朱光麗，呂玉珍，宋文月

(河南省焦作市婦幼保健院生殖中心，焦作　454000)

·臨床實(shí)踐·

溫和刺激方案在長(zhǎng)方案卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用效果

朱光麗，呂玉珍*，宋文月

(河南省焦作市婦幼保健院生殖中心，焦作454000)

【摘要】目的探討常規(guī)長(zhǎng)方案促排卵出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)(POR)的患者行溫和刺激方案促排卵的效果。方法回顧性分析本中心2014年6月至2015年5月行長(zhǎng)方案控制性超排卵出現(xiàn)POR的患者。按照治療方案的不同分為實(shí)驗(yàn)組(移植后未妊娠，再次行溫和刺激方案促排卵治療者80 例)和對(duì)照組(同期長(zhǎng)方案出現(xiàn)POR的患者426例)。分析比較兩組患者的促性腺激素(Gn)用量、Gn天數(shù)、HCG日黃體生成素(LH)水平、獲卵數(shù)、雙原核受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率等指標(biāo)。結(jié)果與同等條件下行長(zhǎng)方案組的患者相比較，溫和刺激組Gn用量小[(2 260.37±623.66)U vs. (2 996.73±577.38)U]、Gn時(shí)間短[(9.87±1.08)d vs. (11.38±1.56)d]、獲卵數(shù)多(7.88±5.95 vs. 4.25±3.12)、優(yōu)質(zhì)胚胎率高(56.67% vs. 49.95%)，且臨床妊娠率高(47.44% vs. 34.83%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論常規(guī)長(zhǎng)方案POR患者行溫和刺激方案仍可能獲得較好的妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】體外受精-胚胎移植；卵巢低反應(yīng)；長(zhǎng)方案；溫和刺激

卵巢低反應(yīng)(POR)者進(jìn)行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療時(shí)需面對(duì)卵巢反應(yīng)差、獲卵少、妊娠率低及取消率高的一系列問(wèn)題[1]。正確判斷卵巢儲(chǔ)備功能是降低POR發(fā)生的關(guān)鍵。對(duì)于部分卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者，應(yīng)用常規(guī)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)，也可能造成垂體過(guò)度抑制、卵巢低反應(yīng)、妊娠率低及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等不良后果。本研究回顧性分析前次周期常規(guī)長(zhǎng)方案超促排卵治療后，獲卵數(shù)≤3個(gè)、移植后失敗或無(wú)可移植胚胎的患者共80 例，應(yīng)用溫和刺激方案促排卵的治療效果，并與同期長(zhǎng)方案出現(xiàn)POR的患者進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討溫和刺激方案能否改善POR患者的妊娠結(jié)局，也為預(yù)防POR的發(fā)生提供更個(gè)體化的方案。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：選擇2014年6月至2015年5月在本院生殖中心，因各種因素進(jìn)行IVF/ICSI-ET，采用常規(guī)長(zhǎng)方案控制性超排卵出現(xiàn)POR的患者。

實(shí)驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)常規(guī)長(zhǎng)方案超促排卵出現(xiàn)POR，且IVF/ICSI-ET后未妊娠者，再次超促排卵采用溫和刺激方案治療；(2)基礎(chǔ)竇卵泡在7～10個(gè)，排除因啟始劑量過(guò)低導(dǎo)致的POR；(3)長(zhǎng)方案周期主導(dǎo)卵泡≤4個(gè)，或獲卵≤3個(gè)。共80例。

以基礎(chǔ)竇卵泡在7～10個(gè)于同期行常規(guī)長(zhǎng)方案控制性超排卵出現(xiàn)POR的患者426 例(包括妊娠和未妊娠患者)為對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮腺肌癥或子宮內(nèi)膜異位癥；(2)子宮畸形(雙角子宮或縱隔子宮)。

2.治療回顧：(1)長(zhǎng)方案促排卵方案：黃體中期開(kāi)始注射醋酸曲普瑞林針(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))0.05～0.1 mg/d，降調(diào)節(jié)14 d后行陰道超聲檢查并抽血測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)及孕酮(P)水平，當(dāng)達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)(血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L)，根據(jù)患者年齡、竇卵泡大小/個(gè)數(shù)及激素水平?jīng)Q定促性腺激素(Gn)的啟動(dòng)劑量(225～300 U/d)。所有入選患者均采用重組卵泡刺激素(r-FSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)啟動(dòng)，卵泡晚期根據(jù)血清LH水平?jīng)Q定是否補(bǔ)充重組人黃體生成素(r-hLH，樂(lè)芮，默克雪蘭諾，瑞士)75 U/d或人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)75～150 U/d。當(dāng)患者雙側(cè)卵巢至少有兩個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑>18 mm時(shí)，開(kāi)始肌肉注射尿HCG(珠海麗珠醫(yī)藥) 2 000 U+重組HCG(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg誘發(fā)排卵，37～38 h后在B超下引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。(2)溫和刺激促排卵方案：從月經(jīng)周期第2 天開(kāi)始肌肉注射尿源FSH(u-FSH，麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)225～300 U/d啟動(dòng)，促排卵過(guò)程中根據(jù)LH水平?jīng)Q定是否添加枸櫞酸氯米芬(CC，法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)，如促排卵過(guò)程中LH≥10 U/L，添加CC 50 mg/d直至HCG日。當(dāng)有一個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)，注射HCG 2 000 U+艾澤250 μg誘發(fā)排卵，32～36 h后取卵。(3)胚胎移植：取卵后3 d在B超下引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植。若有患者未獲卵、未形成胚胎或子宮內(nèi)膜厚度<8 mm，具備以上三種情況之一者均取消移植。胚胎移植后14 d測(cè)血清β-HCG水平，確定是否妊娠，移植后30 d行陰道超聲檢查，確定是否臨床妊娠。

3.激素水平測(cè)定及胚胎評(píng)分：由專人操作及質(zhì)控。羅氏公司提供分析儀及試劑盒，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者血清FSH、LH、E2、P、β-HCG各種激素水平。根據(jù)胚胎原核評(píng)發(fā)育速度及形態(tài)學(xué)參數(shù)等將胚胎分為4級(jí)[2]，優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)為取卵后72 h，胚胎發(fā)育至6細(xì)胞Ⅱ級(jí)及以上者。

4.觀察指標(biāo)：比較兩組之間患者基礎(chǔ)情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局，包括患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)及基礎(chǔ)性激素水平，超促排卵過(guò)程中Gn天數(shù)及用量，HCG日的血清LH、E2水平及內(nèi)膜厚度，獲卵數(shù)，雙原核(2PN)受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率。2PN受精率=2PN受精數(shù)/獲卵數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/可利用胚胎數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組患者一般資料及促排卵情況的比較：兩組患者在年齡、不孕年限、BMI及基礎(chǔ)FSH水平之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組Gn天數(shù)、Gn總量較少，與對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組HCG日LH水平及E2水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組HCG日內(nèi)膜厚度較對(duì)照組偏薄，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局的比較：對(duì)照組有2 例無(wú)可利用胚胎、2 例因內(nèi)膜薄取消移植，實(shí)驗(yàn)組有2例內(nèi)膜偏薄取消新鮮周期移植，這些患者均不計(jì)入妊娠率的評(píng)估。兩組患者相比較，實(shí)驗(yàn)組在獲卵數(shù)、2PN率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率等方面均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1　兩組患者一般資料及促排卵情況比較(x-±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室及妊娠結(jié)局的比較[(x-±s)，n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

三、討論

目前長(zhǎng)方案仍為超排卵的常規(guī)方案，長(zhǎng)方案控制性促排卵以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)垂體降調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，抑制早發(fā)LH峰，避免卵泡過(guò)早黃素化及提前排卵，促進(jìn)卵泡的募集和多卵泡發(fā)育。但患者對(duì)GnRH-a的反應(yīng)性有很大的差異，特別是患者基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)在7～10 個(gè)時(shí)，使用降調(diào)節(jié)方案易造成垂體過(guò)度抑制、POR、Gn用量增加致患者花費(fèi)增加等不良后果[1]。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)卵巢反應(yīng)低下的患者，加大Gn劑量并不能顯著增加卵泡數(shù)目、改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量和提高妊娠率，同時(shí)還增加了IVF助孕的費(fèi)用[3]；應(yīng)用大劑量Gn使卵母細(xì)胞非整倍體率增加，卵母細(xì)胞質(zhì)量降低，影響胚胎著床和發(fā)育[4]。事實(shí)上，很難有一種促排卵方案適合所有卵巢功能正常的患者，需實(shí)施個(gè)體化的治療方案，以獲得更優(yōu)質(zhì)的胚胎、達(dá)到更高的IVF-ET妊娠率。

有研究發(fā)現(xiàn)POR患者采用微刺激方案治療能獲得較理想的結(jié)果[5-6]，高彥等[7]研究發(fā)現(xiàn)多次控制性超排卵失敗的患者，微刺激方案是比較好的選擇。但微刺激方案存在獲卵少、卵泡早排率高，且新鮮周期移植率低，患者可能要等2～3 個(gè)月后才能移植，等待周期較長(zhǎng)，患者的心理負(fù)擔(dān)加重。本研究選擇常規(guī)長(zhǎng)方案出現(xiàn)POR的患者做研究對(duì)象，不行降調(diào)節(jié)方案，直接使用不同劑量Gn進(jìn)行溫和刺激方案促排卵治療。相對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者，這部分患者基礎(chǔ)竇卵泡相對(duì)較多，本研究給予225～300 U的u-FSH，如晚卵泡期LH≥10 U/L，可應(yīng)用CC抑制LH峰，防卵泡早排，結(jié)果表明：溫和刺激方案可獲得較多的卵母細(xì)胞，優(yōu)質(zhì)胚胎率也明顯增加。

有研究認(rèn)為氯米芬(CC)可影響子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)造成內(nèi)膜偏薄[8]。賈楠等[9]比較CC在微刺激方案中的不同使用時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，認(rèn)為晚卵泡期添加CC，比早卵泡期應(yīng)用CC對(duì)子宮內(nèi)膜的影響較小，基本不影響妊娠結(jié)局。本文數(shù)據(jù)說(shuō)明，CC對(duì)子宮內(nèi)膜厚度有一定的影響，但與長(zhǎng)方案相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且內(nèi)膜>8 mm時(shí)移植，不影響妊娠結(jié)局。

Yoo等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)長(zhǎng)方案相比，溫和刺激方案的獲卵數(shù)少于常規(guī)超排卵方案，但其受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、周期取消率和妊娠率均無(wú)明顯差異；超過(guò)37 歲的患者，溫和刺激方案的臨床妊娠率和活產(chǎn)率高于常規(guī)長(zhǎng)方案。另有Meta分析結(jié)果顯示，溫和刺激方案雖使獲卵數(shù)顯著減少，但種植率較常規(guī)垂體降調(diào)節(jié)方案有所升高[11]。本文選擇前次長(zhǎng)方案助孕失敗的患者，應(yīng)用溫和刺激方案再次IVF助孕，并與同等條件長(zhǎng)方案POR患者進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示：溫和刺激方案促排卵組可以獲得較多的卵母細(xì)胞、并且優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率也顯著高于對(duì)照組，差異可能與常規(guī)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后部分患者出現(xiàn)LH過(guò)度抑制，卵泡生長(zhǎng)較慢，為了讓卵泡更好生長(zhǎng)并增加主導(dǎo)卵泡數(shù)，臨床上常使用大劑量Gn導(dǎo)致Gn用量增加、卵母細(xì)胞質(zhì)量差、胚胎質(zhì)量差和種植率下降等有關(guān)；也可能與溫和刺激方案未行降調(diào)節(jié)，Gn用量在225～300 U/d時(shí)能達(dá)到基礎(chǔ)竇卵泡的FSH閾值，致獲卵數(shù)較多及胚胎質(zhì)量好有關(guān)。相關(guān)機(jī)理尚不明確。相比于對(duì)照組應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間的r-FSH，溫和刺激方案應(yīng)用u-FSH且Gn時(shí)間短，節(jié)省了Gn中的花費(fèi)。

本研究數(shù)據(jù)表明，常規(guī)長(zhǎng)方案促排卵出現(xiàn)POR的患者，行溫和刺激方案減少了Gn的使用天數(shù)和劑量，并且能明顯改善妊娠結(jié)局。不但能夠節(jié)省患者時(shí)間，減輕患者精神心里壓力，而且降低患者Gn費(fèi)用，也不影響新鮮周期移植。進(jìn)一步說(shuō)明，卵巢功能正常的患者也不一定要用常規(guī)長(zhǎng)方案，可根據(jù)患者的竇卵泡數(shù)、體重指數(shù)及既往對(duì)Gn的反應(yīng)等選擇更個(gè)體化的方案。對(duì)于降調(diào)節(jié)后有可能出現(xiàn)POR的患者，直接行溫和刺激方案也不失為一種較好的選擇。

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[編輯：谷炤]

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.015

【收稿日期】2015-11-09；【修回日期】2015-12-17

【作者簡(jiǎn)介】朱光麗，女，回族，河南焦作人，碩士，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*通訊作者)