南江波　石小婭　趙嬋娟　李娜　韓晶

(1.渭南市中心醫(yī)院, 陜西 渭南 714000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

·論著·

早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中吞咽障礙患者的作用*

南江波1石小婭1趙嬋娟1李娜1韓晶2

(1.渭南市中心醫(yī)院, 陜西 渭南 714000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

【摘要】目的探討早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中吞咽障礙患者的作用。方法選取2012年1月～2014年1月接受治療的80例腦卒中患者，按數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各40例。對照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組除實施常規(guī)護(hù)理外還增加早期康復(fù)護(hù)理，比較兩組治療后吞咽障礙評分。吞咽功能評分采取藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)評分。同時觀察兩組患者神經(jīng)缺損評分(NIHSS)和Barthel(BI)評分，分別應(yīng)用運動功能評分量表(Fugl-Meyer)、肌功能評分量表(CSS)以及日常生活能力評分量表(MBI)對患者各項指標(biāo)進(jìn)行評分。結(jié)果治療后觀察組吞咽障礙評分較治療前明顯改善，且顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；治療后觀察組NIHSS顯著低于對照組，BI評分顯著高于對照組，差異均統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組治療后CSS、MBI評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論早期康復(fù)干預(yù)對腦卒中患者的預(yù)后有著積極作用，能有效改善患者的吞咽障礙，顯著提高患者生活質(zhì)量，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；早期康復(fù)干預(yù)；神經(jīng)缺損評分；運動功能評分量

腦卒中又被稱為腦梗死，是神經(jīng)病學(xué)中常見的疾病，該病的本質(zhì)是部分腦組織因血液循環(huán)的不通暢導(dǎo)致缺氧、缺血的情況，最終軟化壞死[1]。病發(fā)后，有四分之三的急性腦卒中患者存在不同程度的神經(jīng)功能衰退或者喪失日?；镜幕顒幽芰2]。急性腦卒中是一種致殘率高的疾病，在病發(fā)期間的治療效果可直接影響其殘疾程度，腦卒中的高發(fā)病率、高致殘率不僅嚴(yán)重影響個人的健康與生活質(zhì)量，還會給國家、社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。有報道表明[3]，好的護(hù)理干預(yù)方法對患者的預(yù)后有著積極的作用。本研究旨在探討早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2012年1月～2014年1月收治的80例腦卒中患者為研究對象，按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組40例，年齡39～78歲，平均(56.4±2.8)歲，病程10～63天；對照組40例，年齡10～76歲，平均(57.2±3.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合我國1995年發(fā)布的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②患者病程在1～4周。③年齡40～85歲。④患者意識清醒，且無腦血管病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)較為嚴(yán)重的原發(fā)性疾病。②神經(jīng)功能存在缺陷，無法正常交流。③有運動功能障礙的患者。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組采用常規(guī)護(hù)理方式，在患者臥床期間每隔2～3小時翻身拍背1次，做好患者的肢體、關(guān)節(jié)運動以及日常生活護(hù)理。

1.2.2觀察組除實施常規(guī)護(hù)理外還同步進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：①與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，真誠、耐心地聽取家屬及患者的傾訴，相互培養(yǎng)形成安全感和信任感。?？漆t(yī)生需為患者講解有關(guān)疾病的知識，如病發(fā)的臨床表現(xiàn)、治療措施、發(fā)病機(jī)制、自救方法和病因等，幫助患者認(rèn)識疾病且樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解患者剛?cè)朐簳r的緊張和不安情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我控制和監(jiān)察。②對患者進(jìn)行行為干預(yù)，改變患者的生活方式，加強(qiáng)運動和鍛煉，糾正患者的不良生活習(xí)慣，如吸煙、喝酒等，引導(dǎo)患者進(jìn)行閱讀雜志、報紙、聽音樂等活動，盡可能將年齡相仿的患者安排在同一病房，使患者在和諧的環(huán)境中，轉(zhuǎn)移注意力，增強(qiáng)適應(yīng)能力。依據(jù)患者心理情況，做到有針對性地進(jìn)行心理輔導(dǎo)、系統(tǒng)的心理訓(xùn)練、自我表述的訓(xùn)練和松弛訓(xùn)練，幫助患者學(xué)會放松的技巧，緩解患者緊張、焦慮的情緒，并指導(dǎo)患者將自己的情感或情緒及時地表達(dá)出來，促進(jìn)患者身心健康。③利用社會支持系統(tǒng)，從患者的家屬、親朋好友或者是醫(yī)護(hù)人員等各方面，給予患者廣泛的支持，建立適當(dāng)?shù)男雇緩?，增?qiáng)患者對護(hù)理治療的依從性。此外，還應(yīng)對患者進(jìn)行攝食基本訓(xùn)練：①呼吸-吞咽控制訓(xùn)練。進(jìn)行訓(xùn)練時患者盡可能用鼻吸氣從口呼出，且在呼氣末屏氣，進(jìn)行空咽訓(xùn)練，使患者的吞咽動作與呼氣動作能夠協(xié)調(diào)進(jìn)行，防止誤咽的發(fā)生。②舌肌訓(xùn)練。訓(xùn)練時患者將舌頭伸出口腔，呈圓周性將舌頭盡可能最大范圍向各個方向運動，不能主動控制舌頭運動則由護(hù)士用紗布包住患者舌頭，牽引運動，每日3次，直至患者能夠自主進(jìn)行訓(xùn)練。③頰肌訓(xùn)練。患者反復(fù)做呼氣、鼓腮、張頜、閉頜等運動，每天2次。④咳嗽訓(xùn)練?；颊叻磸?fù)練習(xí)咳嗽，建立排除氣管異物的反射，防止異物進(jìn)入氣管無法自主排除。

1.3觀察指標(biāo)與療效評價兩組均治療1個月，完成治療后由專業(yè)人員在次日觀察患者神經(jīng)缺損評分(NIHSS)和BI(Barthel)評分情況，并分別應(yīng)用運動功能評分量表(Fugl-Meyer)、肌功能評分量表(CSS)以及日常生活能力評分量表(MBI)對兩組患者進(jìn)行比較。吞咽功能評分采取藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)比較采用2檢驗，計量數(shù)據(jù)以±s表示，實施t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者吞咽障礙評分比較觀察組治療后吞咽障礙評分較治療前明顯改善，且顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者吞咽障礙評分比較±s)

注：與對照組相比，①P<0.05

2.2兩組患者治療前后NIHSS和BI評分比較治療后觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，BI評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

Table 2BI and NIHSS before and after treatment

組別NIHSS治療前治療后BI治療前治療后觀察組9.23±2.256.85±2.51①44.39±20.4558.4±9.8①對照組9.29±3.448.21±3.4642.45±21.2252.5±7.6t0.1092.0120.5103.008P0.9140.0480.6110.003

注：與對照組相比，①P<0.05

2.3兩組患者治療前后Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer評分對比觀察組治后的評分情況均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者治療前后肌功能(CSS)以及日常生活能力(MBI)評分對比觀察組治療后CSS、MBI評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

Table 3Barthel index and Fugl-Meyer score before and after treatment

組別Barthel指數(shù)治療前治療后Fugl-Meyer評分治療前治療后觀察組32.1±4.645.6±9.8①36.2±4.346.5±8.9①對照組31.5±2.140.3±7.634.5±4.141.2±6.8t0.7502.7031.8092.993P0.4550.0080.0740.004

注：與對照組相比，①P<0.05

Table 4 CSS and ADL before and after treatment with(CSS)

組別CSS治療前治療后ADL治療前治療后觀察組6.43±0.978.03±1.61①32.0±12.458.0±10.9①對照組6.47±0.956.93±1.2031.4±12.146.5±14.7t0.1863.4650.2193.974P0.8530.0000.8270.000

注：與對照組相比，①P<0.05

3討論

腦卒中俗稱腦中風(fēng)，是一種突發(fā)性的腦血液循環(huán)障礙性疾病。該病的本質(zhì)是因為各種原因?qū)е禄颊甙l(fā)生腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞甚至破裂，從而造成的急性腦血管血液循環(huán)障礙[4]。腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康以及生命安全的常見難治性疾病，存在著明顯的三高現(xiàn)象，即發(fā)病率高、致殘率高及死亡率高。有資料顯示[5]，中國每年新增的腦卒中患者約有200萬，而目前現(xiàn)存的腦卒中患者約有700萬，其中60%的患者存在不同程度上的勞動能力缺失以及生活不能自理現(xiàn)象[6]。腦卒中的發(fā)生會對患者大腦組織造突發(fā)性的破壞，通常發(fā)生在向患者大腦運送氧氣以及營養(yǎng)物質(zhì)的血管爆裂之時。如果患者神經(jīng)細(xì)胞缺乏足夠的氧氣供給，則會在短時間內(nèi)出現(xiàn)大量的死亡[7]。受這些神經(jīng)細(xì)胞控制的身體機(jī)能也會隨著失去作用，其中最為明顯的癥狀便是患者四肢功能的喪失以及吞咽功能障礙。目前腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)不佳已經(jīng)成為腦卒中患者康復(fù)的難點之一，被越來越多的學(xué)者所關(guān)注。

為探討早期康復(fù)干預(yù)對腦卒中患者康復(fù)預(yù)后的影響，特選取我院收治的80例腦卒中患者進(jìn)行分組研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組吞咽障礙改善情況顯著好于對照組，F(xiàn)ugl-Meyer評分以及肌功能評分(CSS)和日常生活能力(MBI)評分觀察組均顯著高于對照組，Barthel指數(shù)顯著低于對照組，提示早期康復(fù)護(hù)理對患者的預(yù)后有積極影響，與薛慎伍等人的報道大致相符[8]。現(xiàn)代康復(fù)理論表明[9]，雖然人類受損的神經(jīng)元是不可再生的，但人體存在一定程度上的代償能力，通過對患者進(jìn)行全面護(hù)理，患者的神經(jīng)系統(tǒng)在功能以及結(jié)構(gòu)上會有一定的重組能力。因此，采用全面護(hù)理的觀察組患者的神經(jīng)缺損評分要顯著低于對照組。此外，護(hù)理干預(yù)需盡早介入，且貫穿患者康復(fù)的全過程。有報道表明[10-12]，許多腦卒中患者存在吞咽障礙的癥狀。吞咽的全過程一般分為口腔、咽以及食管三個時相，而重度腦卒中患者其舌的正常運動受到限制，無法自主控制，因此造成吞咽障礙。而舌頭的運動主要影響前兩個時相，對于吞咽障礙患者的訓(xùn)練其重點應(yīng)該放在前兩個時相[13-15]。而且當(dāng)患者意識清楚，對聽覺的簡單指令能夠做出正確的反應(yīng)時，便能夠?qū)ζ溥M(jìn)行簡單的進(jìn)食訓(xùn)練，但不宜操之過急，應(yīng)該有目的的對患者吞咽有關(guān)的肌肉進(jìn)行重點訓(xùn)練，以達(dá)到改善患者吞咽障礙的目的。

4結(jié)論

早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者的預(yù)后具有積極作用，能夠顯著改善患者的吞咽障礙，提高患者的生活質(zhì)量，可在臨床推廣應(yīng)用。

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Early rehabilitation intervention effect of swallowing disorder in patients with cerebral apoplexy

NAN Jiangbo1,SI Xiaoya1,ZHAO Chanjuan1,et al

(1.WeinanCentralHospital,Weinan714000,Shanxi,China; 2.TheSecondAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the early rehabilitation nursing on the effect of swallowing disorder in patients with cerebral apoplexy. Methods80 cerebral apoplexy patients were randomly divided into observation group (40 cases) and control group(40 cases). Control group was treated with routine nursing. Observation group was treated with routine nursing and early rehabilitation nursing. The swallowing function with Toshima Ichiro criteria for evaluation of swallowing, neurological deficit score with NIHSS, muscle function rating scale with CSS and Barthel score and MBI were observed. . Results After treatment group, swallowing dysfunction score of observation group was improved obviously, which was significantly higher than that of the control group (P<0.05); NIHSS of observation group was significantly lower than that of the control group. BI score of observation group was significantly higher than that of control group (P<0.05). CSS and MBI scores of observation group were significantly higher than that of control group (P<0.05). ConclusionEarly rehabilitation intervention on the prognosis of patients with cerebral apoplexy has a positive effect, can effectively improve the patient′s swallowing disorder, improve patient quality of life, can be popularized in clinical.

【Key words】Stroke; Rehabilitation; Prognosis; NIHSS; Fugl-Meyer

基金項目：國家自然科學(xué)基金(31172885)

【中圖分類號】R 473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.028

(收稿日期：2015-09-08； 編輯： 母存培)