王曉莉　秦玲玲　沈玉枝　陶香君

PDCA循環(huán)在冠狀動脈旁路移植術后患者運動康復中的應用研究

王曉莉秦玲玲沈玉枝陶香君

100020北京市北京市朝陽醫(yī)院心臟一病區(qū)

摘要目的：探討PDCA循環(huán)在冠狀動脈旁路移植術后患者運動康復中的應用效果。方法:選取在北京市某三級甲等醫(yī)院心臟中心接受擇期冠狀動脈旁路移植手術患者100例，將其隨機等分為試驗組和對照組。對照組采用冠狀動脈搭橋術后常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理的基礎上同時采用PDCA循環(huán)進行術后運動康復干預措施，通過西雅圖心絞痛量表和6 min步行試驗在出院3個月后分別評估干預后效果。結果：經PDCA循環(huán)干預后，試驗組患者在出院3個月后軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作狀況、疾病認識程度4個維度的評分明顯優(yōu)于對照組；試驗組出院3個月后6 min步行試驗結果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：PDCA循環(huán)在冠狀動脈旁路移植術后患者運動康復中應用效果良好，能明顯改善冠狀動脈旁路移植術后患者的心功能，提高患者生活質量，促進患者康復。

關鍵詞PDCA循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術；運動療法；健康教育；康復

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.001

冠狀動脈旁路移植術(CABG)是目前國際上公認的治療冠心病最有效的方法之一，能有效緩解心肌缺血癥狀，解除或緩解心絞痛癥狀，提高患者術后生活質量(QOL)[1]。隨著醫(yī)學模式的轉變，人們更加關注CABG患者術后如何進行運動康復，減少并發(fā)癥，從而提高術后生活質量。但目前國內外對于CABG術后患者運動康復方面的研究缺乏計劃性、連續(xù)性與動態(tài)性，研究結果在我國臨床護理實踐中的應用推廣尚有待驗證。PDCA循環(huán)[2]是由美國質量管理專家戴明提出的，按照策劃、實施、檢查、處理的科學工作程序進行管理循環(huán)，每次循環(huán)都將起點提高到一個新的水平并且循環(huán)進行的科學程序，已成為護理質量管理領域的基本方法。本研究以PDCA循環(huán)理論作為患者運動康復干預方案的指導框架，旨在探索PDCA循環(huán)在CABG患者術后運動康復中的應用，并評價其效果，為我國護理工作者的臨床實踐提供理論依據?，F報道如下。

1研究對象

本研究采用前瞻性研究設計，選取2013年2～12月入住我院且首次行單純擇期CABG手術的患者。排除標準：(1)接受急診CABG術或聯合手術的患者。(2)軀體運動功能障礙患者。(3)合并其他嚴重疾病者，如腦卒中、腫瘤等。(4)有精神、心理疾病者。(5)術后出現嚴重并發(fā)癥者，如心肌梗死、呼吸衰竭、肺栓塞、腦血管意外、腎功能不全等。(6)無法閱讀、書寫或自如交流的患者。所有納入患者均簽署了知情同意書。共納入研究對象109例，排除9例。將100例患者隨機等分為試驗組和對照組，試驗組男36例，女14例；平均年齡(59.43±6.78)歲。對照組男39例，女11例；平均年齡(60.12±4.69)歲。兩組患者在性別、年齡、心功能分級、既往病史(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦血管意外)、冠狀動脈閉塞程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1干預方法對照組患者在住院期間接受病區(qū)責任護士給予的CABG術后常規(guī)護理，包括住院期間的日常護理及出院前1 d的健康宣教。健康宣教采用集體講授的形式，內容包括出院后的飲食、活動、藥物、復查等，時間約為30 min。由病區(qū)1名心內科主治醫(yī)師和3名護士(心內科工作5年及以上)組成PDCA小組。主治醫(yī)師負責指導制定運動康復計劃，所有PDCA小組護士均接受護理管理專家和運動康復治療師為期1周(10學時)的理論授課和實踐培訓(10學時)。對照組患者在院內按照病區(qū)CABG術后護理常規(guī)進行護理，出院后每月電話隨訪1次，指導用藥和運動，每次10 min。試驗組患者在常規(guī)護理的基礎上，由經過統(tǒng)一培訓的PDCA小組給予干預措施，PDCA循環(huán)具體實施如下:

2.1.1制定計劃(P)確定干預因素為認知、心理、行為3個方面。

2.1.2執(zhí)行(D)開展認知、心理和行為方面的健康教育干預: 通過集體授課、發(fā)放手冊等方式，各期護理干預護士均可針對不同文化層次的患者制作通俗易懂、圖文并茂的手冊, 向患者進行健康宣教，內容不宜太煩瑣。

2.1.2.1認知干預在患者入院后，向患者及家屬宣教冠心病及CABG術的相關知識，以及術后運動康復方面的知識，使患者了解運動康復的重要性，并將相關內容編制成冊發(fā)放給患者，使其對疾病的發(fā)生、發(fā)展及其轉歸有正確的認識。

2.1.2.2心理干預采用因人施教的教育方法，對患者進行心理疏導，引導其以積極的態(tài)度和良好的情緒對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.1.2.3行為干預[3]術前幫助患者建立正確的飲食、運動習慣, 應用氣球或呼吸訓練器教會患者深呼吸和有效咳嗽、咳痰的方法，指導心絞痛控制良好的患者適度室內活動，告訴患者可能存在的并發(fā)癥及其處理方法, 戒煙或避免吸煙環(huán)境。冠狀動脈搭橋術后住院期間的運動康復要注意以下幾方面，逐步進行。(1)運動康復強度。對冠狀動脈旁路移植術后的患者應用談話運動水平來掌握運動強度。談話運動水平是指在運動時談話而不伴有明顯氣短的運動強度，即為產生訓練的適宜運動強度。如果在運動中能唱歌，說明運動強度不夠大。心肺耐力訓練運動強度高，初參加運動的患者時間不應超過10～15 min。松弛運動是為了減少運動后的不適感覺。在松弛運動開始時及活動過程中，心率應很快恢復正常。若松弛運動時心率恢復緩慢，則應根據情況適當降低運動強度；或每天進行吹瓶訓練頻率較術前減少，每日約3～4次，每次10～15 min。在此期間要鼓勵患者進食高蛋白質、高熱量飲食，少量多餐，促進體力恢復和手術切口愈合，以便患者有足夠的體力和良好的身體狀況來配合訓練。(2)運動康復持續(xù)時間。是指1次康復訓練所需要的時間，可分為3個階段：適應性活動、心肺耐力訓練和松弛活動，3個階段分別需要的時間為：5～10 min，20～30 min，5～10 min。適應性活動包括屈伸關節(jié)，緩慢增加運動量等，它可避免突然高強度的運動引起心肌缺血，預防肌肉和關節(jié)的損傷。對于冠狀動脈旁路移植術后健康狀況不佳的患者，應適當延長適應性活動。患者術后從監(jiān)護室轉入普通病房后，護士應協助患者沿病房走廊步行，注意開始速度要慢，隨著體力和心功能改善，逐漸加快步行速度，每日3次，每次200～400 m。如果在活動中出現氣短、心絞痛、心律失常、頭暈、惡心、面色蒼白及活動后出現長時間疲倦、失眠等不適時，提示運動過量，應該在下次運動時減量或暫停運動。(3)運動方式。活動上肢包括上肢伸屈運動、上舉及適當的擴胸運動。鼓勵患者生活自理(包括洗臉、刷牙、自己進餐和大小便等)，要面對現實，客觀認識自己的能力，不要勉強做自己力所不能及的事，對不利的環(huán)境要設法躲避或學會適應。這些日常生活動作能幫助患者恢復肢體協調性，在一定程度上增加了運動量，而且能增加患者的自信心。(4)出院隨訪。對CABG術后患者進行出院后干預是心臟康復的重要組成部分。很多患者出院后出現一系列問題, 需要專業(yè)人員進行及時的指導。因此除出院宣教外, 護士還要通過電話指導、“生命網”[4]等方式對患者加強隨訪。

2.1.3檢查(C)住院患者及門診隨訪的患者定期檢查其康復運動及對健康教育內容的執(zhí)行情況。

2.1.4處理(A)隨訪中靈活運用激勵原則，對患者執(zhí)行較好的行為給予言語鼓勵，增強患者參與的主動性。對執(zhí)行不好的行為，耐心與患者共同分析現存的問題，共同制定自我護理目標及具體措施，讓其主動掌握并實施。如發(fā)現肥胖患者自控力差，難以堅持每周進行3次以上中等至中等偏強的有氧運動[5]，采用鼓勵、細分目標方式引導，告知患者需堅持運動；與患者共同制定需配合完成的運動療法及希望執(zhí)行后達到的目標，作為下一循環(huán)干預的重點。

2.2評價工具由經過統(tǒng)一培訓的調查員(PDCA小組以外人員)分別在CABG術患者出院前1 d和出院3個月后指導所有納入患者完成西雅圖心絞痛量表的填寫和6 min步行試驗，調查員不知道患者分組情況及干預措施。

2.2.1西雅圖心絞痛量表[6](SAQ)應用SAQ評估患者冠心病疾病相關生活質量。該量表共分為5個維度包含19個條目，即軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認識程度，每個維度總分為100分，評分越高，說明患者生活質量及機體功能狀態(tài)越好。

2.2.26 min步行試驗[7](6MWT)6MWT是評定心臟康復患者功能簡單而實用的方法，我們采用Bitter等[7]報道的方案, 在安靜、通風良好、溫度適宜的心臟病房走廊中間量取30 m 距離, 兩端各放一把椅子, 備患者休息用。試驗前先讓患者熟悉測試方法和環(huán)境, 并告訴患者以其自覺適宜并盡可能快的速度來回沿直線行走, 避免走環(huán)形路線, 必要時可自行調整速度(慢下來或稍作停歇)，以其6 min內完成的最大距離為試驗結果。研究人員在過程中不對患者給予任何鼓勵性語言。6 min內如患者出現疲乏、頭暈、心絞痛、呼吸困難、冷汗、顏面蒼白則停止試驗;試驗前后對患者的心率和血壓進行檢測;試驗時備有硝酸甘油等搶救藥品。在本試驗中無患者出現心絞痛或呼吸困難等須終止試驗的癥狀體征。所有患者在試驗之前均由病區(qū)內同1名心內科主治醫(yī)師對其進行臨床評估并決定是否進行6MWT，排除存在6MWT禁忌證[7]的患者。

2.3統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據錄入和統(tǒng)計學分析，計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準 α=0.05。

3結果

3.1兩組患者出院3個月后SAQ評分比較(表1)

表1　兩組患者出院3個月SAQ評分比較(分，±s)

3.2兩組患者出院3個月6MWT結果的比較(表2)

表2　兩組患者6MWT結果的比較

注：出院3個月內，試驗組和對照組分別有2例和5例再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死，不能進行6MWT，因此排除

4討論

4.1PDCA循環(huán)適用于CABG術后患者運動康復指導PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，其特點為：是一個工作循環(huán)，一個螺旋式前進的循環(huán)，循環(huán)在每一級工作中都存在，各級循環(huán)形成大環(huán)套小環(huán)，一層一層解決問題并相互推進，從而使整個組織的循環(huán)轉動起來;每通過1次循環(huán)，都要進行總結，提出新的目標，再進行下一次的循環(huán)，使質量管理的車輪不斷前進。本研究以PDCA循環(huán)為理論框架，對CABG術后患者采取動態(tài)的、循環(huán)的、注重評價和反饋的運動康復指導，依據問題持續(xù)改進干預措施，效果明顯。有研究顯示[8-9]，延續(xù)護理能提高心臟病患者出院后生活質量，改善軀體功能。在本研究PDCA循環(huán)實施過程中，護士持續(xù)跟進出院患者，將護理工作延續(xù)到出院后，且不局限于病房內，擴展了護理服務的深度和廣度，是對延續(xù)護理的實踐。

4.2運動康復能有效改善患者心功能，提高患者生活質量運動行為指與身體鍛煉有關的行為，包括按計劃程序進行輕、中、重度的鍛煉，目前對冠狀動脈搭橋患者術后進行運動康復護理已達成共識，并得到了廣泛應用[10]。本研究中，試驗組患者在出院3個月后軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況和疾病認識程度4個維度上明顯優(yōu)于對照組，說明PDCA循環(huán)指導下的運動康復在短期即能改善CABG術后患者生活質量。通過干預指導，患者在CABG術后能早下床、早活動，并能得到個體化、持續(xù)改進的運動指導和健康教育，軀體受限程度明顯改善，對疾病認識更加深入，因而對治療效果更為滿意。持續(xù)的、有規(guī)律的運動訓練能降低靜息時和次極量運動時的心率與血壓，心率與血壓乘積減少，使心肌耗氧減少[11]，因而出院3個月后試驗組患者心絞痛癥狀更為穩(wěn)定。護士應向CABG術后患者耐心講解運動的注意點及強調適量運動的益處、如何逐步增加活動量等，使其積極堅持戶外活動，提高其生活質量。本研究結果提示，運動康復干預能夠讓患者認識到運動的作用，樂于在專業(yè)護理人員的指導下增加運動以及在日常生活中鍛煉的行為。

4.36MWT是評價CABG術后患者心功能的客觀有效工具6MWT簡單、經濟、實用, 易于被患者接受, 具有較好的可重復性而得到廣泛應用, 尤其適用于低功能貯量心臟病患者體力活動能力的評價[12]。Kavanagh等[13]通過對6956例患者(含2243例CABG患))觀察步行距離和最大耗氧量對患者預后的影響,發(fā)現步行距離能夠更好地評估預后。本組患者術前經冠狀動脈造影, 均為存在3支病變的危重患者,病情易發(fā)生變化,故而6MWT 更適合于本次研究。同時，本研究也證實了CABG術后短期內應用6MWT 的可行性和安全性,這與國外報道相一致[14]。本研究中, 試驗組患者的6MWT結果明顯優(yōu)于對照組?；颊唛L期堅持運動, 運動時間及速度也按照康復計劃不斷增加, 其有氧運動能力和心臟功能也得以逐步的提高。

4.4局限性本研究只選擇了一家三級甲等醫(yī)院為研究地點，且樣本量不大，因此研究結果的可推廣性存在一定局限，今后應開展多中心大樣本研究，使研究結果更具代表性。

5小結

綜上所述，PDCA循環(huán)指導下的CABG術后患者運動康復隨訪干預能改善患者心功能，提高生活質量，從而促進患者身心康復，并能發(fā)揮護士在患者延續(xù)護理中的積極作用，可嘗試進一步推廣應用。

參考文獻

[1]Hillis LD，Smith PK，Anderson JL，et al.2011 ACCF/AHA Guideline for coronary artery bypass graft surgery[J].Circulation，2011，124(23)：2610-2642.

[2]姜小鷹.護理管理學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2001:199-201.

[3]周意，秀瑾，方芳，等.應用運動處方對冠狀動脈搭橋術后患者生活質量的影響[J].中華現代護理雜志,2011,17(17):1991-1992.

[4]李春燕，劉柏梅，羅欣.實踐“生命網”模式對冠心病患者自我效能及生活質量的影響[J].護士進修雜志,2011,26(6):486-489.

[5]European Society of Cardiology.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)[J].Eur Heart J，2012，33(13)：1635-1701.

[6]湯艷莉.基于西雅圖心絞痛量表的冠心病心絞痛證侯要求與生存質量相關性研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2009.

[7]趙洪杰.六分鐘步行試驗評價中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭療效的臨床研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學,2010.

[8]畢春暉，劉素蓮，譚霞，等.延續(xù)護理對經皮冠狀動脈支架植入術后患者自我護理能力和健康行為的影響[J].中華護理雜志，2013，48(6):503-506.

[9]黃麗，程婧，吳繼雄，等.延續(xù)護理對心臟再同步化治療患者心功能、生存質量和心理狀態(tài)的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報，2014，36(3):292-293.

[10]Thadani U1,Smith W,Nash S,et al.The effect of vardenafil,a potent and highly selective phosphodiesterase-5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction,on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(11):2006-2012.

[11]崔彥，王京，張偉，等.冠脈搭橋術后運動康復的臨床應用[J].北京藥學，2012，9(6)：66-67.

[12]劉江生.心臟病患者運動的意義和運動處方[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2008,30(1):64-66.

[13]Kavanagh T,Hamm LF,Beyene J,et al.Usefulness of improvement in walking distance versus peak oxygen uptake in predicting prognosis after myocardial infarction and/ or coronary artery bypass grafting in men[J].Am J Cardiol,2008,101(10):1423-1427.

[14]Fiorina C,Vizzardi E,Lorusso R,et al.The 6-min walking test early after cardiac surgery.Reference values and the effects of rehabilitation programme[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(5):724-729.

(本文編輯陳景景)

Application of PDCA cycle in motion the rehabilitation in patients with coronary artery bypass graft

WANG Xiao-li,QIN Ling-ling，SHEN Yu-zhi，et al

(Chaoyang Hospital of Beijing，Beijing100020)

AbstractObjective:To investigate the effect of PDCA cycle applications in exercise rehabilitation in patients with coronary artery bypass grafting.Methods:To select a tertiary level hospital in central Beijing undergoing elective heart coronary artery bypass graft surgery 100 patients were randomly divided into experimental group and control group.The control group with coronary artery bypass surgery routine care,the experimental group while used PDCA cycle in routine postoperative care on the basis of sports rehabilitation interventions,through the Seattle Angina Scale and 6 min walk test and evaluated the intervention effect of patients who discharged from the hospital three months.Results:The PDCA cycle after the intervention,the experimental group of patients discharged from the hospital after 3 months of physical limitation,stable angina pectoris state,angina attack,the cognition level of disease four dimension scores were significantly better than the control group;and the 6 min walk test results was better than the control group,the difference between the two groups has statistical significance (P<0.05).Conclusion:PDCA circulation in coronary artery bypass grafting after exercise training in patients with application effect is good,can significantly improve the heart function in patients after coronary artery bypass grafting,improve the quality of life of patients,and promote the rehabilitation of patients.

Key wordsPDCA cycle；Coronary artery bypass graft；Exercise therapy; Health education; Rehabilitation

通信作者：沈玉枝，女，本科，副主任護師，科護士長

(收稿日期：2014-11-29)

王曉莉:女,本科,主管護師

·護理論著·