李穎，王慧春，劉慧文，習(xí)艷霞，張慶

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院生殖中心，北京　100080)

夫精人工授精影響因素分析

李穎，王慧春*，劉慧文，習(xí)艷霞，張慶

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院生殖中心，北京100080)

【摘要】目的分析影響夫精宮腔內(nèi)人工授精(IUI)妊娠率的相關(guān)因素。方法回顧性分析2 172例不孕患者在我院行4 630個(gè)夫精I(xiàn)UI周期的臨床資料。比較女方年齡、不孕時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、授精時(shí)機(jī)、促排卵和不孕原因?qū)θ焉锫实挠绊?。結(jié)果4 630個(gè)IUI周期共獲得534例臨床妊娠，周期妊娠率11.5%。(1)年齡≥40歲的患者IUI妊娠率為5.1%，顯著低于年齡<30歲的患者(13.3%)(P<0.05)；(2) HCG日子宮內(nèi)膜厚度>7 mm的患者IUI妊娠率為12.5%，顯著高于HCG日子宮內(nèi)膜≤7 mm者(8.5%)(P<0.01)；(3)自然周期IUI妊娠率顯著低于促排卵周期(9.1% vs.12.6%，P<0.01)；當(dāng)排卵數(shù)為1、2和3時(shí)，IUI妊娠率分別為10.0%、15.1%和17.0%，排卵數(shù)≥2時(shí)臨床妊娠率顯著增加(P<0.01)；(4) 當(dāng)排卵數(shù)為1時(shí)，授精時(shí)機(jī)即排卵前和/或排卵后授精與妊娠率無顯著相關(guān)性(P>0.05)；(5)在具有單一不孕原因的患者中，排卵障礙患者的妊娠率顯著高于單側(cè)輸卵管梗阻者(13.9% vs.7.5%，P<0.05)；(6)多因素logistic回歸分析顯示，IUI妊娠率與促排卵、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、排卵障礙和子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)(P<0.05)。結(jié)論女方年齡、促排卵及排卵個(gè)數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度及不孕原因是影響本組不孕患者夫精I(xiàn)UI成功的主要因素，而不孕時(shí)間、授精時(shí)機(jī)與IUI妊娠無明顯相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】宮腔內(nèi)人工授精；年齡；促排卵；子宮內(nèi)膜厚度；不孕原因

Methods： The clinical data of 4 630 intrauterine insemination cycles in 2 172 infertile patients were retrospectively analyzed. The maternal age，infertile duration，endometrial thickness，insemination time，ovulation induction and cause of infertility etc. were compared to explore the correlations between the pregnancy rate and other factors.

Results： There were 534 clinical pregnancies in 4 630 IUI cycles with a clinical pregnancy rate of 11.5% per treatment cycle. The clinical pregnancy rate was significantly higher in patients less than 30 years old compared with the patients ≥40 years old (13.3% vs. 5.1%，P<0.05). The clinical pregnancy rate of patients with endometrial thickness>7 mm on the day of HCG injection was significantly higher than that of the patients with endometrial thickness ≤7 mm (12.5% vs. 8.5%，P<0.01).The clinical pregnancy rate was higher in ovulation induction cycles than that in natural cycles (12.6% vs. 9.1%，P<0.01).The clinical pregnancy rate was 10.0%，15.1% and 17.0% respectively in the patients with 1，2 and 3 dominant follicles. The clinical pregnancy rate was significantly increased when the dominant follicles were ≥2 (P<0.01).In the patients with single dominant follicle，the insemination timing and frequency was not associated with the pregnancy rate(P>0.05). The clinical pregnancy rate of the patients with ovulation dysfunction was significantly higher than that of the patients with unilateral obstruction of fallopian tube (13.9% vs. 7.5%，P<0.05). Multivariate logistic regression analysis revealed that the factors of endometrial thickness，ovulation induction and causes of infertility were associated with the pregnancy rate of IUI (P<0.05).

Conclusions： The major influence factors of success rate of insemination were maternal age，ovulation induction，numbers of dominant follicles，endometrial thickness，and infertility cause. The infertile duration and insemination timing are not associated with pregnancy rate of IUI.

(JReprodMed2016，25(6)：499-504)

宮腔內(nèi)人工授精(IUI)是一項(xiàng)常用的輔助生殖技術(shù)，是指將精液在體外處理后以非性交的方式送入女性子宮腔內(nèi)從而達(dá)到受孕目的。該技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷性小，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，因而較易被患者接受，在臨床中應(yīng)用得非常廣泛。文獻(xiàn)報(bào)道IUI妊娠率在8%～22%之間[1]，影響成功的因素也較多[1-11]。本文回顧性分析我院生殖醫(yī)學(xué)中心4 630個(gè)IUI周期的臨床資料，分析其影響因素，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2007年1月至2015年10月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心施行的IUI周期資料。患者夫妻雙方在IUI前均進(jìn)行不育病因篩查，女方檢查包括輸卵管通暢性試驗(yàn)、陰道超聲下排卵監(jiān)測、月經(jīng)周期第2～5天性激素檢查；男方禁欲3～7 d行精液檢查，且至少行2次精液檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2007年1月至2015年10月在我院施行的IUI周期；女方IUI前經(jīng)子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實(shí)至少有一側(cè)輸卵管通暢；男方處理后的精液前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)>5×106個(gè)[2-3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其中沒有排卵而無妊娠機(jī)會(huì)的卵泡黃素化周期。

共有2 206例不孕患者施行的4 823周期IUI資料符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中包含193個(gè)黃素化周期。在排除黃素化周期后，本研究對2 172例不孕患者的4 630周期IUI資料進(jìn)行了回顧性分析。

二、診療回顧

1.自然周期：月經(jīng)規(guī)律、排卵正常的患者選擇自然周期，自月經(jīng)周期第8～10天開始監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當(dāng)卵泡直徑≥18～20 mm時(shí)予HCG(珠海麗珠制藥)5 000～10 000 U 肌肉注射。

2.促排卵周期：排卵障礙、月經(jīng)不規(guī)律或反復(fù)自然周期未孕者則采用促排卵方案，包括克羅米芬(CC，高特制藥，塞浦路斯)、來曲唑(LE，江蘇恒瑞醫(yī)藥)、人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠制藥)、CC+HMG和LE+HMG。CC組：月經(jīng)第3～5天開始服用CC 50～100 mg/d，共5 d；LE組：月經(jīng)第3～5天開始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d；HMG組：月經(jīng)第3～5天開始用HMG 75 U，隔日或每日肌注，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量；CC+HMG組：月經(jīng)第3～5天開始服用CC 50～100 mg/d，共5 d，月經(jīng)第8天或第l0天開始用HMG 75 U，隔日或每日肌注，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量；LE+HMG組：月經(jīng)第3～5天開始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d，月經(jīng)第8天或第10天開始應(yīng)用HMG 75 U，隔日或每日肌注，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。所有的促排卵方案均為溫和刺激方案，藥物均從小劑量開始應(yīng)用。例如第1周期CC劑量均為50 mg/d，如果此周期排卵數(shù)為1，則第2周期CC劑量增至100 mg/d。治療過程中，根據(jù)患者子宮內(nèi)膜情況可酌情加用戊酸雌二醇或17β雌二醇以改善子宮內(nèi)膜厚度。陰道超聲監(jiān)測至卵泡直徑≥18～20 mm時(shí)予HCG 5 000～10 000 U 肌注；當(dāng)優(yōu)勢卵泡>3個(gè)時(shí)取消周期。

3.精液采集和處理：男方在IUl日采用手淫法取精，將全部精液收集在取精杯中，置于37℃的CO2培養(yǎng)箱里液化約30 min后，采用密度梯度離心法處理精液。

4.授精時(shí)間：陰道超聲監(jiān)測排卵24 h內(nèi)或注射HCG后24～36 h行IUI。IUI日未排卵者術(shù)后24 h B超檢查排卵情況，如果已排卵，可再行1次IUI。

5.授精方法：患者排空膀胱后取膀胱截石位，生理鹽水沖洗外陰，鋪無菌巾，置陰道窺器，暴露宮頸，使用含生理鹽水的棉球擦拭宮頸，用1 ml一次性注射器吸取處理后的精子混懸液并通過一次性人工授精管(Smiths Medical，墨西哥)緩慢注入宮腔內(nèi)?；颊咝g(shù)后墊高臀部，仰臥休息30 min。

6.黃體支持：所有患者均給予黃體支持，自確定排卵日開始每晚口服黃體酮膠丸(浙江愛生藥業(yè))200 mg共12 d。

7.臨床妊娠判定：IUI后第14天通過尿妊娠免疫試驗(yàn)或血β-HCG檢測確定是否妊娠。術(shù)后28～30 d B超提示有胎囊者確診為臨床妊娠，異位妊娠或B超提示宮內(nèi)未見胎囊而經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)妊娠者，亦診斷為臨床妊娠。

三、分組及觀察指標(biāo)

將4 630個(gè)IUI周期分別按照女方年齡、不孕時(shí)間、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、是否促排卵以及授精時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，分別分析上述因素對IUI臨床妊娠率的影響。

按女方年齡分為4組：<30歲、30～34歲、35～39歲和≥40歲；根據(jù)不孕時(shí)間分為3組：≤3年、3～6年和>6年；按照HCG日子宮內(nèi)膜厚度分為4組：Ⅰ組子宮內(nèi)膜≤6 mm、Ⅱ組子宮內(nèi)膜>6 mm且≤7 mm、Ⅲ組子宮內(nèi)膜>7 mm且≤8 mm，Ⅳ組子宮內(nèi)膜>8 mm；按是否應(yīng)用促排卵藥物分為自然周期組和促排卵周期組；根據(jù)授精時(shí)機(jī)分為3組：排卵前組(排卵前行1次IUI)，排卵后組(排卵后行1次IUI)，排卵前后組(排卵前后各行1次IUI)。

不孕的原因包括男方少精癥、弱精癥、女方排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥和宮頸因素等。在具有單一不孕原因的夫婦中，分析男方因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥和單側(cè)輸卵管梗阻對IUI妊娠率的影響。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM公司 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素相關(guān)性分析。

結(jié)果

一、患者一般資料

共有2 172例患者的4 630周期納入研究，其中妊娠周期為534個(gè)，臨床妊娠率為11.5%，累計(jì)妊娠率為24.6%。

患者年齡在21～44歲之間，平均(31.8±3.6)歲；不孕時(shí)間1～22年，平均(2.7±1.9)年。原發(fā)不孕1 345例，占61.9%，繼發(fā)不孕827例，占38.1%。

二、女方年齡對IUI妊娠的影響

IUI臨床妊娠率隨女方年齡上升而下降。未妊娠組患者的年齡為(31.9±3.4)歲，妊娠組患者的平均年齡為(32.1±3.2)歲，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各年齡組間兩兩比較，年齡≥40歲者較年齡<30歲者IUI妊娠率顯著下降(P<0.05)，其他年齡組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1　女方年齡對IUI妊娠的影響[n(%)]

注：與<30歲組比較，*P<0.05

三、不孕時(shí)間對IUI妊娠的影響

IUI妊娠率隨不孕時(shí)間延長而下降，但各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2　不育時(shí)間對IUI妊娠的影響[n(%)]

四、子宮內(nèi)膜厚度與IUI妊娠的關(guān)系

4 630周期中，HCG日子宮內(nèi)膜厚度為5～17 mm，平均為(8.5±1.6) mm。534個(gè)妊娠周期中HCG日子宮內(nèi)膜平均厚度為(8.7±1.6)mm，而非妊娠周期子宮內(nèi)膜平均厚度(8.5±1.6)mm，兩組間有顯著差異(P<0.01)。

隨著HCG日子宮內(nèi)膜增厚，IUI妊娠率也增加。HCG日子宮內(nèi)膜厚度>7 mm者IUI臨床妊娠率顯著高于子宮內(nèi)膜≤7 mm者(P<0.01)。但Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅳ組間妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3　HCG日子宮內(nèi)膜厚度與IUI妊娠的關(guān)系[n(%)]

注：Ⅰ組≤6 mm，Ⅱ組>6 mm且≤7 mm，Ⅲ組>7 mm且≤8 mm，Ⅳ組>8 mm；與子宮內(nèi)膜厚度>7 mm組比較，*P<0.01

五、促排卵對IUI妊娠的影響

4 630個(gè)周期中，自然周期為1 389個(gè)，IUI臨床妊娠率9.1%，促排卵周期為3 241個(gè)，IUI臨床妊娠率12.6%，促排卵周期IUI妊娠率顯著高于自然周期(P<0.01)(表4)。

隨著排卵數(shù)的增加，臨床妊娠率亦上升：排卵數(shù)≥2個(gè)的患者IUI妊娠率顯著高于排卵數(shù)為1者(P<0.01)，而排卵數(shù)3個(gè)者與排卵數(shù)2個(gè)者比較，妊娠率增加無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自然周期組雙胎率2.4%，無三胎妊娠發(fā)生；促排卵周期組雙胎率為6.4%，三胎妊娠發(fā)生2例(0.5%)；多胎率隨排卵數(shù)上升而升高，與排卵數(shù)1個(gè)者比較，排卵數(shù)2個(gè)者和排卵數(shù)3個(gè)者多胎率顯著升高(P<0.05)(表5)。

表4　促排卵對IUI妊娠的影響[n(%)]

注：與自然周期組比較，*P<0.01

表5　排卵數(shù)與IUI妊娠[n(%)]

注：與其他兩組比較，*P<0.01；#P<0.05

六、周期排卵數(shù)1個(gè)者授精時(shí)機(jī)與IUI妊娠的關(guān)系

共有3 394個(gè)周期排卵數(shù)為1，分析其授精時(shí)機(jī)與IUI妊娠的關(guān)系，組間兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表6)。

表6　排卵數(shù)為1時(shí)，授精時(shí)機(jī)與IUI妊娠[n(%)]

七、單一不孕因素患者不孕原因與IUI妊娠的關(guān)系

在2 172例患者中，1 119例僅具有一種不孕原因，594例具有兩種或兩種以上的不孕原因，還有459例不孕原因不明。

在具有單一不孕原因的患者中，不孕原因?yàn)槟蟹揭蛩?、排卵障礙和宮頸因素者行IUI妊娠率較高。將男方因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥和單側(cè)輸卵管梗阻4組進(jìn)行兩兩分組檢驗(yàn)，排卵障礙組和單側(cè)輸卵管梗阻組的妊娠率具有顯著性差異(P<0.05)(表7)。其余3組因周期數(shù)太少未能進(jìn)行分析。

表7　具有單一不孕原因時(shí)，不孕原因與

注：與單側(cè)輸卵管梗阻組比較，*P<0.05

八、多因素相關(guān)性分析

將女方年齡、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、是否促排卵、排卵數(shù)、是否具有男方因素、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥和單側(cè)輸卵管梗阻進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，提示影響IUI妊娠的主要因素為是否促排卵、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、排卵障礙和子宮內(nèi)膜異位癥(表8)。

表8　IUI妊娠率影響因素的多因素Logistic分析

討論

女性的生育能力隨著年齡的增長而逐漸降低[12]。一般認(rèn)為，女性35歲以后妊娠率開始下降，40歲以后急劇降低。國外有學(xué)者認(rèn)為38歲可作為影響IUI成功率的閾值[5]。這與女性年齡增大、卵泡和卵母細(xì)胞數(shù)減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、受精率下降及黃體功能減退等有關(guān)。但也有些學(xué)者認(rèn)為40～41歲和35～39歲的群體比較，兩者的IUI妊娠率無明顯差異[6]。目前，大多數(shù)學(xué)者建議超過40歲女性應(yīng)盡早選擇體外受精-胚胎移植技術(shù)。本研究中IUI妊娠率隨年齡增加而下降，40歲以后妊娠率下降明顯，年齡≥40歲的患者IUI妊娠率僅為5.1%，顯著低于年齡<30歲的不孕患者，這與國內(nèi)多個(gè)學(xué)者報(bào)道類似[7-9]。但本研究中年齡≥40歲組的病例數(shù)較少，仍需大樣本研究驗(yàn)證。特別是在全面放開“二孩”的新時(shí)期，對于高齡患者IUI的效益及效率需要進(jìn)行重新評估。

隨著不孕時(shí)間的增加，受孕能力亦逐漸下降[10-11]。這可能與不孕時(shí)間長的患者往往年齡更大、治療不及時(shí)以及伴有更復(fù)雜的不孕原因有關(guān)。本研究提示盡管IUI妊娠率隨著不孕時(shí)間延長而下降，但各組間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

患者的子宮內(nèi)膜條件是IUI妊娠能否獲得成功的重要因素。在一定情況下，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度增加時(shí)，妊娠率也隨之增加。Momeni等[13]薈萃分析顯示適宜的子宮內(nèi)膜厚度(8～14 mm)是受精卵著床的必備條件。本研究顯示，HCG日子宮內(nèi)膜>7 mm的患者IUI臨床妊娠率顯著高于子宮內(nèi)膜≤7 mm者(P<0.01)。而子宮內(nèi)膜為7～8 mm者與超過8 mm者比較，妊娠率無明顯差異。而在子宮內(nèi)膜≤7 mm時(shí)妊娠率仍能達(dá)到8.5%，這可能與添加雌激素后子宮內(nèi)膜在HCG日后仍有一定增長有關(guān)，需要進(jìn)一步分析。

本研究數(shù)據(jù)顯示促排卵周期IUI妊娠率明顯高于自然周期，而且隨著排卵數(shù)的增加，臨床妊娠率亦上升(P<0.01)，這與既往研究結(jié)果一致[7-9，14-15]。但排卵3個(gè)者與排卵2個(gè)者相比，IUI妊娠率并無顯著增加。促排卵周期妊娠率升高與優(yōu)勢卵泡數(shù)目增加、精卵結(jié)合概率增加有關(guān)，但在妊娠率升高的同時(shí)卵巢過度刺激和多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也在增加。有報(bào)道顯示促排卵周期多胎妊娠率可高達(dá)32%[16]，因此應(yīng)控制優(yōu)勢卵泡數(shù)。我中心限定IUI周期優(yōu)勢卵泡在3個(gè)以內(nèi)，如果優(yōu)勢卵泡數(shù)>3個(gè)則取消周期，因此均采用了比較溫和的刺激排卵方案。臨床上未發(fā)生中度及以上卵巢過度刺激綜合征，促排卵周期組IUI雙胎率為6.4%，三胎妊娠發(fā)生2例(0.5%)，這與國內(nèi)研究結(jié)果類似[17]。

既往國內(nèi)外的研究對于在同一周期中雙次IUI是否可獲得更高的臨床妊娠率一直存在爭議。本研究顯示本組患者在排卵前和/或排卵后行IUI與妊娠率無相關(guān)性，與近期研究結(jié)果較一致[7，18]。這可能與精子在體內(nèi)可存活時(shí)間較長有關(guān)。因此，我們認(rèn)為在同一周期內(nèi)、在排卵前后24 h內(nèi)行一次IUI即可，沒有必要進(jìn)行多次IUI，避免增加患者的負(fù)擔(dān)。

不孕原因是治療能否成功的主要原因之一。IUI的主要適應(yīng)證為男方輕、中度少弱精癥、性功能障礙、宮頸因素、子宮內(nèi)膜異位癥以及免疫性不育。本研究顯示在具有單一不孕原因的夫婦中，不孕原因?yàn)槟蟹揭蛩?、排卵障礙或?qū)m頸因素者行IUI妊娠率較高，其中排卵障礙組的IUI妊娠率最高，這與既往研究結(jié)果一致[5，8]。排卵障礙組IUI妊娠率明顯高于單側(cè)卵管梗阻組，具有顯著性差異。在單一因素分析中，子宮內(nèi)膜異位癥組妊娠率與其他組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在多因素分析中，子宮內(nèi)膜異位癥對IUI妊娠率有顯著影響，這可能與在進(jìn)行單一因素分析時(shí)子宮內(nèi)膜異位癥病例數(shù)較少有關(guān)，今后仍需大樣本研究驗(yàn)證。

綜上所述，IUI妊娠與患者不孕原因、是否促排卵以及子宮內(nèi)膜厚度有關(guān)。在全面“放開二孩”的新時(shí)期，可能會(huì)有更多已有一孩的不育夫婦選擇IUI這一安全、簡單、費(fèi)用低的助孕技術(shù)。臨床實(shí)踐中，應(yīng)在全面評估不育夫婦的實(shí)際情況后再合理應(yīng)用這一技術(shù)。

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[編輯：羅宏志]

Analysis of affecting factors for pregnancy rate in intrauterine insemination with husband sperm

LI Ying，WANG Hui-chun*，LIU Hui-wen，XI Yan-xia，ZHANG Qing

ReproductiveMedicineCenter，BeijingHaidianMaternal&ChildrenHospital，Beijing100080

【Abstract】Objective： To analyze influencing factors of pregnancy rate in intrauterine insemination (IUI) with spouse’ sperm.

Key words：Intrauterine insemination；Maternal age；Ovulation induction；Endometrial thickness;Cause of infertility

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.004

【收稿日期】2016-02-15；【修回日期】2016-03-25

【作者簡介】李穎，女，北京人，博士，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*通訊作者)