仔細(xì)觀察均無(wú)副脾，觀察脾蒂及后腹膜，若有出血點(diǎn)，采用縫扎止血，1例明確血管出血者可提起出血血管Ham-olok夾閉。術(shù)畢脾窩放置24號(hào)硅膠引流管，若懷疑胰尾有損傷，3-0 proline線縫合胰尾部后放置24號(hào)硅膠引流管，分別于1號(hào)孔和輔助孔引出。標(biāo)本取出：若脾較小可放于取物袋內(nèi)于輔助孔夾碎后取出，脾較大者可于左下腹切開3～5cm，取出標(biāo)本（圖2～4）。

圖1　戳孔位置圖

圖2　預(yù)處理脾動(dòng)脈

圖3　處理脾下極粗大血管

圖4　Endo-GIA離斷脾蒂

2　結(jié)果

4例均手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間136～256min，平均手術(shù)時(shí)間（165±46）min。機(jī)器裝配時(shí)間（15±6）min，術(shù)中出血量平均（117±21）ml，平均住院時(shí)間（5±3.6）d。所有患者術(shù)后無(wú)出血、胰漏等并發(fā)癥，2例患者術(shù)后血小板升高＞500×109/L，口服阿司匹林，出院后隨訪1個(gè)月血小板均降至正常。所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，均無(wú)不適。

3　討論

腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）自1991年被Delaitre率先應(yīng)用于臨床以來(lái)，已得到普遍推廣與廣泛應(yīng)用[2]。目前LS已成為治療血液系統(tǒng)疾病脾切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在我國(guó)也已得到廣泛開展[3]。腹腔鏡自身存在一定缺點(diǎn)，如手術(shù)器械轉(zhuǎn)動(dòng)角度受限，造成了手術(shù)盲區(qū)；只能提供二維的手術(shù)視野；長(zhǎng)時(shí)間操作易造成術(shù)者手的顫抖，而可能造成嚴(yán)重后果；狹小空間的操作困難等，這些因素限制了腹腔鏡技術(shù)向更復(fù)雜外科手術(shù)的拓展。

達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)代表了當(dāng)今世界外科手術(shù)機(jī)器人的最高水平。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一個(gè)高級(jí)的腹腔鏡系統(tǒng)，其臨床應(yīng)用比傳統(tǒng)腹腔鏡更具優(yōu)勢(shì)。達(dá)芬奇機(jī)器人采用三維放大的視野及7個(gè)自由度的器械，操作簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡手術(shù)短，能提供3D視野，且機(jī)械臂能過(guò)濾術(shù)者手的顫動(dòng)，使得各種操作更準(zhǔn)確和方便。操作系統(tǒng)可離開患者并能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程操作，術(shù)者坐姿操作，可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)不勞累，并且只需要1名助手就可完成各種復(fù)雜手術(shù)，目前已在多個(gè)外科領(lǐng)域得到應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外應(yīng)用機(jī)器人行脾切除術(shù)報(bào)道很少，Talamini等[4]曾報(bào)道了7例關(guān)于機(jī)器人脾切除的手術(shù)，其中2例由于操作困難中轉(zhuǎn)手術(shù)。因此當(dāng)時(shí)認(rèn)為，機(jī)器人行脾切除并不是理想的適應(yīng)證。而阮虎等[3]報(bào)道5例機(jī)器人脾切除均獲成功，認(rèn)為機(jī)器人脾切除術(shù)安全可行。結(jié)合該組4例患者均獲成功，筆者亦認(rèn)為機(jī)器人脾切除較腹腔鏡及開腹脾切除更具有優(yōu)越性。

術(shù)中、術(shù)后出血、術(shù)中顯露困難仍是導(dǎo)致LS手術(shù)失敗的主要原因[5]。術(shù)中出血是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，預(yù)先游離脾動(dòng)脈結(jié)扎能減少術(shù)中大出血，常被術(shù)者采用。傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的一個(gè)主要弊端在于二維平面成像，術(shù)者在監(jiān)視器中無(wú)法辨別組織前后相對(duì)關(guān)系，達(dá)芬奇機(jī)器人的3D高清影像系統(tǒng)可完全解決這一問(wèn)題，同時(shí)能放大20倍視野，更利于術(shù)中辨認(rèn)組織關(guān)系，同時(shí)使縫合、打結(jié)等操作更簡(jiǎn)便易學(xué)，提高手術(shù)效率。這使得在處理脾動(dòng)脈時(shí)更具優(yōu)勢(shì)，使游離結(jié)扎脾動(dòng)脈更安全，采用二級(jí)脾蒂離斷法時(shí)手術(shù)更精準(zhǔn)。該組2例患者采用二級(jí)脾蒂離斷法，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作視野更清晰，處理血管時(shí)更準(zhǔn)確。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械臂能360°的空間下靈活穿行，完成轉(zhuǎn)動(dòng)、挪動(dòng)、擺動(dòng)、緊握等動(dòng)作，且機(jī)械手上有穩(wěn)定器，具有人手無(wú)法相比的穩(wěn)定性及精確度，防止人手可能出現(xiàn)的抖動(dòng)現(xiàn)象，狹窄解剖區(qū)域中比人手更靈活，因而可輔助完成精細(xì)復(fù)雜等各類高難度手術(shù)。在巨脾的患者，腫大的脾使得手術(shù)空間有限，血管粗大，分離時(shí)易導(dǎo)致撕裂出血，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)正是在狹小空間的準(zhǔn)確操作使得此類脾切除變得簡(jiǎn)單，安全。

關(guān)于機(jī)器人脾切除在早年曾有作者報(bào)道其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)大而不建議采用此類手術(shù)[6]。該組患者平均手術(shù)時(shí)間165min，高于報(bào)道[6]的LS手術(shù)時(shí)間127min，加上機(jī)械臂組裝時(shí)間，手術(shù)時(shí)間上的確要長(zhǎng)于LS手術(shù)。筆者所在醫(yī)院達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用初期，組裝時(shí)間30min左右，隨著技術(shù)熟練程度的提高，目前15min以內(nèi)即可組裝完成。而且隨著操作水平的提高，手術(shù)時(shí)間也會(huì)相應(yīng)縮短。所以筆者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不應(yīng)作為限制其應(yīng)用的理由。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能使得脾切除手術(shù)更安全，操作更加舒適，精準(zhǔn)，安全性更高，雖然本組病例較少，不能提供更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，但是我們認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人較傳統(tǒng)腹腔鏡在脾切除中更具優(yōu)勢(shì)，是安全可行的。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用例數(shù)較少，尚需要在適應(yīng)證選擇，操作技巧上不斷探索，其優(yōu)越性尚需大量臨床資料進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

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[3]阮虎，江志偉，趙坤，等.達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在脾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（12）：899-901.

[4]Talamini MA，Chapman S，Horgan S，et al. A prospective analysis of 211 robotic-assisted surgical procedures[J]. Surg Endosc，2003，17（10）：1521-1524.

[5]任亦星，李敬東，李強(qiáng)，等.腹腔鏡脾切除術(shù)失敗原因及應(yīng)對(duì)措施的分析[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（12）：905-907.

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[2015-11-12收稿，2015-12-11修回]

[本文編輯：董冰媛]

[中圖分類號(hào)]R657.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.011

[作者單位]250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科（牛秀峰，劉魯岳，陳中，高林，李澄云）