葉旭輝+沈勵(lì)+方旭晨+涂春蓮

摘 要 目的：探討使用聽診器對重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染發(fā)病率的影響。方法：選擇2014年6月1日起入住我院綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）并于2015年3月30日前轉(zhuǎn)出ICU或死亡的患者，總計(jì)611例，根據(jù)床位分為干預(yù)組（n=296， 使用床旁聽診器進(jìn)行聽診）和對照組（n=315，使用醫(yī)生自帶的聽診器進(jìn)行聽診）。所有聽診器均在每日查房前用75%乙醇擦拭表面1次。觀察記錄研究期間所有對象的醫(yī)院感染情況及部位、感染病原菌、生命體征和轉(zhuǎn)歸，轉(zhuǎn)出ICU后隨診48 h，匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：干預(yù)組醫(yī)院感染的發(fā)病率較對照組顯著降低（9.5% vs 14.9%，P<0.05），主要表現(xiàn)在醫(yī)院獲得性下呼吸道感染的發(fā)病率較對照組明顯降低（4.4% vs 8.6%），并且明顯縮短ICU住院時(shí)間（12.2±9.3 d vs 14.2±8.8 d），但在其他部位的院內(nèi)感染、28 d病死率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：使用床旁聽診器能顯著降低綜合性ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率。

關(guān)鍵詞 聽診器 醫(yī)院感染 重癥監(jiān)護(hù)病房

中圖分類號(hào)：R184.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）11-0049-03

Impact of the use of stethoscopes on the incidence of nosocomial infection in intensive care unit

YE Xuhui， SHEN Li， FANG Xuchen， TU Chunlian

（Shidong Hospital of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the impact of the use of stethoscopes on the incidence of nosocomial infection（NI） in intensive care unit （ICU）. Methods： A total 611 inpatients were divided into an intervention group （n=296， using a stethoscope special for each patient） and a control group （n=315， using a doctors private stethoscope） according to the number of bed. The surface of these stethoscopes was wiped with a cotton impregnated with 75% alcohol solution everyday before wardround. The incidence of NI， the sites of infection， common pathogens and outcomes were observed and the data were statistically analyzed. Results： The incidence of NI was significantly lower in the intervention group than in the control group （9.5% vs 14.9%，P<0.05）， especially in the incidence of acquired lower respiratory tract infection （4.4% vs 8.6%）. The time for ICU stay was also significantly shorter in the intervention group than in the control group （12.2±9.3 vs 14.2±8.8 days， P<0.05）. However， there were no statistical differences in the incidence of NI in other sites and the 28-day mortality. Conclusion： The incidence of NI in a general ICU can be obviously reduced by the use of a special stethoscopes for each patient.

KEY WORDS stethoscope； nosocomial infection； intensive care unit

醫(yī)院感染近年來備受關(guān)注，因其不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，也導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用的明顯增加。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)重癥感染患者數(shù)量多，醫(yī)療護(hù)理工作繁重，易引起交叉感染，而且患者往往需要留置多種有創(chuàng)導(dǎo)管，如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高，故ICU為醫(yī)院感染的高發(fā)地。目前，有許多控制醫(yī)院感染的措施和方法，比如手衛(wèi)生、口腔護(hù)理、機(jī)械通氣患者抬高床頭、各種導(dǎo)管評估制度、合理使用抗菌藥物等，均取得了較好的效果[1-2]。為進(jìn)一步探索更多的控制ICU醫(yī)院感染的方法，我院ICU從2014年6月起就使用床旁聽診器對醫(yī)院感染發(fā)病率的影響進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2014年6月1日起入住我院綜合性ICU并于2015年3月30日前轉(zhuǎn)出ICU或死亡的患者，總計(jì)611例，其中男286例，女325例，平均年齡（66.8±13.4）歲，平均住院時(shí)間（13.1±9.1）d。采用統(tǒng)一的單管單頭鼓型體件聽診器。

1.2 方法

采用前瞻性隊(duì)列研究，根據(jù)ICU床位（總計(jì)22張床）預(yù)先分為干預(yù)組（11張床）和對照組（11張床）。干預(yù)組每張床位設(shè)置床旁聽診器，每日查房前統(tǒng)一由護(hù)士用75%乙醇對床旁聽診器表面進(jìn)行擦拭消毒1次，醫(yī)生查房時(shí)使用該聽診器對該床位患者進(jìn)行聽診；對照組不設(shè)置床旁聽診器，查房醫(yī)生使用自帶的聽診器對患者進(jìn)行聽診，每日查房前用75%乙醇對自帶的聽診器表面進(jìn)行擦拭消毒1次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》的標(biāo)準(zhǔn)。觀察期間每日對ICU住院患者的病情進(jìn)行評估，包括體溫、白細(xì)胞、APACHE-Ⅱ評分、留置侵入性導(dǎo)管情況、醫(yī)院感染發(fā)生部位、病原菌檢測結(jié)果、ICU住院時(shí)間、治療結(jié)果等，對于轉(zhuǎn)出ICU的患者繼續(xù)隨訪48 h以明確有無在ICU內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染。觀察結(jié)束后統(tǒng)計(jì)病例，其中干預(yù)組296例，對照組315例。干預(yù)組和對照組在性別、年齡[（66.7±11.6）歲 vs （66.8±15.2）歲]、氣管插管率（15.5% vs 17.8%）、中心靜脈導(dǎo)管留置率（26.0% vs 24.8%）、導(dǎo)尿管使用率（59.5% vs 60.0%）、入住ICU時(shí)APACHE-Ⅱ評分[（17.5±5.3）分 vs （17.2±4.6）分]、28 d病死率（7.8% vs 10.2%）上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間資料采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率

兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率情況見表1。兩組比較，醫(yī)院感染發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04），干預(yù)組的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯低于對照組。

2.2 兩組患者發(fā)生院內(nèi)感染部位分布情況

兩組患者發(fā)生院內(nèi)感染部位分布情況見表2。兩組比較，獲得性下呼吸道感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037），其余部位感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者ICU住院時(shí)間比較

兩組患者在ICU住院時(shí)間比較上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（12.2±9.3）d vs（14.2±8.8）d，P<0.05]，干預(yù)組平均ICU住院時(shí)間較短，這也表明通過降低醫(yī)院感染發(fā)生率可以縮短ICU住院時(shí)間。

2.4 兩組患者醫(yī)院感染各部位病原菌培養(yǎng)結(jié)果

1）干預(yù)組 醫(yī)院感染28例次，其中下呼吸道感染13例次，痰培養(yǎng)出病原菌最多的為大腸埃希菌10例次，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌6例次；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染12例次，培養(yǎng)出最多的為大腸埃希菌10例次，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌2例次；導(dǎo)管相關(guān)性血液感染3例次，金黃色葡球菌和表皮葡球菌各2例次。

2）對照組 醫(yī)院感染47例次，其中下呼吸道感染27例次，培養(yǎng)結(jié)果最多的病原菌為大腸埃希菌16例次，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌，均為8例次；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染15例次，全部為大腸埃希菌；導(dǎo)管相關(guān)性血液感染4例次，金黃色葡球菌和大腸埃希菌各2例次。

兩組患者在醫(yī)院感染病原菌方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

醫(yī)院感染包括呼吸系統(tǒng)、手術(shù)部位、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚軟組織感染等，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，包括患者自身防御和免疫功能的障礙、體內(nèi)細(xì)菌移位和異常繁殖以及微生物通過各種被污染的器械、植入物、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)入患者體內(nèi)等。2014英國NHS預(yù)防醫(yī)院感染循證指南（第三版）強(qiáng)調(diào)通過加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品的使用、銳器的安全使用和處置以及無菌原則這5個(gè)方面來預(yù)防醫(yī)院感染，其中也提到醫(yī)務(wù)人員的工作服、手套和聽診器容易攜帶各種病原菌，從而成為導(dǎo)致醫(yī)院感染的一個(gè)重要因素。

聽診器作為常用醫(yī)療器械之一，每天都與患者的皮膚接觸，可稱為非生物性的貯菌所，也是耐藥性基因及一些與產(chǎn)毒素及侵襲力有關(guān)基因的交換基地。而聽診器膜部直接與患者皮膚接觸，不完全排除在短時(shí)間內(nèi)細(xì)菌在患者之間傳播的危險(xiǎn)，因此聽診器也是醫(yī)院內(nèi)一個(gè)重要的污染源，極易導(dǎo)致交叉感染[3]。姜建萍等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，聽診器的細(xì)菌污染率為86.67%，最常見的為表皮葡球菌（25.00%），其次為微球菌、毛霉、枯草桿菌、類白喉?xiàng)U菌、革蘭陰性桿菌。而國外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[5]，聽診器所污染的病原菌中耐甲氧西林金黃色葡球菌（MRSA）占32%，其他還包括耐藥性革蘭陰性桿菌，甚至病毒。Longtin等[6]研究發(fā)現(xiàn)，接觸過感染MRSA患者的聽診器，被MRSA污染的比例達(dá)到76%。研究表明，革蘭陰性菌在聽診器上可生存6 h，革蘭陽性菌可生存18 h。聽診器最多用于心肺聽診，故通過該診療行為可能使聽診器上的上述細(xì)菌再轉(zhuǎn)移至患者胸部的皮膚或衣物上，然后通過翻身、喂食、吸痰、導(dǎo)管固定和更換等各種護(hù)理操作，進(jìn)入呼吸道，從而引起呼吸系統(tǒng)的醫(yī)院感染，這或許可以解釋本研究中干預(yù)組下呼吸道醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯低于對照組的結(jié)果。

本研究選擇綜合性ICU內(nèi)的患者，干預(yù)組設(shè)置了床旁聽診器，查房時(shí)使用該聽診器對本床患者進(jìn)行聽診，從而在很大程度上避免了因不同患者間使用同一聽診器引起的交叉感染，研究結(jié)果也證實(shí)了該措施對降低ICU醫(yī)院感染發(fā)病率有效。

對于聽診器的消毒滅菌方法，羅安秀[7]的研究結(jié)果顯示，采用0.5%過氧乙酸消毒聽診器的效果要優(yōu)于75%乙醇。宋樹權(quán)[8]的研究結(jié)果顯示，用速干消毒劑消毒聽診器比75%乙醇更有效。而國外的研究發(fā)現(xiàn)，定期消毒聽診器能明顯減少其被MRSA和其他多藥耐藥菌污染的可能性。ICU均為重癥患者，細(xì)菌數(shù)量和種類相對較多，耐藥性強(qiáng)[9]，聽診器的消毒方法還有待進(jìn)一步研究和探討。

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