周盟森，顏屈倫，張普，陳金家，景向，方沙沙，李玉鳳.江蘇徐州中鐵二局醫(yī)院手足顯微外科，江蘇徐州　000；.四川省第四人民醫(yī)院骨科，四川成都　6006

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手指鈍性離斷傷斷指再植的手術(shù)治療作用探討

周盟森1，顏屈倫2，張普1，陳金家1，景向1，方沙沙1，李玉鳳1
1.江蘇徐州中鐵二局醫(yī)院手足顯微外科，江蘇徐州221000；2.四川省第四人民醫(yī)院骨科，四川成都610016

［摘要］目的分析手指鈍性離斷傷實(shí)施斷指再植術(shù)的方法和效果。方法方便選取該院于2014年1月—2015年12月收治的50例手指鈍性離斷傷患者作為研究對(duì)象，在顯微鏡下實(shí)施斷指再植術(shù)，觀察臨床治療效果。結(jié)果患者斷指再植完全成活40例（80.0％）、部分成活7例（14.0％）、失敗3例（6.0％），成功率為94.0％。結(jié)論斷指再植術(shù)應(yīng)用在手指鈍性離斷傷中具有可行性，徹底清創(chuàng)、準(zhǔn)確吻合并修復(fù)血管和神經(jīng)組織，能夠提高手術(shù)成功率。

［關(guān)鍵詞］鈍性離斷傷；斷指再植術(shù)；失敗原因

手指離斷傷屬于嚴(yán)重的外傷，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展致病率不斷增加，如果不能及時(shí)治療，不僅會(huì)造成手部功能障礙，還會(huì)損害心理健康［1］。伴隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，斷指再植術(shù)得到有效應(yīng)用，通過吻合損傷的血管和神經(jīng)，來恢復(fù)正常的血運(yùn)和手指功能。研究顯示，由于傷情重、手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，約有10％的患者手術(shù)失?。?］。該研究對(duì)該院50例患者進(jìn)行研究，探討了手術(shù)方法和效果，為臨床應(yīng)用提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為方便選取該院手足顯微外科2014年1月—2015年12月期間收治的手指鈍性離斷傷病例，共計(jì)患者50例。其中男性39例（78.0％），女性11例（22.0％）；年齡位于20～64歲階段內(nèi)，平均年齡為（38.4±2.5）歲。離斷手指：拇指18例、食指13例、中指11例、無名指5例、小指3例；致傷原因：機(jī)械絞傷28例、擠壓傷12例、撕裂傷4例、其它6例；離斷至手術(shù)時(shí)間最短40min、最長8h，平均為（2.5±0.6）h。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《外科學(xué)》和《骨與關(guān)節(jié)損傷》［3-4］，患者年齡在18～65歲之間，經(jīng)顯微檢查后確診為鈍性離斷傷，滿足再植手術(shù)指征；該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且自愿參與，能夠積極配合醫(yī)師操作。②排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者，凝血功能障礙患者，合并心肝腎器質(zhì)性病變患者等。

1.3治療方法

所有患者均行斷指再植術(shù)，手術(shù)流程如下。

1.3.1徹底清創(chuàng)患者術(shù)前靜脈注射低分子右旋糖酐500mL，肌內(nèi)注射罌粟堿30mg，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，遠(yuǎn)節(jié)斷指患者加用利多卡因進(jìn)行指根部神經(jīng)阻滯麻醉，在患肢上臂處綁扎止血帶。在顯微鏡下清創(chuàng)，避免損傷神經(jīng)、血管，確保創(chuàng)面異物完全清除，并使用無損傷縫線標(biāo)記創(chuàng)面神經(jīng)和血管。

1.3.2骨架重建如果斷指位于關(guān)節(jié)間隙，要盡量保留受損關(guān)節(jié)面，有利于術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。如果斷指未發(fā)生在關(guān)節(jié)處，可適當(dāng)縮短斷端骨質(zhì)，以利于保護(hù)神經(jīng)和血管進(jìn)行無張力縫合。（根據(jù)實(shí)際骨折情況，選擇有效的固定方式，例如鋼絲、克氏針、髓內(nèi)針等。

1.3.3肌腱和關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)分別對(duì)患指肌腱、關(guān)節(jié)韌帶、側(cè)腱束進(jìn)行修復(fù)，并仔細(xì)縫合?？p合后的肌腱可以支撐血管床使用，不僅有利于恢復(fù)血管張力，還能夠減少牽拉作用造成的不良刺激，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.3.4吻合血管①動(dòng)脈血管。針對(duì)動(dòng)脈血管尋找困難患者，可適當(dāng)松開止血帶，觀察動(dòng)脈的搏動(dòng)和血流情況，從而方便尋找。要對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行長段游離，恢復(fù)血管的彈性、動(dòng)脈內(nèi)壁的光滑度，確保不會(huì)形成血栓。②靜脈血管。選擇指背靜脈完成吻合，如果靜脈損傷嚴(yán)重，可以吻合指腹靜脈。

1.3.5神經(jīng)修復(fù)無張力縫合神經(jīng)外膜、束膜，嚴(yán)重?fù)p傷患者可移植手背神經(jīng)或足背神經(jīng)。術(shù)畢合理選用抗生素防治感染，給予抗痙攣、抗凝血治療。術(shù)后4～12周去除內(nèi)固定，開展早期功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)

完全成活：再植手指組織存活，骨性良好，運(yùn)動(dòng)、感覺等功能基本恢復(fù)；部分成活：再植手指組織部分存活，運(yùn)動(dòng)、感覺功能部分恢復(fù)；失?。涸僦彩种附M織未存活［5］。

2結(jié)果

結(jié)果顯示，50例患者斷指再植完全成活40例（80.0％）、部分成活7例（14.0％）、失敗3例（6.0％），共計(jì)成功率為94.0％。其中失敗原因包括術(shù)后感染1例、術(shù)后發(fā)生血管危象2例。手術(shù)治療前后的對(duì)比，見文下方案例1、案例2的對(duì)比圖。

3討論

手指離斷傷多是由于外界暴力因素所致，會(huì)造成軟組織嚴(yán)重挫傷，改變了正常的解剖結(jié)構(gòu)，尤其血管和神經(jīng)的修復(fù)操作難度最大［6］。斷指再植術(shù)的應(yīng)用，能夠?qū)㈦x斷的手指重新植于原位，恢復(fù)正常的手指功能。但是，相關(guān)研究指出［7-8］，影響手術(shù)成功的因素較多，常見的如損傷程度、傷后處理、就醫(yī)時(shí)間、患者體質(zhì)，除此之外，手術(shù)操作水平也會(huì)造成重要影響。

具體來說，第一，患者傷后要及時(shí)就醫(yī)，注重早期處理。研究表明［9］，12h內(nèi)的熱缺血不會(huì)影響手術(shù)效果，但12h以后，離斷時(shí)間越長，手術(shù)成功率越低，主要原因在于組織發(fā)生嚴(yán)重壞死，血液系統(tǒng)發(fā)生再灌注損傷等。第二，提高血管吻合質(zhì)量。醫(yī)師要吻合雙側(cè)動(dòng)脈、盡量多的靜脈，從而提高吻合成功率。一般情況下，動(dòng)脈采用端端吻合方式，必要時(shí)可以進(jìn)行移植吻合［10］。值得注意的是，遠(yuǎn)端血管的尋找和選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)此，要盡量恢復(fù)遠(yuǎn)端動(dòng)脈，確保近處、遠(yuǎn)處的動(dòng)脈血管吻合后處于同一直線上，避免因血管成角引起血管危象。針對(duì)血管缺損1.5cm以上的患者，要選擇腕掌側(cè)靜脈進(jìn)行血管移植；如果不能明確遠(yuǎn)端動(dòng)脈，或達(dá)不到血管吻合的條件，可以將近端動(dòng)脈吻合至遠(yuǎn)端靜脈［11-13］。第三，提高神經(jīng)組織的修復(fù)質(zhì)量。對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行有效的、仔細(xì)的修復(fù)，有利于恢復(fù)正常的感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能。第四，術(shù)后處理。術(shù)后嚴(yán)格實(shí)施抗菌、抗痙攣、抗凝血治療，能夠保證手術(shù)效果，促進(jìn)功能恢復(fù)。

該研究結(jié)果顯示，50例患者手術(shù)成功率為94.0％，和馮科亮等人的研究數(shù)據(jù)接近［14］。另外，血管危象一般發(fā)生在術(shù)后3d，醫(yī)護(hù)人員要觀察患者的指端循環(huán)，進(jìn)行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)，一旦顏色、溫度變化，要考慮發(fā)生血管危象，及時(shí)對(duì)癥處理［15］。

綜上所述，斷指再植術(shù)應(yīng)用在手指鈍性離斷傷中具有可行性，要求醫(yī)師徹底清創(chuàng)、準(zhǔn)確吻合并修復(fù)血管和神經(jīng)組織，從而提高手術(shù)成功率。

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To Investigate the Effect of Surgical Treatment of Broken Finger Replantation from Blunt

ZHOU Meng-sen1，YAN Qu-lun2，ZHANG Pu1，CHEN Jin-jia1，JING Xiang1，F(xiàn)ANG Sha-sha1，LI Yu-feng1
1.Department of hand and foot surgery，Jiangsu Xuzhou railway two bureau，Hospital，Xuzhou，Jiangsu Province，221000 China；2.Department of orthopedics，the Fourth People's Hospital of Sichuan Province，Chengdu，Sichuan Province，610016 China

［Abstract］Objective To analyze the method and effect of blunt finger amputation replantation of the implementation.Methods Convenient selection in our hospital 50 cases of blunt finger severed trauma patients from January 2014 to Dectember 2015 as the research object，under a microscope，the implementation of replantation of severed fingers and observe the clinical effect of the treatment.Results Patients with replantation of severed fingers survived completely in 40 cases（80％），partially survived in 7 cases（14.0％）and failed in 3 patients（6.0％）.The success rate was 94.0％.Conclusion The application of replantation in blunt finger disarticulation injury is feasible，thorough debridement，accurate kiss with repair blood vessels and nerve tissue，can improve the success rate of surgery.

［Key words］Blunt Amputation；Replantation；Failure

［中圖分類號(hào)］R6

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）06（a）-0086-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.086

［作者簡(jiǎn)介］周盟森（1980.10-），男，四川雅安人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：手足顯微外科。

收稿日期：（2014-03-04）