品管圈在降低留置針非計(jì)劃拔管率中的運(yùn)用及護(hù)理體會(huì)

何　華

品管圈在降低留置針非計(jì)劃拔管率中的運(yùn)用及護(hù)理體會(huì)

何華

[摘要]目的探討品管圈在降低留置針非計(jì)劃拔管中的運(yùn)用及護(hù)理體會(huì)。方法收集2013年9-11月間患者使用留置針非計(jì)劃拔管率例數(shù)，運(yùn)用品管圈對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和分析原因，設(shè)定目標(biāo)，制定相應(yīng)對(duì)策及實(shí)施，評(píng)價(jià)2014年1-3月實(shí)施品管圈方法后患者使用留置針非計(jì)劃拔管率例數(shù)，對(duì)比品管圈實(shí)施前后2組在出現(xiàn)留置針非計(jì)劃拔管的變化情況。結(jié)果實(shí)施品管圈活動(dòng)后，患者留置針的非計(jì)劃拔管率從64%降低到28%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論品管圈能有效降低留置針非計(jì)劃拔管率，提高留置針正常使用時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]品管圈；留置針；非計(jì)劃拔管

留置針在臨床上不僅可減輕由于針管反復(fù)穿刺而對(duì)患者造成的痛苦，便于患者進(jìn)行肢體活動(dòng)[1]，還可根據(jù)患者病情變化及醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，提高危重?fù)尵瘸晒β?，減少護(hù)士的工作量，因此，得到了廣大家屬和護(hù)理人員的好評(píng)。根據(jù)《靜脈輸液指南》的要求，留置針的正常留置時(shí)間為72～96 h，但是在臨床護(hù)理中，60%～70%的留置針不到留置時(shí)間就出現(xiàn)留置針回血堵塞，液體外滲，局部紅腫等問題，造成了留置針的非計(jì)劃拔管，這不僅給患者帶來了痛苦，給護(hù)士增加了工作量，降低了患者對(duì)于護(hù)理工作的滿意度，有時(shí)甚至還可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。品管圈(quality control circle，QCC)作為一種運(yùn)用群體智慧，并按照一定活動(dòng)程序，科學(xué)的運(yùn)用統(tǒng)計(jì)工具進(jìn)行品質(zhì)管理和質(zhì)量改進(jìn)的方法，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于醫(yī)院管理的各個(gè)方面。對(duì)此，筆者通過運(yùn)用品管圈，并以“降低留置針非計(jì)劃拔管率”為活動(dòng)主題，旨在提高留置針的正常使用時(shí)間，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9-11月間我科開展品管圈活動(dòng)前，使用留置針的患者100例，其中男40例，女60例，年齡為(40±15.2)歲，以及2014年1-3月間，開展品管圈活動(dòng)后，我科使用留置針的患者100例，其中男35例，女65例，年齡為(46.2±17.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為20～70周歲，需要長(zhǎng)時(shí)間使用靜脈補(bǔ)液的患者；(2)意識(shí)清楚，無認(rèn)知功能障礙；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)失聰失語(yǔ)影響交流患者；(3)不宜使用留置針患者。所有研究對(duì)象在年齡、性別、文化程度、病種等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1成立品管圈自愿參加品管圈活動(dòng)，共有9名圈員，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，護(hù)士2名，平均年齡為30.4歲。設(shè)定1名圈長(zhǎng)，其全程負(fù)責(zé)活動(dòng)策劃，協(xié)調(diào)圈員工作，落實(shí)質(zhì)量管理和完成資料校對(duì)，并邀請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)輔導(dǎo)和監(jiān)督整個(gè)活動(dòng)。將本次活動(dòng)命名為“協(xié)力圈”，其寓意著同心協(xié)力做好每一項(xiàng)護(hù)理工作，然后由圈員根據(jù)重要性、可行性、迫切性及圈能力投票選出本次品管圈活動(dòng)主題：“降低留置針非計(jì)劃拔管率”。

1.2.2現(xiàn)狀分析QCC小組根據(jù)指定的留置針輸液調(diào)查表，對(duì)2013年9-11月間使用留置針的100例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括了穿刺日期、穿刺部位、留置時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管原因等內(nèi)容，其中發(fā)現(xiàn)封管技巧不足22例，患者保護(hù)知識(shí)不足18例，穿刺部分固定14例，留置針質(zhì)量4例，疾病及血管條件差4例，藥物刺激2例，累積共64例患者由于留置針不到正常留置時(shí)間拔管，占總?cè)藬?shù)的64%。依據(jù)品管圈的二八原則，將封管技巧不足、患者保護(hù)知識(shí)不足和穿刺部位固定作為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.3設(shè)定目標(biāo)選定主題時(shí)，圈能力=圈能力平均值/圈能力總分=4/5=80%，本次活動(dòng)的目標(biāo)值：可通過品管圈活動(dòng)將留置針非計(jì)劃拔管率由原來的64%，下降到32%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(改善重點(diǎn)×現(xiàn)狀值×圈能力)=64%-(62.5%×64×80.0%)=32%。

1.2.4原因解析根據(jù)護(hù)士、患者、病房設(shè)施和其他方面客觀分析留置針非計(jì)劃拔管發(fā)生的原因，討論出留置針非計(jì)劃拔管魚骨圖。見圖1。

圖1　留置針非計(jì)劃拔管發(fā)生的原因分析魚骨圖

1.2.5對(duì)策擬定及實(shí)施根據(jù)護(hù)士對(duì)封管技巧掌握不足，患者對(duì)留置針保護(hù)知識(shí)不足，護(hù)士對(duì)留置針固定不恰當(dāng)?shù)葐栴}制定出相應(yīng)的對(duì)策及實(shí)施措施。

(1)規(guī)范護(hù)士封管技巧：正確進(jìn)行靜脈留置針的封管是提高留置針的正常使用時(shí)間關(guān)鍵，即將適量的液體注入留置針內(nèi)，其目的是起到防止套管內(nèi)血液凝固，進(jìn)而保持套管的通暢性。正確配置封管液：用生理鹽水250 ml加肝素1 250 U配置正確的封管液。規(guī)范護(hù)士的培訓(xùn)，采取正壓封管，需抽5～8 ml肝素鹽水溶液 (每毫升生理鹽水內(nèi)含20 U肝素)進(jìn)行封管。封管時(shí)應(yīng)緩慢推注封管液，避免過快推入封管液，用力過猛可使血管內(nèi)壓力劇增，增加管壁的通透性，造成外滲，腫脹等現(xiàn)象，在結(jié)束輸液時(shí)，利用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行推一下、停一下脈沖式的沖洗，徹底的沖洗導(dǎo)管內(nèi)的藥液。封管過程中應(yīng)先將針頭拔出至僅剩針尖，封管液剩0.5 ml后，需在推注過程中邊推邊拔出針頭，使留置針腔內(nèi)充滿封管液[2]，避免血液返流凝固，從而阻塞針頭。留置針的小開關(guān)關(guān)閉位置一定要靠近套管針延長(zhǎng)管的起始部[3]。

(2)留置針固定：做好與患者溝通，消除患者對(duì)使用留置針緊張情緒，評(píng)估患者的病情和血管情況，合理選擇穿刺部位，選擇容易穿刺成功的血管和固定的部位，對(duì)于長(zhǎng)期輸液患者，應(yīng)該注意合理保護(hù)其血管，有計(jì)劃選擇血管進(jìn)行穿刺。留置針穿刺部位的恰當(dāng)固定：選用無菌透明敷貼有效固定留置針針柄。打開無菌透明貼膜包裝，揭掉敷料襯底，暴露黏性表面，將針座部分完全置于貼膜內(nèi)．并將貼膜與針座緊密黏貼，減少空氣腔，然后用雙手大魚際肌輕壓針座兩側(cè)的貼膜片刻，最后U型固定延長(zhǎng)管[4]，再用膠布固定留置針的延長(zhǎng)管，防止留置針脫落，如穿刺部位在關(guān)節(jié)或易活動(dòng)處可選用合適的夾板固定留置針以防留置針意外脫落。

(3)加強(qiáng)對(duì)患者留置針保護(hù)知識(shí)宣教：護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通與交流，說明留置針使用的目的及重要性，讓患者能夠接受留置針的使用及保護(hù)知識(shí)，提高使用留置針正常時(shí)間。注意事項(xiàng)：不宜提重物，不宜劇烈活動(dòng)以防留置針回血，如出現(xiàn)留置針回血現(xiàn)象及時(shí)通知護(hù)士處理，同時(shí)不能旋轉(zhuǎn)留置針的肝素帽及小夾子，以防留置針滲血或脫落，保持留置針穿刺部位的清潔干燥?；颊咄獬龌顒?dòng)或檢查時(shí)，要妥善固定留置針，患者返回病房時(shí)護(hù)士要及時(shí)查看留置針的情況，如有留置針回血及時(shí)處理。重視患者的主訴，患者如告知留置針不舒適及時(shí)檢查留置針情況，及時(shí)處理。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)本研究中所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，對(duì)于數(shù)據(jù)中的計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)資料，所用例數(shù)，百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1效果評(píng)價(jià)

實(shí)施品管圈后，對(duì)2014年1-3月間對(duì)使用留置針的100例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)因封管技巧不足，患者保護(hù)知識(shí)不足，患者疾病及血管條件差，護(hù)士對(duì)穿刺部位固定不當(dāng)及留置針的質(zhì)量和藥物刺激等相關(guān)因素造成留置針不到正常留置時(shí)間拔管降低到28人。見表1。

表1　實(shí)施品管圈后的留置針非計(jì)劃拔管原因(n=100)

2.2實(shí)施品管圈前后留置針非計(jì)劃拔管率比較

品管圈使用后患者出現(xiàn)非計(jì)劃拔管率較實(shí)施前明顯降低，實(shí)施品管圈后留置針非計(jì)劃拔管率由原來64%下降至28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.09，P<0.05)。

2.3實(shí)施品管圈前后圈員能力對(duì)比

經(jīng)過本次品管圈活動(dòng)后，圈員的積極性、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝集力、溝通配合等方面均有了一定程度的提升。見表2。

3討論

3.1實(shí)施品管圈后的護(hù)理體會(huì)

表2實(shí)施品管圈前后圈員能力比較

項(xiàng)目實(shí)施品管圈的第1天(分)實(shí)施品管圈的最后1天(分)正向/負(fù)向積極性3.14.4+責(zé)任心3.04.5+團(tuán)隊(duì)凝聚力2.84.2+溝通配合3.44.8+解決問題能力2.64.1+

護(hù)士用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解留置針的使用目的及安全性，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通給予心理疏導(dǎo)提高患者對(duì)使用留置針的依從性。護(hù)士操作前要了解患者病情，評(píng)估患者的血管狀態(tài)，合理的選擇血管，選擇患者血管的時(shí)候 , 也應(yīng)該要以粗大、固定、筆直的血管為主[5]。有研究表明上肢前臂淺靜脈，手背靜脈為較理想的穿刺部位[6]。此外，留置針的大小需根據(jù)患者的年齡及病情選擇，留置針規(guī)格大易穿刺失敗，過小又容易造成留置針堵塞，尤其對(duì)長(zhǎng)期輸液及煩躁的患者要合理選擇留置針的規(guī)格。一般來說，成人應(yīng)當(dāng)選擇22、18、20號(hào)通常應(yīng)用于出現(xiàn)休克現(xiàn)象的患者，24號(hào)則適用于小兒。護(hù)士在操作前需要檢查留置針的質(zhì)量，留置針連接輸液器后認(rèn)真檢查留置針是否滲漏，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管，調(diào)整針頭的斜面，左手拇指繃緊皮膚，右手持留置針，針尖斜面向上與皮膚呈15°～30°角，自靜脈上方刺入皮下，再沿靜脈走向刺入，進(jìn)針?biāo)俣纫寺瑫r(shí)觀察導(dǎo)管內(nèi)的回血情況，見回血后適當(dāng)拔出少許留置針針芯，順血管方向送入留置針導(dǎo)管，松開止血帶打開調(diào)節(jié)器，囑患者松拳，以左手按壓導(dǎo)管尖端處?kù)o脈，抽出針芯，用敷貼固定留置針。此外，提高防逆流留置針的使用率對(duì)降低非計(jì)劃拔管率也有積極作用。防逆流留置針是一種新型留置針，其通過將人工防逆流閥門安裝在針座內(nèi)，使得穿刺時(shí)閥門的防逆流瓣膜在血液回流壓力下關(guān)閉，在與輸液管連接后，大氣壓和輸液管液體靜壓形成一個(gè)輸液系統(tǒng)，且管內(nèi)壓比人體靜脈壓高，將使瓣膜開啟，輸液液體隨即輸入靜脈。防逆流留置針可減少留置針回血造成的留置針堵塞現(xiàn)象，提高留置針正常使用時(shí)間。規(guī)范護(hù)士對(duì)于防逆流留置針的穿刺方法的操作培訓(xùn)，提高防逆流留置針穿刺成功率，提高患者使用留置針的依從性。

3.2實(shí)施品管圈提升了圈員解決問題的能力

此項(xiàng)活動(dòng)的開展實(shí)施充分結(jié)合實(shí)際情況選定了

病房急需解決的問題，對(duì)病房護(hù)理質(zhì)量提升有很大的促進(jìn)作用。針對(duì)留置針非計(jì)劃拔管率這一問題，從建立品管圈小組成立起，到主題選定及活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、分析留置針非計(jì)劃拔管真因真查制定目標(biāo)設(shè)定及相關(guān)因素解析及其相應(yīng)的對(duì)策擬定，最后制定了留置針操作的標(biāo)準(zhǔn)化，這一系列活動(dòng)提高了護(hù)士對(duì)于留置針的理論水平，健全了留置針留置期間管理的制度，留置針正常使用減少了護(hù)士的工作量，提高了護(hù)理質(zhì)量，以及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。同時(shí)充分發(fā)揮了圈員的團(tuán)隊(duì)合作精神，各施所長(zhǎng)，為齊心協(xié)力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提升護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

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(本文編輯：林永麗)

Application of quality control circle in reducing the rate of unplanned extubation of the indwelling needle and nursing experience

He Hua

(UrologyDepartmentofGeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteelGroup,Panzhihua617023,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application of the quality control circle in the reduction of the unplanned extubation of the indwelling needle and the nursing experience.Methods Cases of unplanned extubation of the indwelling needle that occurred from September to November 2013 were collected for the study. Related factors concerning the use of the quality control circle were investigated and related causes were analyzed, and countermeasures were developed and implemented. Then, cases of unplanned extubation of the indwelling needle after the adoption of the quality control circle from January 2014 to March 2014 were recorded and evaluated. Finally, variations in the cases of unplanned extubation of the indwelling needle before and after the adoption of the quality control circle were compared between the 2 groups.ResultsFollowing the adoption of the quality control circle, the rate of unplanned extubation dropped from 64% to 28%, and statistical significance could be seen, when comparisons were made between the two(P<0.05).ConclusionThe quality control circle could effectively reduce the rate of unplanned extubation and at the same time could lengthen the use of the indwelling needle.

[Key words]Quality control circles; Indwelling needle; Unplanned extubation

[作者單位]617023四川 攀枝花，四川攀枝花攀鋼總醫(yī)院

[中圖分類號(hào)]R4731

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.021

(收稿日期：2015-04-05)

·臨床醫(yī)學(xué)··論著·