李光輝 高宏鷹

[摘要] 目的 探討玻璃酸鈉注射結(jié)合股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療髕骨軟化癥的效果。 方法 回顧性分析2011年10月～2014年6月在我科治療的102例髕骨軟化癥患者，隨機(jī)分成A、B、C組，A組采用膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉注射液治療，B組采用股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療，C組采用膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉注射液聯(lián)合股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療，隨訪12個(gè)月，評(píng)價(jià)3種方法的治療效果。 結(jié)果 C組的優(yōu)良率高于A、B組（P<0.05），B組的優(yōu)良率高于A組（P<0.05）。 結(jié)論 玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射結(jié)合股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療治療髕骨軟化癥的效果優(yōu)于單獨(dú)采用玻璃酸鈉或股內(nèi)側(cè)肌電刺激。

[關(guān)鍵詞] 玻璃酸鈉；股內(nèi)側(cè)??；電刺激；髕骨軟化癥

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（a）-0104-03

[Abstract] Objective To explore the effect of sodium hyaluronate injection combined with medial vastus muscle electrical stimulation treating chondromalacia patellae. Methods 102 patients with chondromalacia patellae treated by our hospital from October 2011 to June 2014 of were retrospectively analyzed and were randomly divided into group A，B and C.Group A was treated by sodium hyaluronate injection injected in knee joint，group B was treated with medial vastus muscle electrical stimulation，while group C was treated with sodium hyaluronate injection injected in knee joint combined with medial vastus muscle electrical stimulation.After patients were followed-up for 12 months，the treatment effect of three methods was evaluated respectively. Results The excellent and good rate in group C was higher than that of group A and B respectively （P<0.05），and the excellent and good rate in group B was higher than that of group A （P<0.05）. Conclusion The effect of sodium hyaluronate injected in knee joint combined with medial vastus muscle electrical stimulation is better than only using sodium hyaluronate or medial vastus muscle electrical stimulation.

[Key words] Sodium hyaluronate；Medial vastus muscle；Electrical stimulation；Chondromalacia patellae

髕骨軟化癥（chondromalacia patellae，CMP）是常見病、多發(fā)病，是髕骨因軟骨勞損、創(chuàng)傷引起的軟骨面退行性變的一種關(guān)節(jié)疾病，是膝關(guān)節(jié)慢性疼痛最常見的原因，CMP好發(fā)于青壯年，在運(yùn)動(dòng)員和體育愛好者中尤其多見，國(guó)內(nèi)患病率高達(dá)36.2%，女性患病率高于男性[1]，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活。關(guān)于CMP的發(fā)病原因，存在眾多學(xué)說，如創(chuàng)傷學(xué)說、髕骨不穩(wěn)定學(xué)說、髕股壓力學(xué)說、自身免疫學(xué)說、軟骨溶解學(xué)說、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙學(xué)說等[2]，其中創(chuàng)傷學(xué)說、髕骨不穩(wěn)定學(xué)說占主導(dǎo)地位，髕骨容易向外側(cè)傾斜或半脫位引起髕骨不穩(wěn)。國(guó)內(nèi)外治療CMP以非手術(shù)治療為主，國(guó)內(nèi)主要采用中藥[3]、電針[4]、手法按摩[5]、髕周軟組織松解[6，4]、中西醫(yī)結(jié)合[7-9]等方法，我科采用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射結(jié)合股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療CMP，尚未見相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

CMP患者納入標(biāo)準(zhǔn)以《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》（曲綿域主編）的診斷為依據(jù)，同時(shí)排除膝關(guān)節(jié)其他疾病?；仡櫺苑治?011年10月～2014年6月在我科就診的102例髕骨軟化癥患者，病例主要來源于我校教職工及周邊農(nóng)村患者，其中男性40例，女性62例，年齡22～70歲，中位年齡46歲；發(fā)病時(shí)間1～36個(gè)月；MRI分期：Ⅰ期67個(gè)髕骨，Ⅱ期35個(gè)髕骨，Ⅲ期18個(gè)髕骨，無Ⅳ期髕骨。將所有患者按照就診時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，查隨機(jī)數(shù)字表，采取隨機(jī)數(shù)字余數(shù)分組法分成A、B、C組，每組34例。3組患者在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、MRI分期方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有病例隨訪12個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉治療：患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒后鋪無菌巾，選用5 ml注射器取膝關(guān)節(jié)上極外側(cè)進(jìn)針，感受到明顯落空感后，回抽無血液，將玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司）2 ml注射入膝關(guān)節(jié)，1次/周，連續(xù)注射5周。治療期間避免參加體力勞動(dòng)。

1.2.2 B組 采用股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療：選用神經(jīng)肌肉電刺激儀（KT-90A，北京康復(fù)醫(yī)療儀器廠），通過體表雙極電極，選擇刺激股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)頭，每5秒鐘放電1次，電流強(qiáng)度以股四頭肌能感到明顯收縮而無明顯顫抖，同時(shí)不引起疼痛為度，1次/d，20 min/次，連續(xù)治療5周。

1.2.3 C組 采用玻璃酸鈉注射聯(lián)合股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療：使用A組治療方法的同時(shí)使用B組方法。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：主要癥狀基本消失，髕骨研磨實(shí)驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善；良：癥狀大部分消失，髕骨研磨實(shí)驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)功能有所改善；可：主要癥狀緩解，髕骨研磨實(shí)驗(yàn)陽性，可有摩擦感；差：主要癥狀無改善或繼續(xù)加重，髕骨研磨實(shí)驗(yàn)陽性。有效=優(yōu)+良+可。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組中，C組的優(yōu)良率最高，B、A組次之，C組的優(yōu)良率高于A組（χ2=19.671，P<0.05），C組的優(yōu)良率高于B組（χ2=4.836，P<0.05）；B組的優(yōu)良率高于A組（χ2=5.903，P<0.05）（表1）。

3 討論

CMP于1917年由Alman首次提出，病因尚不明確，眾多學(xué)說沒有一種能夠完整解釋CMP的諸多癥狀，其中以創(chuàng)傷學(xué)說和髕骨不穩(wěn)定學(xué)說為主。Smith等[11]認(rèn)為，髕骨位置異常是引起髕股疼痛和髕骨不穩(wěn)定的主要原因，外側(cè)過度的壓力作用于髕骨導(dǎo)致髕骨外側(cè)磨損，繼而引起滑膜炎，最終容易形成CMP。現(xiàn)在治療CMP的方法較多，但均無特效治療方法[12]。眾多的治療方法中，以非手術(shù)治療為主，近年來，我科采用玻璃酸鈉注射結(jié)合股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療CMP，效果滿意。

玻璃酸鈉由關(guān)節(jié)軟骨表面的滑膜細(xì)胞產(chǎn)生，能夠參與關(guān)節(jié)液多種基質(zhì)的合成，為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一[13]，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)攣縮，抑制軟骨變性。玻璃酸鈉對(duì)滑膜及滑膜下痛覺感受器與感覺纖維的興奮性有較高的抑制作用[14]，可明顯緩解臨床癥狀。本研究中，A組治療后的優(yōu)良率為32.35%，有效率達(dá)82.35%，說明玻璃酸鈉治療CMP的效果是確切的，補(bǔ)充外源性的玻璃酸鈉可以提高滑膜中玻璃酸鈉的含量，重新形成自然屏障，防止軟骨基質(zhì)被進(jìn)一步破壞消失，減輕或消除關(guān)節(jié)磨擦及疼痛。臨床工作中，玻璃酸鈉被廣泛應(yīng)用于普外科、骨科手術(shù)中防止手術(shù)區(qū)域術(shù)后粘連，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中也被廣泛應(yīng)用。近年來，CMP越來越受到更多的認(rèn)識(shí)和重視，玻璃酸鈉治療CMP引起的膝關(guān)節(jié)疼痛也更多地被醫(yī)務(wù)工作者接受和應(yīng)用。

本研究中，C組的優(yōu)良率高于B組（P<0.05），B組的優(yōu)良率高于A組（P<0.05）。B、C組均采用選擇性股內(nèi)側(cè)肌電刺激治療，其治療CMP的機(jī)制可能是糾正髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變。正常情況下，髕骨、股骨互相對(duì)合，形成完好的滑動(dòng)關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)的副韌帶、腱膜可以因長(zhǎng)期的勞損而纖維化，甚至攣縮，髕骨向外傾斜，導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定，而髕骨不穩(wěn)定是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，也是髕骨軟化、髕骨關(guān)節(jié)炎的重要原因[15]。也有學(xué)者認(rèn)為，CMP非原發(fā)病，是多種原因引起的髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變后的表現(xiàn)，髕骨向外傾斜、脫位，導(dǎo)致這種傾斜、脫位的原因主要是股四頭肌，尤其是股內(nèi)側(cè)肌相對(duì)股外側(cè)肌肉力量的薄弱，進(jìn)一步引起髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增加，髕股軟骨面發(fā)生磨損、病變[16]。B、C組采用選擇性股內(nèi)側(cè)肌電刺激，就是用神經(jīng)肌肉電刺激儀，有目的地主動(dòng)鍛煉股內(nèi)側(cè)肌，糾正髕股關(guān)節(jié)壓力的不均衡，針對(duì)股內(nèi)側(cè)肌肉的相對(duì)薄弱導(dǎo)致的CMP惡化，選擇性地行股內(nèi)側(cè)肌肉電刺激，使其肌纖維增粗，使股內(nèi)側(cè)肌相對(duì)強(qiáng)壯，以牽拉髕骨復(fù)位，股內(nèi)側(cè)肌電刺激起到了矯正髕骨半脫位的作用[2]。同時(shí)，選擇性股內(nèi)側(cè)肌電刺激，通過間斷的電刺激，使髕骨關(guān)節(jié)面作有規(guī)律的不負(fù)重研磨，可以增加關(guān)節(jié)滑液，改善局部小循環(huán)，有利于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，減少軟骨面破壞，促進(jìn)軟骨修復(fù)，最終起緩解癥狀的作用[12]。本研究中，C組的優(yōu)良率高于B組，說明玻璃酸鈉注射與股外側(cè)肌電刺激有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用，治療CMP的效果更確切。

CMP重在預(yù)防，其發(fā)生是一個(gè)慢性過程，有內(nèi)在和外在因素，內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，外在因素就是機(jī)械性因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷，預(yù)防CMP的發(fā)生主要從減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)，主要措施：①不負(fù)重條件下主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，充分活動(dòng)膝關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個(gè)部分都受到刺激，滑液能均勻滲透到軟骨組織中，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑作用；②防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓，屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面，要避免持續(xù)性蹲位對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的壓力；③石膏固定或下肢牽引治療時(shí)，要主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時(shí)能帶動(dòng)髕骨上下移動(dòng)，有利于軟骨的營(yíng)養(yǎng)滲透及減輕對(duì)髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。

綜上所述，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射結(jié)合股內(nèi)側(cè)肌電刺激為有效的非手術(shù)治療方法，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可減輕患者的痛苦，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者的活動(dòng)能力，該方法簡(jiǎn)單，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-07-15 本文編輯：許俊琴）