雍利軍　賈元光　何明方　鐘冬勝

(廣元市中心醫(yī)院神經(jīng)外科, 四川 廣元 628000)

·論著·

外科手術(shù)治療高血壓腦出血的效果評(píng)價(jià)

雍利軍賈元光何明方鐘冬勝

(廣元市中心醫(yī)院神經(jīng)外科, 四川 廣元 628000)

【摘要】目的評(píng)價(jià)外科手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果。方法選取我院2010年1月～2015年12月收治的93例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者病情及手術(shù)指征將患者分為A、B和C 3組，A組手術(shù)方法采用小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)，B組采取大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，C組采取顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)，并對(duì)3組效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果手術(shù)治療結(jié)果顯示，93例患者中死亡19例，死亡率為20.43%。早期接受手術(shù)治療的患者優(yōu)良率明顯高于非早期手術(shù)患者，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同手術(shù)方式治療結(jié)果顯示，小骨窗顯微手術(shù)與其他兩種手術(shù)相比，有較好的手術(shù)治療效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)與其他兩種手術(shù)效果相比，死亡率明顯較高，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于高血壓腦出血患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇不同的手術(shù)方式和不同的治療時(shí)機(jī)，才能夠從根本上降低死亡率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)；高血壓腦出血；效果評(píng)價(jià)

高血壓腦出血是一種腦血管疾病，主要涉及到動(dòng)脈和靜脈，且對(duì)毛細(xì)血管會(huì)造成較大的影響，最終出現(xiàn)腦血管疾病，此病主要發(fā)于高血壓人群[1]，是神經(jīng)科最為常見(jiàn)的急癥之一，具有高死亡率、高致殘率和預(yù)后恢復(fù)差等特點(diǎn)。高血壓腦出血在一定程度上危害著人們的健康和生活，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不完備，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于治療高血壓腦出血的主要方法就是對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行減壓手術(shù)。手術(shù)方法主要是針對(duì)不同出血患者進(jìn)行針對(duì)性的手術(shù)治療[2]。本文評(píng)價(jià)不同手術(shù)治療方法對(duì)高血壓腦出血患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年1月～2015年12月收治的93例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，其中男62例，女31例，年齡40～65歲。所有患者從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間均在1～15h以內(nèi)。93例患者均經(jīng)病理檢查排除了血管畸形、腫瘤和外傷等情況的誘因。本研究中93例高血壓腦出血患者CT掃描顯示，殼核內(nèi)側(cè)出血41例，殼核外側(cè)出血21例，丘腦出血13例，皮層下出血14例，小腦出血4例。

1.2手術(shù)方法根據(jù)患者情況及手術(shù)指征，對(duì)93例高血壓腦出血患者實(shí)施大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)(A組)22例，小骨窗顯微血腫清除手術(shù)(B組)38例，顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)(C組)33例。所有患者均取得本人及家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.1大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)選擇以翼點(diǎn)為入路途徑，使肌骨瓣呈現(xiàn)最大程度的翻開(kāi)，對(duì)硬腦膜進(jìn)行完全切開(kāi)，將島葉完全暴露，這樣的好處是避免對(duì)周圍血管造成傷害，將島葉皮質(zhì)切開(kāi)暴露血腫，島葉皮質(zhì)一般情況下切開(kāi)2cm為宜，對(duì)血腫進(jìn)行全部清理，清理過(guò)程中進(jìn)行止血，最后對(duì)肌骨瓣進(jìn)行復(fù)位并縫合頭皮[3]。

1.2.2小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)首先采用CT進(jìn)行針對(duì)性定位，主要是能夠?qū)σ恍┲匾墓δ軈^(qū)進(jìn)行回避，對(duì)血腫位置進(jìn)行4cm的切口，做一個(gè)2cm的骨窗，將硬腦膜切開(kāi)，對(duì)血腫進(jìn)行清理，縫合頭皮[4]。

1.2.3顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)術(shù)前通過(guò)CT對(duì)血腫位置進(jìn)行確定，在血腫位置進(jìn)行顱骨鉆孔，采用引流管將血腫予以吸出，并用CT對(duì)頭顱進(jìn)行監(jiān)控[5]。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按ADL分級(jí)法評(píng)價(jià)療效。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床，但是保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)生存。良好為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1超早期與非超早期手術(shù)治療效果對(duì)比本組93例患者中，死亡19例，死亡率20.43%。其中早期手術(shù)(發(fā)病3～7小時(shí)內(nèi)手術(shù))死亡4例(4.30%)，非早期手術(shù)(發(fā)病超過(guò)7小時(shí)手術(shù))死亡15例(16.13%)，早期接受手術(shù)患者的優(yōu)良率明顯高于非早期手術(shù)患者，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示手術(shù)越早患者效果越佳。

2.23種手術(shù)方法的效果對(duì)比結(jié)果顯示,小骨窗顯微手術(shù)有明顯的優(yōu)良率，與其他兩種手術(shù)相比，有較好的手術(shù)治療效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)與其他兩種手術(shù)效果相比，死亡率明顯較高，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　3種手術(shù)方法的效果對(duì)比[n(×10-2)]

2.33種手術(shù)方法的預(yù)后對(duì)比分析見(jiàn)表2。

2.43組患者手術(shù)后生存質(zhì)量比較小骨窗顯微手術(shù)患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯高于其它兩組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2　3種手術(shù)預(yù)后對(duì)比分析

表3　3組患者手術(shù)后生存質(zhì)量比較(n)

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況比較C組患者治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率亦較多(P<0.05)；A、B兩組比較差異不明顯(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4　3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n,n(×10-2)]

3討論

隨著高血壓合并糖尿病發(fā)病率逐年上升，已受到更多人的關(guān)注和重視，出現(xiàn)這種合并引發(fā)高血壓腦出血疾病的幾率比較高，存在著很大的潛在危險(xiǎn)。要降低腦出血疾病就需要采用根本的方法降低患者血壓，將血壓降低到標(biāo)準(zhǔn)值范圍內(nèi)就能夠大大降低腦出血的發(fā)病率[9，10]。國(guó)外的研究顯示，對(duì)血壓進(jìn)行控制能夠?qū)⒛X出血等一些并發(fā)癥發(fā)病幾率降到最低，可使腦出血的發(fā)病率降低64%，其他血管并發(fā)癥降低36%。所以，對(duì)高血壓患者主要是以預(yù)防為主[11，12]。

高血壓腦出血在短時(shí)間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫，引發(fā)腦水腫，顱內(nèi)壓增高，加上血腫釋放的血管活性物如激肽、組胺及5-羥色胺等收縮血管，加重周圍腦組織缺血，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死，是致死、致殘的主要原因[13，14]。與創(chuàng)傷性腦挫裂傷引起廣泛腦腫脹不同，高血壓腦出血腦腫脹早期主要是位于血腫周邊的局限性腦水腫。許多學(xué)者認(rèn)為，只要在未發(fā)生嚴(yán)重腦水腫之前超早期 (<6h)清除腦內(nèi)血腫能解除急性顱內(nèi)占位效應(yīng)，就可以改善腦循環(huán)，減輕繼發(fā)腦損害。因此，超早期手術(shù)清除血腫，解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，對(duì)于出血后神經(jīng)功能恢復(fù)有幫助[15]。提示腦外科手術(shù)治療高血壓腦出血具有較高的安全性，能夠改善患者的預(yù)后和肢體功能障礙。

手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期、早期和慢性期,手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握看法不同。目前多主張超早期和早期手術(shù)[16]?；A(chǔ)研究表明，高血壓腦出血一般在出血后30min形成血腫,6～7h血腫周圍的腦組織由于血液凝固過(guò)程中產(chǎn)生的凝血酶血清蛋白的毒性作用,局面微血管缺血、痙攣、滲漏而致水腫,且隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。還有學(xué)者認(rèn)為高血壓腦出血初期血腫腔內(nèi)在壓力高于顱內(nèi)壓,血腫周圍腦組織的損害重于顱內(nèi)高壓引起的全腦損害。因此在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫之前(即出血后6～7h)及時(shí)進(jìn)行血腫清除術(shù),可使血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損傷降至最低[2],但是有的學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)該避開(kāi)急性期,因?yàn)榧毙云谘[凝塊較堅(jiān)韌,難以吸除,易發(fā)生術(shù)后出血和手術(shù)后再出血[16]。

高血壓腦出血手術(shù)治療應(yīng)該預(yù)防再出血的可能,尤其對(duì)超早期手術(shù)的病人。Brott認(rèn)為至少38%的人在發(fā)病的24小時(shí)內(nèi)腦實(shí)質(zhì)的血腫體積繼續(xù)增加33%,證實(shí)了血腫擴(kuò)大常發(fā)生于起病的24小時(shí)以內(nèi)。防治再出血應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)后控制血壓極其重要。持續(xù)高血壓增加了腦血流及顱內(nèi)壓,加重血管源性腦水腫導(dǎo)致再出血。而降血壓過(guò)低過(guò)快則易導(dǎo)致低灌注。術(shù)后血壓應(yīng)控制在21～24/12～14.7kpa。②全麻下血壓較低,術(shù)后血壓回升易出血,關(guān)顱前應(yīng)將血壓提升至基礎(chǔ)水平再觀察并徹底止血。③術(shù)前常規(guī)查凝血指標(biāo)可以作為判斷血腫可能性的指標(biāo)。因?yàn)槟系K時(shí)更易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大,提前予以止血藥等措施,可以起一定的預(yù)防作用[17，18]。

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)還不能根治高血壓，高血壓將會(huì)伴隨患者一生，最為重要的是要穩(wěn)定血壓，所有患者日常應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血壓的有效管理。健康教育通過(guò)不同的教育方式對(duì)患者進(jìn)行日常血壓的自我管理，教育人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正規(guī)的操作實(shí)踐，并且對(duì)患者進(jìn)行理論知識(shí)教育的同時(shí)進(jìn)行日常穩(wěn)壓的各項(xiàng)管理，使患者的血壓得到有效控制，讓患者了解日常用藥注意事項(xiàng)，并注意鍛煉身體，就能夠在很大程度上降低血壓和并發(fā)癥[19]。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，早期接受手術(shù)患者的治療優(yōu)良率明顯高于非早期手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間越早，治療效果越佳。同時(shí)小骨窗顯微手術(shù)的優(yōu)良率明顯，好于其他兩種手術(shù)。不同的手術(shù)方法和不同的治療時(shí)機(jī)，因此對(duì)高血壓腦出血的患者要選擇有針對(duì)性的手術(shù)方法，并把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，只有這樣才能夠從根本上降低死亡率和致殘率，這對(duì)患者未來(lái)質(zhì)量的提高有較為重要的意義。

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Systematic assessment of the effect of surgical treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage

YONG Lijun，JIA Yuanguang，HE Mingfang，et al

(DepartmentofNeurosurgery,GuangyuanCentralHospital,Guangyuan628000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage patients. Methods93 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were divided into Group A, Group B and Group C. Group A was treated with removal of hematoma by large bone flap craniotomy. Group B was treated with microsurgery with small bone window hematoma surgery. Group C was treated with skull drilling hematoma aspiration and drainage operation. The clinical effect was observed.ResultsOf the 93 patients, there were 19 patients died (20.43%). The effect of early operation was better than that of non-early operation. The clinical effect of Group B was better than that of Group A and Group C (P<0.05). The died rate of Group A was higher than that of Group B ad Group C (P<0.05).Conclusion The operation time and operation methods is important to hypertensive intracerebral hemorrhage. Different operation time and operation methods for different patients can decrease death rate and increase life quality.

【Key words】Surgical operation; Hypertensive cerebral hemorrhage; Effect evaluation

【中圖分類號(hào)】R 651.1+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.024

(收稿日期：2016-01-07； 編輯： 母存培)