張全榮，芮永軍，許亞軍，薛明宇，邱揚(yáng)，錢俊，魏蘇明

（無錫市手外科醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

隨著經(jīng)濟(jì)及交通、工業(yè)的快速發(fā)展，各種意外事故導(dǎo)致足踝部皮膚軟組織缺損臨床較為常見病，因足踝部軟組織少，外傷后深部組織極易剝脫，使皮膚缺損、肌腱與骨骼外露，修復(fù)較為困難[1-3]。2003年7月-2015年8月，我院采用脛后動脈穿支皮瓣、外踝上腓動脈穿支皮瓣和吻合血管的股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損33例，獲得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男21例，女12例，年齡4～52歲，平均26歲。損傷原因：自行車絞傷8例，摩托車絞傷11例，車禍軋傷14例。損傷部位：足背部皮膚缺損8例，踝部皮膚缺損13例，足背足底部皮膚缺損5例，足跟部皮膚缺損7例。均有不同程度的肌腱與骨骼外露。修復(fù)種類及例數(shù)：脛后動脈穿支皮瓣12例，腓動脈穿支皮瓣8例，吻合血管的股前外側(cè)皮瓣11例，吻合血管的股前外側(cè)皮瓣和動脈穿支島狀皮瓣組合移殖2例。皮膚缺損面積：3.5 cm×4.0 cm～4.0 cm×11.0 cm。皮瓣移植面積：4.5 cm×5.0 cm～5.0 cm×14.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：根據(jù)足踝部皮膚軟組織缺損程度和局部血管組織損傷情況，選擇穿支皮瓣的種類。首先用多普勒血流儀探測穿支皮瓣穿出搏動點(diǎn)位置及走向并予標(biāo)記，畫出切取皮瓣的點(diǎn)、線、面，皮瓣切取面積應(yīng)稍大于受區(qū)面積1.0～2.0 cm。

皮瓣切取及修復(fù)：⑴腓動脈穿支皮瓣：以腓骨小頭與外踝連線，平行小腿外側(cè)肌間隙為皮瓣軸線，外踝上3.0～5.0 cm處皮支穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，沿皮瓣標(biāo)記線切開皮瓣上緣及兩側(cè)的皮膚、筋膜及肌膜表面，在下緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)沿軸線切開，至趾長伸肌與腓骨短肌間隙，尋找從兩肌間隙穿出的外踝上動脈，血管內(nèi)側(cè)可見腓淺神經(jīng)保護(hù)之，在深筋膜深層，沿肌皮支進(jìn)入腓動靜脈主干，游離皮瓣后，于外踝上腓動脈穿支約3.0 cm處作旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，切開皮膚作明隧道將皮瓣移至創(chuàng)面。⑵脛后動脈穿支皮瓣：以小腿脛后動脈體表投影線即脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線為皮瓣軸線，內(nèi)踝上3.0～7.0 cm處皮支穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。沿皮瓣標(biāo)記線切開皮瓣上緣及兩側(cè)的皮膚、筋膜，于深筋膜及肌膜表面至比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙分離。如皮瓣面積大，可包含隱神經(jīng)及筋膜蒂血管網(wǎng)，其蒂部可保留皮膚成半島狀；如皮瓣面積在3.0 cm×5.0 cm內(nèi)可不帶隱神經(jīng)及筋膜蒂，于內(nèi)踝上3.0～7.0 cm處旋轉(zhuǎn)點(diǎn)將皮瓣移位至創(chuàng)面。⑶股前外側(cè)穿支皮瓣：以髂前上棘與髕骨外緣連線的中點(diǎn)約3.0 cm為半徑為旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出的第1肌皮動脈的穿出點(diǎn)，從外側(cè)緣切開皮膚，向內(nèi)側(cè)掀起后觀察皮瓣血管的皮支或肌皮支，于股直肌與股外側(cè)肌之間的肌間隙或股外側(cè)肌內(nèi)，沿皮瓣血管的皮支或肌皮支仔細(xì)分離并游離皮瓣，移植于受區(qū)。

觀察血管通暢，皮瓣血運(yùn)佳，縫合創(chuàng)口，供區(qū)游離皮片植皮，包扎患肢，石膏托外固定，術(shù)畢常規(guī)按顯微外科治療。

2 結(jié)果

本組33例，29例皮瓣全部成活，3例皮瓣部分遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)再次處理植皮愈合，1例游離股前外側(cè)皮瓣壞死，改為對側(cè)脛后動脈穿支血管蒂交腿皮瓣修復(fù)后治愈。術(shù)后25例獲4～24個月隨訪，皮瓣血運(yùn)、彈性和質(zhì)地良好，12例逆行島狀皮瓣修復(fù)后恢復(fù)了本體感覺，而肢體遠(yuǎn)端區(qū)皮膚麻木；11例接合血管神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣感覺恢復(fù)中8例，兩點(diǎn)辨別覺8.0～10.0 mm。供區(qū)愈合可，功能無影響。

典型病例：患者1男，8歲，車禍致左足背皮膚缺損入院。查體：左足背皮膚缺損13.0 cm×4.5 cm，伴伸肌腱外露（圖1）。急診行左足背清創(chuàng)后7 d，經(jīng)多普勒探測儀測定內(nèi)踝上3.0 cm脛后動脈穿支蒂血管及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計切取島狀皮瓣，皮瓣面積14.0 cm×5.0 cm（圖2）。于內(nèi)踝上至創(chuàng)緣作切開，將皮瓣向前下轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面（圖3）。術(shù)中見內(nèi)踝上皮支口徑為1.0 mm。供區(qū)創(chuàng)面不能縫合予以植皮。術(shù)后皮瓣血運(yùn)好，皮瓣成活。術(shù)后14個月隨訪皮瓣外形好，功能滿意（圖4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取見穿支血管位置

圖4 術(shù)后功能恢復(fù)

患者2男，41歲，車禍致右足背皮膚缺損13.0 cm×4.5cm，伴伸肌腱外露，急診行右足背清創(chuàng)后7d。經(jīng)多普勒探測儀測定外踝上3.0 cm腓動脈穿支血管及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計切取島狀皮瓣，皮瓣面積14.0 cm×5.0 cm。于外踝上至創(chuàng)緣作切開，將腓動脈穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面（圖5,6）。術(shù)中見外踝上皮支口徑為1.2 mm。供區(qū)創(chuàng)面不能縫合予以植皮。術(shù)后皮瓣血運(yùn)好，皮瓣成活（圖 7）。

圖5 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖6 皮瓣切取見穿支血管位置

圖7 術(shù)后恢復(fù)

患者3女，4歲，左足背擠軋傷致皮膚缺損14.0 cm×4.0 cm(圖8)。游離右側(cè)股前外側(cè)皮瓣(面積15.0 cm×5.0 cm)移植修復(fù)左足背創(chuàng)面 (圖9)，按常規(guī)切取股前外側(cè)皮瓣，將旋股外側(cè)動脈降支與脛前動脈吻合，皮瓣伴行靜脈與脛前靜脈吻合，接合一條皮神經(jīng)。供區(qū)創(chuàng)面取全厚皮片植皮。術(shù)后經(jīng)過順利，2周拆線。術(shù)后隨訪2個月，足部外形良好，皮瓣質(zhì)地與彈性良好(圖10,11)。

圖8 術(shù)前創(chuàng)面

圖9 皮瓣設(shè)計

圖10 ,11 術(shù)后2個月外形及功能恢復(fù)

3 討論

3.1 穿支皮瓣的特點(diǎn)

穿支皮瓣[3]是近年來組織缺損修復(fù)的一項新技術(shù)，是以皮膚穿支血管供血而不帶主干血管的軸型皮瓣，達(dá)到“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞小”的目的，能很好修復(fù)肢體創(chuàng)面?？煞譃閹У俅┲u狀皮瓣轉(zhuǎn)移(脛后動脈穿支皮瓣或腓動脈穿支皮瓣等)和游離穿支皮瓣(股前外側(cè)皮瓣等)移植兩種形式。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

足部和踝部皮膚軟組織缺損深部組織裸露，我們認(rèn)為應(yīng)用了游離股前外側(cè)穿支皮瓣或脛后動脈穿支皮瓣、外踝上腓動脈穿支皮瓣的軸型皮瓣移植，均能達(dá)到創(chuàng)面修復(fù)的目的。⑴若局部皮膚缺損面積大，前足部皮膚缺損并伴有嚴(yán)重挫傷，且局部轉(zhuǎn)移皮瓣的側(cè)支血循環(huán)受到破壞，可考慮行吻合血管的股前外側(cè)皮瓣[4，5]移植術(shù)。⑵局部轉(zhuǎn)移皮瓣可用脛后動脈穿支皮瓣、外踝上腓動脈穿支皮瓣。因此，在行皮瓣移植術(shù)時，應(yīng)避免選用對供區(qū)功能與外觀影響大的肢體主干血管的皮瓣，以免切斷主干血管對肢體造成影響。張高孟等[6]應(yīng)用小腿前踝上皮瓣修復(fù)前足背皮膚缺損，該皮瓣需破壞脛前動脈對足供血有一定影響，且前踝上區(qū)域是功能區(qū)，一旦該區(qū)域損傷或感染則不易愈合，應(yīng)慎用。⑶對于足部創(chuàng)面缺損較大或全足脫套傷，一塊穿支皮瓣修復(fù)困難時，可考慮取兩塊穿支皮瓣組合[5]修復(fù)創(chuàng)面，以達(dá)到創(chuàng)面修復(fù)目的，本組使用游離股前外側(cè)穿支皮瓣和腓動脈穿支皮瓣組合移植2例，取得良好效果。

3.3 帶蒂穿支皮瓣的切取要點(diǎn)

帶蒂穿支皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)如在踝上6.0～8.0 cm上方，這樣對修復(fù)足背或足底創(chuàng)面比較困難。張發(fā)惠等[7]研究證明隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的營養(yǎng)血管為多源性，多集中在踝關(guān)節(jié)平面水平。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可以在內(nèi)踝或外踝上3.0 cm，也可在踝水平，這樣就可以修復(fù)前足部位，根據(jù)修復(fù)創(chuàng)面的位置，以內(nèi)踝或外踝上最低點(diǎn)及多普勒測定回聲最響點(diǎn)來認(rèn)定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，并顯露皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支血管的位置來調(diào)整皮瓣的設(shè)計。由于踝部交通支豐富，穿支血管供應(yīng)皮瓣血供充足，本組有3例于踝關(guān)節(jié)平面作為穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)取得成功。傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[5]在臨床中取得良好效果，但修復(fù)前足皮膚缺損較困難及皮瓣常有壞死，因此穿支逆行島狀皮瓣可彌補(bǔ)其不足。由于穿支皮瓣的皮膚特殊性和血供特點(diǎn)，應(yīng)對深筋膜層予以有效保護(hù)，以利于皮瓣的成活。因此，在切開深筋膜后，應(yīng)立即將皮下組織和深筋膜縫合固定數(shù)針，防止皮下組織和深筋膜分離而影響皮瓣的成活。臨床中觀察到，大部分皮瓣轉(zhuǎn)移后未出現(xiàn)瘀斑、水皰等，僅有少數(shù)皮瓣遠(yuǎn)端角出現(xiàn)小部分壞死，經(jīng)積極處理而愈合。因而，對于脛后動脈穿支皮瓣或腓動脈穿支皮瓣，應(yīng)注意保護(hù)踝上3.0～5.0 cm處穿出的皮支血管不受損傷。該兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)簡便，不犧牲主干血管，手術(shù)一次完成，耗時短。⑵皮瓣的血管蒂轉(zhuǎn)位靈活，成功率高。⑶局部皮瓣就近取材轉(zhuǎn)移組織與受區(qū)組織相近，有利于踝部外觀改善和功能恢復(fù)。缺點(diǎn)：皮瓣移植切取后，供區(qū)遠(yuǎn)端麻木，需經(jīng)過半年以后逐步恢復(fù)。

3.4 股前外側(cè)穿支皮瓣的手術(shù)要點(diǎn)

股前外側(cè)穿支皮瓣[7]因其血管蒂長，解剖恒定，操作方便，被廣泛應(yīng)用。皮瓣游離時，應(yīng)將皮瓣從外側(cè)緣切開皮膚，向內(nèi)側(cè)掀起后觀察有無皮瓣血管的皮支或肌皮支，并則沿皮瓣血管的皮支或肌皮支仔細(xì)分離游離皮瓣，該皮瓣血管變異少。由于股前外側(cè)穿支皮瓣皮下脂肪層厚，修復(fù)后受區(qū)皮瓣臃腫，Malhotra等[8]指出皮支血管進(jìn)入深筋膜后，即分為3～4個主要分支，向周圍呈放射狀且與皮膚呈30°～60°，逐漸潛出淺筋膜至真皮下，延續(xù)為真皮下血管網(wǎng)層及真皮內(nèi)血管。因此，我們認(rèn)為：根據(jù)穿支血管部位，可在顯微鏡下修剪不損傷皮支及其穿過深筋膜后發(fā)出的數(shù)個主要分支，就能保證皮瓣良好的血運(yùn)。可修成超薄型皮瓣，修復(fù)后的皮瓣不臃腫，本組使用3例，效果滿意，應(yīng)提倡使用；如果股前外側(cè)穿支皮瓣無肉眼皮支的血管變異，羅力生等[9]認(rèn)為是第Ⅳ種血管類型，游離皮瓣困難而應(yīng)放棄皮瓣移植術(shù)。但是旋股外側(cè)動脈降支通過筋膜發(fā)出的豐富的微細(xì)血管網(wǎng)仍可營養(yǎng)皮膚，可通過組成吻合血管的股前外側(cè)筋膜蒂皮瓣[10]移植。股前外側(cè)皮瓣有知名神經(jīng)，質(zhì)地好，不犧牲主干血管，術(shù)中不需變換體位，手術(shù)一次完成，皮瓣供區(qū)的部位較隱蔽，均能達(dá)到足踝部皮膚缺損的修復(fù)。

當(dāng)然，穿支皮瓣游離移植要有良好的顯微外科技術(shù)才能開展，吻合后仍有血管危象發(fā)生的危險，手術(shù)風(fēng)險大，本組有一例因脛前動靜脈水腫，血管吻合后栓塞，導(dǎo)致皮瓣壞死，改用交腿脛后動脈穿支皮瓣治愈，應(yīng)引以為戒。因此，皮瓣選擇的原則：血管解剖恒定、變異少、皮瓣質(zhì)地及結(jié)構(gòu)與足部相接近、血供豐富、帶有感覺神經(jīng)，修復(fù)后能恢復(fù)精細(xì)感覺；能用同側(cè)皮瓣則盡量不用吻合血管的遠(yuǎn)端皮瓣移植修復(fù)，即就近不就遠(yuǎn)，能簡單不用復(fù)雜組織皮瓣移植?？傊瑒用}穿支血管皮瓣具有血運(yùn)可靠、供區(qū)范圍大、易于切取、不犧牲主干血管、不影響肢體功能的優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的理想皮瓣。

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