俞海珍　潘京京

(西安市第四醫(yī)院　1.檢驗科，2.藥劑科， 陜西 西安 710004)

·論著·

急性腦卒中相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性分析*

俞海珍1潘京京2

(西安市第四醫(yī)院1.檢驗科，2.藥劑科， 陜西 西安 710004)

【摘要】目的了解我院急性腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP) 的病原菌分布及耐藥性，以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。方法對2011年1月～2014年4月我院收治的308例SAP患者中痰標(biāo)本培養(yǎng)陽性的44例進(jìn)行回顧性研究，對病原菌的構(gòu)成及耐藥性進(jìn)行分析。結(jié)果SAP患者共檢出細(xì)菌11種，真菌4種，病原菌50株。其中革蘭陰性桿菌占68.0%，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等；革蘭陽性菌占20.0%，以金黃色葡萄球菌為主；真菌占12.0%，主要為白色假絲酵母菌。致病菌對常用抗菌藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥性。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率分別是45%和66.67%。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對碳青霉烯類未發(fā)現(xiàn)耐藥。金黃色葡萄球菌中發(fā)現(xiàn)MRSA 6株，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素耐藥的菌株。結(jié)論我院SAP的致病菌主要為革蘭陰性菌且具有很強(qiáng)的耐藥性，臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理應(yīng)用抗生素，防止多重耐藥甚至泛耐藥菌的出現(xiàn)及院內(nèi)傳播。

【關(guān)鍵詞】腦卒中相關(guān)性肺炎；病原菌；耐藥性；抗菌藥物

急性腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是腦血管疾病中最常見的并發(fā)癥，尤其是老年腦卒中患者發(fā)病率更高。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為7%～22%[1]，是患者病情惡化、預(yù)后不良及死亡的重要危險因素之一[2]。筆者對我院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月～2014年4月44例SPA患者中痰標(biāo)本培養(yǎng)為陽性的病原菌分布及其耐藥性進(jìn)行了分析，旨在了解本院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者的病原菌分布及耐藥情況，為臨床治療中抗生素的合理使用提供參考依據(jù)，并對控制細(xì)菌耐藥起到積極的作用。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年1月～2014年4月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的308例SAP患者中痰培養(yǎng)陽性的44例為研究對象，其中男性29例，女性15例，男女比例為1.93∶1；年齡43～92歲，平均77.29歲。出血性卒中7例(15.91%)，缺血性卒中37例(84.09%)，無混合性卒中患者。早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎(EOP)患者32例(72.73%)，晚發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎(LOP)患者12例(27.28%)。有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病史者3例，有糖尿病史者12例，有房顫史者5例。全部病例均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。院內(nèi)獲得性肺炎的診斷方法參照醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的診斷和治療指南[4]。

1.2檢測方法

1.2.1標(biāo)本采集連續(xù)2天清潔口腔后留取患者咳出的深部痰為標(biāo)本，放入無菌試管內(nèi)及時送檢。做革蘭染色，光鏡檢查每低倍鏡視野下中性粒細(xì)胞>25個，上皮細(xì)胞<10個，為合格痰標(biāo)本。

1.2.2病原學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感實驗按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行標(biāo)本的接種、培養(yǎng)、分離鑒定及藥敏試驗[5]。按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI) 2012 年版推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實驗過程和結(jié)果判定。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1SAP病原菌的總體分布44例SAP患者共檢出細(xì)菌11種，真菌4種，檢出病原菌50株。其中革蘭氏陰性菌8種34株，占總菌株的68.0%，以肺炎克雷伯菌(26.0%)、銅綠假單胞菌(18.0%)、大腸埃希菌(6.0%)、鮑曼不動桿菌(6.0%)為主。革蘭氏陽性菌3種10株，占總菌株的20.0%，以金黃色葡萄球菌為主(14.0%)。真菌4種6株，占總菌株的12.0%，見表1。

2.2EOP/LOP的病原菌譜構(gòu)成32例EOP患者痰菌檢發(fā)現(xiàn)細(xì)菌10種，真菌4種，共檢出病原菌34株，其中革蘭氏陰性菌22株(64.71%)，革蘭氏陽性菌6株(17.65%)，真菌6株(17.65%)。排在前5位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌8株(23.53%)，銅綠假單胞菌5株(14.71%)，大腸埃希菌3株(8.83%)，白色假絲酵母菌3株(8.83%)，金黃色葡萄球菌3株(8.83%)， 其中2例EOP患者為混合性感染(5.89%)。12例LOP患者痰檢發(fā)現(xiàn)細(xì)菌6種，檢出病原菌16株，未發(fā)現(xiàn)真菌感染，其中革蘭氏陰性菌12株(75.00%)，革蘭氏陽性菌4株(25.00%)，以肺炎克雷伯菌(31.25%)、銅綠假單胞菌(25.00%)、金黃色葡萄球菌(25.00%)為主。

表1　SAP病原菌分布(n,×10-2)

2.3SAP患者病原菌的耐藥性分析

2.3.1革蘭氏陰性菌的耐藥情況肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林耐藥率較高(均>80%)，而大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率達(dá)100%。銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦、喹諾酮類敏感性較高；鮑曼不動桿菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星敏感度相對較高，對碳青霉烯類藥物耐藥率為66.67%，對所檢測的其他抗菌藥物耐藥率均為100%。培養(yǎng)出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶( ESBLs) 的肺炎克雷伯菌4株(30.77%)，大腸埃希菌1株(33.33%)。34株革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。

2.3.2革蘭氏陽性菌的耐藥情況金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、血液鏈球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素敏感，其中發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)6株(85.71%)。革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表3。

表2　革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(×10-2)

表3革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(×10-2)

Table 3Resistance of gram-positive bacteria to selected antimicrobial agents

抗菌藥物金黃色葡萄球菌(n=7)糞腸球菌(n=2)血液鏈球菌(n=1)環(huán)丙沙星71.4350.00*紅霉素42.86-S慶大霉素85.7250.00*左氧氟沙星71.4350.00S利奈唑胺0.000.00S莫西沙星57.1550.00-呋喃妥因0.0050.00-奎奴普汀/達(dá)福普汀0.0050.00-苯唑西林85.72100.00-芐青霉素100.00--四環(huán)素85.7250.00S替加環(huán)素0.000.00-萬古霉素0.000.00S復(fù)方新諾明28.58--

注：由于血液鏈球菌僅檢出1株，故直接以R、I、S表示藥敏試驗結(jié)果；“-”表示未作該抗菌藥的藥敏試驗；*表示已經(jīng)應(yīng)用專家分析，無最小抑菌濃度(The minimum inhibitory concentration， MIC)顯示

2.3.3真菌的耐藥情況檢出的6株真菌中，以白色假絲酵母菌最常見，未發(fā)現(xiàn)其對兩性霉素B、卡泊芬凈、氟胞嘧啶耐藥。6株真菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表4。

3討論

本研究結(jié)果顯示，SAP以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌感染(68.0%)為主，與文獻(xiàn)報道相近[6-8]；革蘭陽性菌(20.0%)以金黃色葡萄球菌最多見；真菌(12.0%)主要為白色假絲酵母菌。

Hilker等[10]研究認(rèn)為，SAP的病原菌構(gòu)成與肺炎發(fā)生時間相關(guān)。EOP的病原菌多為社區(qū)獲得性病原菌，而LOP的病原菌一般是具有潛在多重耐藥性的院內(nèi)感染的常見病原菌[10]。本研究結(jié)果顯示，EOP的病原菌中革蘭氏陰性菌占64.71%，革蘭氏陽性菌占17.65%，真菌占17.65%；LOP的病原菌中革蘭氏陰性菌占75.00%，革蘭氏陽性菌占25.00%，不同于Hassan等[11]的研究成果，其原因可能與標(biāo)本沒有及時收集和送檢以及早期使用抗生素、培養(yǎng)技術(shù)差異等因素有關(guān)。

革蘭陰性菌中鮑曼不動桿菌耐藥率最高，其對青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗菌藥物100%耐藥；對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率也達(dá)66.67%，與文獻(xiàn)報道基本一致[12]。監(jiān)測顯示，鮑曼不動桿菌在神經(jīng)內(nèi)科感染中的多重耐藥性已較為嚴(yán)重，應(yīng)引起足夠的重視。這可能與碳青霉烯類抗生素的廣泛使用更易篩選出多重耐藥鮑曼不動桿菌有關(guān)[13]。鮑曼不動桿菌也是最容易在體表定植的革蘭氏陰性菌，鮑曼不動桿菌感染與定植的比例為1∶3.5～12，要結(jié)合臨床癥狀和體征綜合判斷鮑曼不動桿菌感染，避免對定植菌使用抗菌藥物治療，增加耐藥風(fēng)險[14，15]。

表4　真菌對常用抗菌藥物的耐藥率(×10-2)

注：由于血液鏈球菌、熱帶假絲酵母菌、葡萄牙假絲酵母菌、西弗射盾子囊霉均僅檢出1株，故直接以R、I、S表示藥敏試驗結(jié)果；“-”表示未作該抗菌藥的藥敏試驗

銅綠假單胞菌在SAP中呈現(xiàn)嚴(yán)重的耐藥情況，其耐藥機(jī)制主要有：膜微孔蛋白缺失、主動外排泵、純化酶產(chǎn)生、染色體突變、通過質(zhì)粒獲得性耐藥基因以及適應(yīng)性耐藥等[16]。本研究顯示，銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥率較高，均為75%以上；對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率也高達(dá)44.45%。因此，碳青霉烯類抗菌藥物不作為銅綠假單胞菌感染的首選。

在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中共檢測出5株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌，占31.25%，其中肺炎克雷伯菌4株，大腸埃希菌1株。對頭孢吡肟、部分β-內(nèi)酰胺酶抑制劑存在不同程度耐藥，但對碳青霉烯類抗菌藥物無耐藥現(xiàn)象，可能與碳青霉烯類抗菌藥物的分子結(jié)構(gòu)的特殊性，不受ESBL在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)有關(guān)[17]。研究顯示，阿米卡星對以上所監(jiān)測的革蘭氏陰性菌耐藥率均相對較低，可能與為避免其產(chǎn)生較大的腎損傷而使用量較少有一定關(guān)系。

革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，其對替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素敏感。對復(fù)方新諾明相對敏感，耐藥率為28.58%，可根據(jù)情況，將其作為治療金葡菌感染的選擇之一。所發(fā)現(xiàn)的7株金黃色葡萄球菌中有6株為MRSA(85.71%),說明MRSA發(fā)生率高，應(yīng)引起重視。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素葡萄球菌，萬古霉素仍可以作為目前治療金黃色葡萄球菌感染的首選藥物之一。

本研究檢出的真菌中以白色假絲酵母菌最常見，其對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑耐藥，未發(fā)現(xiàn)對兩性霉素B、卡泊芬凈、氟胞嘧啶耐藥。近年來，SAP患者中真菌感染逐年增多，可能與強(qiáng)力使用廣譜抗菌藥物，且腦卒中患者多數(shù)為老年患者，免疫力低下有關(guān)[18，19]。

4結(jié)論

腦卒中患者常因并發(fā)肺部感染且不易控制而影響患者的預(yù)后。因此，在治療卒中性肺炎時，應(yīng)嚴(yán)格掌握病原菌的種類和分布，根據(jù)藥敏情況合理選擇抗生素，進(jìn)而降低耐藥菌株的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，我院SAP的致病菌主要為革蘭陰性菌且具有很強(qiáng)的耐藥性，臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理應(yīng)用抗生素，從而防止多重耐藥甚至泛耐藥菌的出現(xiàn)及院內(nèi)傳播。

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Pathogens distribution and drug resistance analysis in patients with stroke-associated pneumonia

YU Haizhen1，PAN Jingjing2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,Xi’anNo.4Hospital,Xi’an710004,China；2.DepartmentofPharmaceuticalPreparation,Xi’anNo.4Hospital,Xi’an710004,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the pathogen distribution and drug resistance of acute stroke patients with stroke-associated pneumonia (SAP) in department of neurology. Methods44 patients w in department of neurology ith positive sputum culture specimens in 308 acute stroke patients with SAP were retrospectively studied. The composition of pathogens and drug susceptibility test results were analyzed. ResultsSputum and susceptibility test results showed that 11 kinds of bacteria and 4 kinds of fungi. 50 pathogens were detected. Most of them were gram-negative bacterium (68%), which mainly were Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Gram-positive bacteria accounted for 20.0%, whihc mainly was Staphylococcus aureus. Fungi accounted for 12.0%, which mainly was White candida. Pathogens to commonly used antimicrobial agents produced varying degrees of drug resistance. The drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii to carbapenem antibiotics was nearly 45% and 66.67%, respectively. While Pneumonia klebsiella and Escherichia coli were 100% sensitive to carbapenes antibiotics．6 MRSA were found. Staphylococcus aureus were 100% sensitive to Linezolid, Vancomycin and Tigecycline. ConclusionThe main pathogenic bacteria of SAP patients in department of neurology is gram-negative bacteria and has a strong drug resistance. The clinical indications for antimicrobial drugs should be strictly controlled and should use antibiotics rationally to prevent multi-drug resistant and even pan-resistant bacteria selecting and nosocomical transmission.

【Key words】Stroke-associated pneumonia; Pathogens; Resistance; Antibiotic

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81402021)

【中圖分類號】R 446.5; R 743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.027

(收稿日期：2015-11-14； 修回日期： 2016-05-12； 編輯： 母存培)