胡明東

摘 要 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療是時代發(fā)展的熱點之一。在現(xiàn)行的體制下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能帶來大量的信息、全新的理念和行為方式，但不能改變的也很多?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生相比大醫(yī)院，處于弱勢地位，在新的改革形勢和醫(yī)學(xué)模式下，它將是未來的風(fēng)口。社區(qū)衛(wèi)生的“定點藥房處方外配”，融合了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和供應(yīng)鏈管理方法，探索多方參與的服務(wù)新方式。

關(guān)鍵詞 互聯(lián)網(wǎng)+ 社區(qū)衛(wèi)生 處方外配

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）11-0057-04

Exploration and practice of internet plus community health

HU Mingdong*

（Shanghai Pharmaceutical Holding Co.， Ltd.， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Internet plus medical care is one of the hot topics of the development of the times. Under the current system， the internet can bring in a lot of medical information， new ideas and behavior， but there are still a lot of things that cannot be changed by internet. Community healthcare is in a weak position compared with high class hospitals， but it will be the center of a whirlwind in the future in the new situation of reform and a novel medical mode. “Sentinel pharmacy with a prescription external distribution” in community healthcare integrates both the internet technology and supply chain management methods and can explore new service ways of multi-stakeholder involvement.

KEY WORDS Internet plus； community health； prescription external distribution

在新的時代背景下，互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療相融合，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療熱潮涌動。據(jù)統(tǒng)計，2014年我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險投資達到6.9億美元，比2013年增長了226%。而美國2014年在互聯(lián)網(wǎng)健康領(lǐng)域的投融資為41億美元，是過去3年的總和[1]?；ヂ?lián)網(wǎng)三巨頭BAT紛紛布局互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。阿里推出未來醫(yī)院計劃、阿里健康云醫(yī)院平臺；騰訊推出“智慧醫(yī)療”解決方案；百度則采取“平臺大數(shù)據(jù)”策略，上線百度醫(yī)生APP。A股上市公司爭相涉足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，目前涉足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的上市公司接近50家，如海南海藥推出定增預(yù)案，擬募投45億用于遠程醫(yī)療服務(wù)平臺項目；上海醫(yī)藥、樂普醫(yī)療等公司紛紛布局O2O。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療瞄準傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的痛點，激情四溢地提出要顛覆和重塑醫(yī)療服務(wù)體系。許多醫(yī)院管理者表示，醫(yī)療服務(wù)+互聯(lián)網(wǎng)是一種積極的選擇。先進技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，可以產(chǎn)生1加1大于2的功效[2-3]。

1 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療熱潮下的冷思考

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的熱浪之下，還需保持足夠的冷靜。在現(xiàn)行的體制背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能帶來大量的信息、全新的理念和行為方式，但不能改變的也有很多。

1） 難以顛覆醫(yī)療的核心環(huán)節(jié) 醫(yī)療的本質(zhì)是醫(yī)學(xué)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)或者物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)只是像當初的CT、核磁、B超等一系列新技術(shù)，會促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但不能顛覆和改變醫(yī)學(xué)的本質(zhì)[2]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療目前都是集中在做周邊服務(wù)，并沒有觸及診斷和醫(yī)療的核心問題。目前人工智能化程度還不夠，機器人的診斷還不能實現(xiàn)，必須依賴于醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。

2） 難以改變“點對點”的就醫(yī)行為 互聯(lián)網(wǎng)的特點是“一對多”，而醫(yī)生與患者的診療服務(wù)是“一對一”、“點對點”式，一位醫(yī)生無法同時看100個患者，只能是逐個地診斷和治療，用戶的邊際成本不可能無限遞減。

3） 難以突破分級診療的制度瓶頸 分級診療是解決醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理、運行效率較低的重大舉措。美國去年醫(yī)療門診量的四分之一是通過遠程醫(yī)療的模式實現(xiàn)的。遠程醫(yī)療在我國推廣的條件已趨成熟，但難以在分級診療中推行，雙向轉(zhuǎn)診面臨醫(yī)院動力不足、機構(gòu)協(xié)調(diào)難和患者意愿低等問題[4-5]。這些問題超越了技術(shù)層面，需要配套相關(guān)的制度和政策才能有效運轉(zhuǎn)。

4） 難以突破“以藥補醫(yī)”的體制 處方藥交易過程中處方是核心，患者必須先有處方，才能購買處方藥。我國電子處方尚未自由流通，有的企業(yè)嘗試讓患者將處方拍照上傳，由線上藥師審核后再銷售藥品。實踐證明，處方來源是核心問題，辨別處方的真?zhèn)我彩顷P(guān)鍵問題，加上處方單標準不統(tǒng)一，處方藥線上銷售困難重重。在全國建成統(tǒng)一的醫(yī)療信息化平臺，以及標準化的電子處方系統(tǒng)尚需時日。

5） 難以突破醫(yī)保的點對點管控 我國的醫(yī)保體系以政府醫(yī)保為主，商業(yè)醫(yī)保為輔。三大醫(yī)保體系還沒有實現(xiàn)有效整合，結(jié)構(gòu)性的問題比較突出。醫(yī)保管控面臨較大挑戰(zhàn)，控費成為最緊迫的任務(wù)，總量控制、總額預(yù)付等措施普遍推行。醫(yī)保的管理嚴格限定在“點對點”，醫(yī)保專線連接到每個定點藥房和定點醫(yī)療機構(gòu)，信息在特定的通道內(nèi)定向流通，很難實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的互聯(lián)互通。

2 社區(qū)衛(wèi)生或是新一輪改革的風(fēng)口

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是從20世紀50年代發(fā)展起來的。在農(nóng)村建立了以赤腳醫(yī)生為支柱的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在城市建立了企業(yè)醫(yī)院或衛(wèi)生所，以及行政和事業(yè)單位的門診部和醫(yī)院。改革開放初期，經(jīng)濟發(fā)展成為首要目標，農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始走向衰落，城市的多數(shù)企業(yè)醫(yī)院、衛(wèi)生站被當作社會職能而剝離出來。進入80年代，?？苹蛘咭阅撤N專門技術(shù)為主的診療機構(gòu)日漸增多，衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出集中化的發(fā)展態(tài)勢。據(jù)統(tǒng)計，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的80%投入到了大醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院處于相對弱勢地位，醫(yī)療資源配置處于極不均衡的狀態(tài)。醫(yī)療供給呈“倒三角”，大醫(yī)院強，基層弱。

進入新世紀之后，醫(yī)改成為重大的民生問題之一。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的缺失，從1999年7月開始，衛(wèi)生部和國務(wù)院分別出臺了一系列的鼓勵發(fā)展的政策文件。2015年發(fā)布《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要2015—2020》，一系列的醫(yī)改政策文件都強調(diào)社區(qū)衛(wèi)生的重要性，推進落實“?；?、強基礎(chǔ)、建機制”的總體要求。

生活水平持續(xù)提高，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)模式發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的理念重治療輕預(yù)防，難以適應(yīng)民眾對生命質(zhì)量的追求，難以適應(yīng)對人性的關(guān)懷和照料?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以人為本，以健康為中心，提供一體化服務(wù)。服務(wù)體系下沉，形成“家庭-社區(qū)-醫(yī)院一條龍”的新型服務(wù)方式。

在新的改革形勢和醫(yī)學(xué)模式下，基層社區(qū)衛(wèi)生具有不可替代的地位和價值，它將成為新醫(yī)改的風(fēng)口。然而，社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展也存在許多痛點和需求。

1） 設(shè)備和技術(shù)基本，檢查檢驗?zāi)芰^弱 目前，我國大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生中心（站）的醫(yī)療設(shè)備比較基本，通常只配備生化分析儀、血細胞分析儀等基本的檢查設(shè)備，很少配備血氣分析儀、血流變儀、酶標儀等。大多只有聽診器、溫度計等簡易器械，無法提供常規(guī)的化驗、檢查服務(wù)。專項調(diào)研顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備的檢驗設(shè)備中運行良好率為78%，90%左右的檢驗設(shè)備是由供應(yīng)商維護并承擔(dān)維修費，設(shè)備的預(yù)防性維護率只有25%[4]。

2） 全科醫(yī)生短缺，醫(yī)療服務(wù)能力較弱 社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生以全科醫(yī)生為核心。根據(jù)國際標準，每名全科醫(yī)生可以為2 000～3 000人提供醫(yī)療服務(wù)。我國的醫(yī)療規(guī)劃提出，到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生。這意味著，屆時中國將有30萬～40萬名全科醫(yī)生。但衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，2011年全國注冊全科醫(yī)生僅有8萬余名。全科醫(yī)生的緊缺和不足，造成了社區(qū)衛(wèi)生中心（站）的人員醫(yī)療水平偏低，難以滿足患者的醫(yī)療需求。

3） 藥品目錄有局限，供應(yīng)保障能力較弱 社區(qū)衛(wèi)生中心只能配備基本藥物，新版的國家基本藥物目錄擴容到520種，各省市根據(jù)實際進行了增補。但實際上，這些藥物目錄無法滿足患者的基本需要。在藥品目錄中，很多常見藥，需求量較大的藥都并未包括，患者經(jīng)常服用的藥品有可能缺乏。另外，藥品供應(yīng)也是問題，唯低價是取的招標規(guī)則，加上部分藥廠在競標時惡意競爭，中標后的企業(yè)無利可圖，違背了市場經(jīng)濟規(guī)律，自然不會生產(chǎn)和配送，從而造成了供應(yīng)短缺，臨床上只能用更貴的藥物，影響了患者的就醫(yī)體驗。

4） 缺少配套政策保障，雙向轉(zhuǎn)診難以落地 據(jù)統(tǒng)計，三級醫(yī)院接診的門診病人中，可以分流到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的病人占總數(shù)的65%，三級醫(yī)院接診的住院病人可以分流到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的病人占總數(shù)的77%。推行分級診療，堅持自愿原則，所以，配套政策和機制尤為重要。其中包括：①醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，盤活現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，解放醫(yī)生生產(chǎn)力；②醫(yī)保的差異化報銷政策，引導(dǎo)患者到基層首診并及時回到社區(qū)康復(fù)治療；③雙向轉(zhuǎn)診的標準和程序，以及監(jiān)管制度和保障機制，確保需要轉(zhuǎn)診的患者能夠及時轉(zhuǎn)到位。

5） 就醫(yī)習(xí)慣難以改變，基層首診的意愿不高 一項涉及158名市民的社會調(diào)查顯示[4]，有10.8%的被調(diào)查者明確表示對“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”不信任，41.8%的認為沒有必要，7.6%認為不應(yīng)當實行。這反映了居民在基層首診的意愿不足。多數(shù)居民缺乏預(yù)防和保健意識，認為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在技術(shù)、實力等方面遠遠比不上綜合性大醫(yī)院。另外，由于健康知識宣傳不到位，群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病的認識不足，導(dǎo)致“盲目就醫(yī)”，“小題大做”[6]，常見病、多發(fā)病到省市大醫(yī)院就診，吃力不討好，浪費人力和物力。

3 互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)衛(wèi)生的探索實踐

上海市政府于2015年6月10日召開了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革推進會，下發(fā)《關(guān)于進一步深化上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》及8個配套文件。

作為全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)，上海市長寧區(qū)從10年前率先探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，始終走在各項政策探索的前沿。長寧區(qū)社區(qū)門診量由改革前2004年的143.0萬人次，增加到2014年的249.9萬人次，上升74.7%，社區(qū)門急診量占全區(qū)總門急診總量的比例達40%。

社區(qū)衛(wèi)生中心的服務(wù)對象以周邊居民為主，多是老年人群，以常見病、慢性居多。每個社區(qū)衛(wèi)生中心在居民小區(qū)設(shè)立了衛(wèi)生站點，以方便居民就診，目前長寧區(qū)的衛(wèi)生站點超過40個。以前居民在社區(qū)服務(wù)站的就診配藥過程是：居民上午通過站點醫(yī)生就診后把醫(yī)?？粼谡军c，中午醫(yī)生把居民的醫(yī)?？◣Щ厣鐓^(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)院進行醫(yī)保結(jié)算、配藥，然后再帶回衛(wèi)生站點，居民下午2～3點后再到站點取藥，居民需要來回跑兩次。

為了解決居民配藥不便的問題，長寧區(qū)衛(wèi)計委與上海醫(yī)藥分銷控股有限公司（以下簡稱“上藥控股”）合作，開展處方外配項目。上藥控股應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和供應(yīng)鏈管理方法，并發(fā)揮零售藥店分布廣泛、服務(wù)專業(yè)的優(yōu)勢，提供高效可行的解決方案。

上藥控股開發(fā)線上信息系統(tǒng)平臺，將企業(yè)所屬的藥店信息、藥品目錄信息、價格信息上傳到線上平臺，并與社區(qū)衛(wèi)生中心的HIS系統(tǒng)對接。社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生對患者診療并開出處方后，根據(jù)患者地址、品種信息，選擇合適的藥店推送處方訂單。訂單通過電子信息的方式傳遞到企業(yè)內(nèi)部的信息系統(tǒng)，藥店將線下的作業(yè)狀態(tài)實時反饋回到線上系統(tǒng)，供客戶即時查詢。線下實體藥店在收到推送的處方訂單后，打印配送單，按照患者選擇的方式提供配送服務(wù)，已付費的插入醫(yī)保卡確認，未付費的以其他方式簽收確認，服務(wù)過程的配送信息上傳到信息平臺。

服務(wù)過程支持移動互聯(lián)功能。上藥控股的協(xié)同供應(yīng)平臺接到推送來的處方后，藥店的藥師進行審方，處方審核通過后，業(yè)務(wù)人員開始進行備藥和配送操作?；颊咴谧约旱氖謾C上可以查詢處方的服務(wù)狀態(tài)。從審方、待備貨、備貨打包、備貨完成。流程完成后，患者會收到對應(yīng)該處方的取藥密碼。居民收到配送的藥品時出示短信密碼進行簽收，輸入正確密碼后，配送完成，信息反饋到平臺?；颊咭部梢缘蕉c藥店自提，狀態(tài)顯示為配送點簽收，配送過程都會同步至市平臺。

“定點藥房處方外配”項目覆蓋長寧區(qū)內(nèi)3個社區(qū)衛(wèi)生中心，與每個社區(qū)衛(wèi)生中心下屬的站點簽訂合作協(xié)議?；颊叩尼t(yī)保結(jié)算使用社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，不是藥房的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。處方由華氏大藥房的藥劑師審核，目前是紙質(zhì)處方，預(yù)計上線“云平臺”后，與社區(qū)衛(wèi)生站點簽約的藥店可以直接在平臺上查看電子處方?，F(xiàn)在已與長寧區(qū)內(nèi)的另外3個社區(qū)衛(wèi)生中心達成了此項服務(wù)的合作意向，而且拓展到了上海市其他3個行政區(qū)10個社區(qū)衛(wèi)生中心。

社區(qū)“定點藥房處方外配”是醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)創(chuàng)新流通服務(wù)方式的標志性事件，引起了廣泛的關(guān)注。它是在現(xiàn)行的體制下，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各方協(xié)同促成的合作方式，其突破性的價值和意義體現(xiàn)在多個方面：

1） 改善患者體驗，將社會效益放在首位 這種服務(wù)模式產(chǎn)生的背景是要切實解決廣大群眾在基層“看病易、配藥難”的問題，讓患者在離家最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，在最方便的社會藥房取藥，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度。此模式?jīng)]有給相關(guān)參與方帶來利益，社區(qū)衛(wèi)生中心的藥品零加價銷售，沒有利潤。醫(yī)藥企業(yè)沒有業(yè)務(wù)增量，不會獲取額外的經(jīng)營利潤。所以，此模式的經(jīng)濟效益遠遠低于社會效益，但是它符合醫(yī)改的“回歸公益性”和互聯(lián)網(wǎng)的“用戶體驗、追求極致”的目標導(dǎo)向，超越了單純的商業(yè)模式。

2） 首次實現(xiàn)處方外配，探索“醫(yī)藥分開”的可行路徑“醫(yī)藥分開”是醫(yī)改的重要方向，全國各地的試點五花八門，藥房托管、收支兩條線、零差率、等等，都沒有得到廣泛的社會認同。個別醫(yī)院的自費藥品處方能夠外流到院外的自費藥房，但是，醫(yī)保內(nèi)的處方外配一直是難以跨越的“禁區(qū)”。此模式在流程上建立了醫(yī)保處方外配的通道，并且制訂了職責(zé)清晰的管理措施，驗方、審方、配方，處方的過程管理可控、可追溯，保障了患者的權(quán)益。

3） 促進醫(yī)和藥的聯(lián)結(jié)，促進大數(shù)據(jù)應(yīng)用 傳統(tǒng)的藥品流通企業(yè)局限于藥品買賣，沒有涉及到醫(yī)院的內(nèi)部流程。新的模式下，藥品批發(fā)企業(yè)拓展了患者和處方信息，建立了新的大數(shù)據(jù)來源，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，可以為企業(yè)的品種策略調(diào)整和品種結(jié)構(gòu)優(yōu)化提供科學(xué)支持。定點藥房雖然并沒有直接的銷售增量，但是增加了客流量，掌握了周邊居民的疾病信息和品種信息，這些大數(shù)據(jù)有力地支持藥房改善品種結(jié)構(gòu)，提高經(jīng)營效率。所以，新的業(yè)務(wù)模式也促進了醫(yī)藥企業(yè)向“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”轉(zhuǎn)型升級。

4 結(jié)語

互聯(lián)網(wǎng)+的時代到來，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還沒有出現(xiàn)重大突破。但從長遠來看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的大飛躍將使人工智能和可穿戴設(shè)備的發(fā)展出現(xiàn)質(zhì)的飛躍。人工智能探索性開展“點對點”診療，可穿戴設(shè)備收集大數(shù)據(jù)匯入個人健康檔案。全國范圍內(nèi)的人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數(shù)據(jù)庫基本覆蓋全國人口并動態(tài)更新。在人口健康信息平臺上，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等六大應(yīng)用系統(tǒng)的互聯(lián)互通和協(xié)同。

未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用場景如此廣闊，起步于社區(qū)衛(wèi)生的“定點藥房處方外配”，雖然并非顛覆性的創(chuàng)新模式，但是，它帶來了新的理念和服務(wù)。

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