王瓊　薛珊　劉帆

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)ICU， 四川 成都 610041)

·論著·

神經(jīng)重癥昏迷患者機(jī)械通氣前強(qiáng)化口腔護(hù)理的作用*

王瓊薛珊劉帆

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)ICU， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討機(jī)械通氣強(qiáng)化口腔護(hù)理在神經(jīng)重癥昏迷患者的應(yīng)用效果。方法收集我院2014年1月～2015年5月入院的80例神經(jīng)重癥昏迷患者按是否接受機(jī)械通氣前強(qiáng)化口腔護(hù)理分為兩組，對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組加施機(jī)械通氣前強(qiáng)化口腔護(hù)理，比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)、干預(yù)前后口腔PH值與咽拭子菌落數(shù)、相關(guān)臨床事件發(fā)生與護(hù)理滿意度。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者ICU住院時(shí)間、早期口腔清潔評(píng)分與晚期清潔評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后口腔PH值與咽拭子菌落數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組患者口咽部培養(yǎng)陽(yáng)性與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；深部培養(yǎng)陽(yáng)性與口腔潰瘍發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論機(jī)械通氣強(qiáng)化口腔護(hù)理在神經(jīng)重癥昏迷患者的應(yīng)用效果顯著，可提高患者滿意度，具有借鑒性。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)重癥昏迷；機(jī)械通氣；強(qiáng)化口腔護(hù)理；VAP；滿意度

經(jīng)口入侵是病原菌主要侵襲機(jī)體的方式之一，可造成一系列口腔與呼吸系統(tǒng)感染，危害較大，應(yīng)給予足夠重視與預(yù)防[1]。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房收治的神經(jīng)重癥昏迷患者需行機(jī)械通氣治療，但因其長(zhǎng)時(shí)間呼吸道開(kāi)放、機(jī)體免疫力水平較低與吞咽功能較低等因素造成病原菌滯留而衍生定植感染，并沿氣管插管向下移位，最終造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，故而機(jī)械通氣前有必要采取一定的口腔清潔護(hù)理[2]。為探討機(jī)械通氣強(qiáng)化口腔護(hù)理在神經(jīng)重癥昏迷患者的應(yīng)用效果，我們對(duì)80例患者進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年1月～2015年5月入院的80例神經(jīng)重癥昏迷患者按是否接受機(jī)械通氣前強(qiáng)化口腔護(hù)理分為兩組，每組40例。所有患者均經(jīng)臨床診斷為神經(jīng)重癥昏迷患者，同時(shí)排除[3]：①其它病因?qū)е碌幕杳曰颊?。②合并重要臟器功能衰竭患者。③病?；颊?。④合并嚴(yán)重感染患者等。實(shí)驗(yàn)組中男23例，女17例，年齡48～72歲，平均(59.3±4.4)歲，機(jī)械通氣時(shí)間4～15d，平均通氣時(shí)間(9.2±2.5)d，腦腫瘤4例，缺血性腦卒中14例，出血性腦卒中11例，腦外傷7例，腦積水4例；對(duì)照組中男24例，女16例，年齡46～75歲，平均(59.8±4.6)歲，機(jī)械通氣時(shí)間4～16d，平均通氣時(shí)間(9.3±2.8)d，腦腫瘤3例，缺血性腦卒中13例，出血性腦卒中12例，腦外傷8例，腦積水4例。兩組患者性別、年齡、通氣時(shí)間與神經(jīng)疾病類型等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法兩組患者均給予相同的機(jī)械通氣處理，對(duì)照組患者采取常規(guī)昏迷患者護(hù)理措施，即病情觀察、施藥操作、體位護(hù)理、巡房查視、康復(fù)理療等基礎(chǔ)護(hù)理操作；實(shí)驗(yàn)組患者則加施機(jī)械通氣前強(qiáng)化口腔護(hù)理，具體內(nèi)容為：①通氣前護(hù)理：抬高床頭45°，并將患者頭部略偏向一側(cè)，采用開(kāi)口器保持張口狀態(tài)，選取50ml規(guī)格注射器抽取事先配好的碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑，按順序依次沖洗牙齒、頰部、舌苔、舌根、咽部與硬腭部，并由另一名護(hù)理人員負(fù)責(zé)抽取沖洗液，抽吸壓力調(diào)節(jié)在-0.04MPa左右的負(fù)壓；沖洗時(shí)，嚴(yán)密觀察患者基本情況，重點(diǎn)觀察有無(wú)嗆咳、嘔吐與缺氧情況，如出現(xiàn)脈搏或氧飽和度異常征兆應(yīng)立即通告醫(yī)生；待沖洗完畢后，采用干燥無(wú)污染棉球蘸取相同濃度的碳酸氫鈉與制霉菌混合試劑依次擦拭口腔黏膜、牙周表面、口部周圍與嘴唇等易感染位置，旁邊護(hù)理人員再次抽吸殘留液體，并采用制霉菌素涂抹整個(gè)舌苔，整個(gè)過(guò)程不得超過(guò)2min。②插管后護(hù)理：調(diào)整患者臥姿與插管位置，雙肺聽(tīng)診后檢查插管球囊壓力與距門齒刻度，使氣囊內(nèi)充滿氣體，在接觸固定氣管插管與牙墊后再次進(jìn)行干燥無(wú)污染棉球蘸取相同濃度的碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑依次擦拭口腔黏膜、牙周表面、口部周圍與嘴唇等易感染位置，每日至少進(jìn)行4次[4]。

1.3檢測(cè)方法[5，6]①兩組相關(guān)臨床指標(biāo)、PH值、咽拭子菌落數(shù)與臨床事件發(fā)生記錄：由實(shí)驗(yàn)人員全程跟蹤，結(jié)合護(hù)理筆記、醫(yī)療文書與病例報(bào)告等相關(guān)資料嚴(yán)格記錄患者ICU住院時(shí)間、早期清潔評(píng)分、晚期清潔評(píng)分、PH值、咽拭子菌落數(shù)(lgN)、口咽部培養(yǎng)陽(yáng)性、深部培養(yǎng)陽(yáng)性、VAP與口腔潰瘍發(fā)生人數(shù)，計(jì)算發(fā)生率并建立數(shù)據(jù)庫(kù)；其中清潔評(píng)分參考《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中關(guān)于口腔清潔程度的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估；PH值采用高密度PH試紙于舌面正中或舌下唾液中測(cè)定；VAP診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定；口腔潰瘍由壓舌板視覺(jué)直視檢測(cè)。②兩組患者家屬護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)：采用50分制量化護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)救治后意識(shí)恢復(fù)的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，其中規(guī)定≥40分的記為非常滿意，≥30但≤39分的記為總體滿意，≥20但≤29分的記為略表不滿，<20分的記為不滿意。其中滿意率=(非常+總體滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%[7，8]。

2結(jié)果

2.1兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組患者ICU住院時(shí)間、早期清潔評(píng)分及晚期清潔評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較±s)

2.2兩組患者干預(yù)前后口腔PH值與咽拭子菌落數(shù)情況比較兩組患者干預(yù)前口腔PH值及咽拭子菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后口腔PH值及咽拭子菌落數(shù)與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后口腔PH值及咽拭子菌落數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者相關(guān)臨床事件發(fā)生情況比較實(shí)驗(yàn)組患者口咽部培養(yǎng)陽(yáng)性與VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；深部培養(yǎng)陽(yáng)性與口腔潰瘍發(fā)生率亦明顯低于對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者護(hù)理滿意度比較實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2　兩組患者干預(yù)前后口腔PH值與咽拭子菌落數(shù)情況比較±s)

表3　兩組患者相關(guān)臨床事件發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

表4　兩組患者護(hù)理滿意度比較(n,×10-2)

3討論

3.1機(jī)械通氣的概念、目前現(xiàn)狀、作用與危險(xiǎn)性機(jī)械通氣泛指采用機(jī)械裝置代替與控制自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式，可在患者自主呼吸功能較差或氧合功能異常的情況下有效改善、提升血氧水平，改善氧合，是目前臨床上不可缺少的醫(yī)療技術(shù)之一[9，10]。機(jī)械通氣可給予神經(jīng)重癥昏迷患者足夠氧氣支持，為腦部疾病的治療與康復(fù)提供必要條件，是神經(jīng)重癥昏迷患者的生命支持體系[11-13]。有研究指出，機(jī)械通氣實(shí)施后由于氣管切開(kāi)，呼吸道加濕與加溫能力喪失，水分遺失較多，造成呼吸道分泌物干結(jié)，致使纖毛活動(dòng)受限，進(jìn)而提升呼吸道感染率，加之長(zhǎng)時(shí)間處于開(kāi)放水平，病原菌滯留而衍生定植感染，并沿氣管插管向下移位，最終造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，危害較大[14-17]。

3.2口腔清潔與機(jī)械通氣的關(guān)系VAP是機(jī)械通氣后最常見(jiàn)的院內(nèi)感染疾病，而絕大多數(shù)病原菌均來(lái)自患者自體口腔，該來(lái)源的病原菌廣泛聚集在氣管導(dǎo)管處，逐漸定植在口咽上皮細(xì)胞，故而在機(jī)械通氣前應(yīng)進(jìn)行一定的口腔清潔護(hù)理。強(qiáng)化口腔護(hù)理通過(guò)碳酸氫鈉與制霉菌素混合試劑按順序依次沖洗牙齒、頰部、舌苔、舌根、咽部與硬腭部，并在通氣后用混合液充分擦拭，能有效減少口咽部細(xì)菌繁殖，并有效抽吸殘余液體保證患者避免發(fā)生誤吸現(xiàn)象[18-20]。

3.3口腔護(hù)理與機(jī)械通氣的關(guān)系口腔護(hù)理常指針對(duì)患者口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔內(nèi)疾病，保持身心健康，提高生活質(zhì)量的護(hù)理措施，因機(jī)械通氣經(jīng)口插管導(dǎo)致口腔內(nèi)生態(tài)環(huán)境失衡，唾液分泌降低，自凈能力減弱，易受到病原菌的侵襲而引發(fā)感染，加重疾病，故而有效行駛口腔護(hù)理尤為重要?？刹捎脹_洗法進(jìn)行護(hù)理，在沖洗力的作用下持續(xù)地沖擊牙間隙、牙齦槽與舌部等細(xì)菌聚集處并抽出，同時(shí)采用擦拭法進(jìn)行輔助治療，可有效減少口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，提高患者舒適度，降低口腔潰瘍與口臭的發(fā)生率，保證患者生命安全，在機(jī)械通氣中起著至關(guān)重要的作用。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者ICU住院時(shí)間、早期清潔評(píng)分及晚期清潔評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，干預(yù)后口腔PH值及咽拭子菌落數(shù)、口咽部培養(yǎng)陽(yáng)性與VAP發(fā)生率以及深部培養(yǎng)陽(yáng)性和口腔潰瘍發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，而護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)則明顯優(yōu)于對(duì)照組?？梢钥闯觯瑥?qiáng)化口腔護(hù)理可有效減少患者住院時(shí)間，提升早期與晚期口腔清潔程度，降低口腔PH值與菌落數(shù)，減少口咽與深度感染，從而降低VAP與口腔潰瘍等不良事件的發(fā)生。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)神經(jīng)重癥昏迷患者在臨床治療的同時(shí)，實(shí)施機(jī)械通氣強(qiáng)化口腔護(hù)理在神經(jīng)重癥昏迷患者的應(yīng)用效果顯著，可提高患者滿意度，具有借鑒性。

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Application of intensive oral care on severe coma patients with mechanical ventilation

WANG Qiong, XUE Shan, LIU Fan

(DepartmentofCriticalCareMedicine,NeurologicalICU,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application of neurological intensive oral care on severe. Methods80 coma patients with mechanical ventilation were divided into experimental group and control group. The control group was treated with usual care. The experimental group was treated with intensive oral care. The clinical indicators, colonies PH value, relevant clinical events and nursing satisfaction before and after the intervention were observed. ResultsThe ICU stay, clean score early and late clean score of experimental group significantly were lower than that of the control group (P<0.01). The oral PH value after the intervention of the experimental group with was lower than that of the control group (P<0.01). The mouth and throat culture-positive VAP incidence of the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.01). The deep culture-positive oral ulcer incidence the experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05). The care satisfaction rating of experimental group was higher than that of the control group (P<0.05). ConclusionThere was obvious effect of intensive oral care on severe coma patients with mechanical ventilation

【key words】Neurological intensive coma; Mechanical ventilation; Intensive oral care; VAP; Satisfaction

基金項(xiàng)目：四川省科技廳科研資助項(xiàng)目(2012JCPT008)

【中圖分類號(hào)】R 473.7; R 473.78

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.029

(收稿日期：2015-12-17； 編輯： 母存培)