防旋股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的療效比較

季英楠，阿　良，趙忠海，鄧純博

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 骨外二科，遼寧 沈陽 110000)

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防旋股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的療效比較

季英楠，阿良，趙忠海，鄧純博

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 骨外二科，遼寧 沈陽 110000)

[摘要]目的探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法回顧性分析2009年11月至2015年11月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院收治的72例外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。按手術(shù)固定方法分為PFNA組38例(AO31-A2.2型19例，AO31-A2.3型19例)及DHS組34例(AO31-A2.2型18例，AO31-A2.3型16例)。術(shù)前測量X線片上的外側(cè)壁厚度值后，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)中、術(shù)后有無并發(fā)外側(cè)壁骨折。采用老年髖部骨折功能恢復(fù)量表(FRS)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均低于DHS組，差異有顯著性意義(P<0.05)。PFNA組術(shù)中4例并發(fā)外側(cè)壁骨折，術(shù)后5例并發(fā)外側(cè)壁骨折；DHS組術(shù)中10例并發(fā)外側(cè)壁骨折，術(shù)后7例并發(fā)外側(cè)壁骨折。56例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12個(gè)月。隨訪1年以上者50例，F(xiàn)RS評(píng)分：PFNA組(77.5±7.9)分，DHS組(69.3±4.8)分，差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折，PFNA的手術(shù)效果及患者髖部功能恢復(fù)情況，均明顯優(yōu)于DHS。

[關(guān)鍵詞]股骨粗隆間骨折；外側(cè)壁；防旋股骨近端髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘

[引用本文]季英楠，阿良，趙忠海，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(1)：32-36.

目前，臨床上治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料主要為動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)和防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)，二者在治療大部分股骨粗隆間骨折都能取得良好的效果。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DHS治療相對(duì)不穩(wěn)定的骨折，尤其是反粗隆骨折，效果欠佳[1]。而PFNA因?yàn)榫哂惺中g(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛的認(rèn)同[2]，特別對(duì)不穩(wěn)定型骨折治療效果更佳[3]，當(dāng)然，PFNA術(shù)中可出現(xiàn)主釘插入困難、股骨近端骨量流失、螺釘切割、術(shù)后股骨近端疼痛等并發(fā)癥[4]。對(duì)于股骨粗隆間骨折穩(wěn)定性的判斷一直存在爭議，過去判斷粗隆間骨折是否穩(wěn)定主要根據(jù)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否完整，自從2004年Gotfried[5]提出外側(cè)壁的概念，醫(yī)生們開始逐漸認(rèn)識(shí)到外側(cè)壁對(duì)于穩(wěn)定的重要性，Gotfried分型也被廣泛應(yīng)用，但對(duì)于外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折，特別是外側(cè)壁危險(xiǎn)型的骨折，在內(nèi)固定物的選擇上仍有爭議。有研究表明，因術(shù)中操作造成的外側(cè)壁骨折占所有外側(cè)壁骨折的74%[6]，這種骨折亦被稱為醫(yī)源性骨折。而這種醫(yī)源性骨折多發(fā)生于外側(cè)壁危險(xiǎn)型的骨折[7]，還有研究報(bào)道經(jīng)影像學(xué)檢查清晰的顯示DHS失敗原因與醫(yī)源性側(cè)壁骨折相關(guān)[8]。這些都證明術(shù)中選擇合適的內(nèi)固定物，避免醫(yī)源性骨折的發(fā)生，至關(guān)重要。本研究回顧性分析Gotfried分型中外側(cè)壁危險(xiǎn)型(AO31-A2.2型及AO31-A2.3型)這種介于穩(wěn)定與不穩(wěn)定之間的外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折分別選用DHS和PFNA進(jìn)行治療，比較兩組患者的治療效果，旨在探討具體骨折分型中DHS與PFNA的優(yōu)劣。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2009年11月至2015年11月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科應(yīng)用PFNA及DHS治療的股骨粗隆間骨折患者共72例。所有骨折均為閉合性，且在傷后1周內(nèi)行手術(shù)治療。致傷原因：跌傷45例，交通傷27例。術(shù)前通過X線測量外側(cè)壁厚度，術(shù)前X線均未見外側(cè)壁骨折。按使用PFNA或DHS手術(shù)固定分為PFNA組及DHS組：PFNA組38例，男18例，女20例，年齡40～83歲，平均67歲，左側(cè)20例，右側(cè)18例，AO31-A2.2型19例，AO31-A2.3型19例，合并明顯骨質(zhì)疏松15例，合并心、腦、肺、腎疾患及糖尿病11例；DHS組34例，男15例，女19例，年齡43～80歲，平均64歲，左側(cè)18例，右側(cè)16例，AO31-A2.2型18例，AO31-A2.3型16例，合并明顯骨質(zhì)疏松15例，合并心、腦、肺、腎疾患及糖尿病13例。兩組患者術(shù)前X線所示外側(cè)壁厚度分別為(20±6.2)mm和(20±4.9)mm，兩組資料比較差異無顯著性意義(P>0.05)。

1.2方法

內(nèi)固定材料均選用國產(chǎn)PFNA及DHS，手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)置入方法操作。在C型臂下，應(yīng)用牽引床行閉合復(fù)位，復(fù)位成功后，PFNA沿股骨干方向自大粗隆頂端近側(cè)做4～6 cm手術(shù)切口，將大粗隆頂點(diǎn)確定為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，近端擴(kuò)髓，插入主釘，逐步裝置螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘。DHS選擇股骨上段外側(cè)作為入路，作切口長約12 cm，顯露股骨粗隆及上段，選擇135°導(dǎo)向器，根據(jù)術(shù)前測量健側(cè)頸干角度數(shù)上下微調(diào)入釘點(diǎn)(正常入釘點(diǎn)為粗隆頂點(diǎn)下3 cm)，將定位針導(dǎo)入，術(shù)中透視保證正位處于股骨頸下的1/3，側(cè)位處于頸正中，尖頂距(tip-apexdistance, TAD)值<25 mm，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，攻絲操作，擰入DHS螺釘，安裝套筒鋼板，在股骨干固定螺釘。兩組患者均術(shù)后1 d開始進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 d嘗試采用半臥位行肌肉主動(dòng)舒縮鍛煉，1周后可患肢不負(fù)重離床。術(shù)后1周行X線檢查。出院后每周門診隨訪1次，根據(jù)個(gè)體情況逐步開始負(fù)重下地活動(dòng)。骨折愈合后每3個(gè)月門診隨訪1次。

收集所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后1周的X線片。記錄部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。術(shù)后1年采用老年髖部骨折功能恢復(fù)量表(functional recovery scale, FRS)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的情況進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn)，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、住院天數(shù)、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)的比較

DHS組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)與PFNA組比較，差異均有顯著性意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)的比較

Tab1 Comparison of operative time, blood loss, hospital stay, and lateral femoral wall thickness in the two groups

組別n手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)住院天數(shù)(d)PFNA組3851±6208±1914±6DHS組3459±91)245±231)16±41)

1)與PFNA組比較，P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折情況比較

PFNA組在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)醫(yī)源性外側(cè)壁骨折9例，DHS組在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)醫(yī)源性外側(cè)壁骨折17例，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。PFNA組術(shù)中僅4例并發(fā)外側(cè)壁骨折，術(shù)后X線提示5例并發(fā)外側(cè)壁骨折，DHS組術(shù)中10例并發(fā)外側(cè)壁骨折，術(shù)后X線提示7例并發(fā)外側(cè)壁骨折。PFNA組總體發(fā)生率23.7%(9/38)，DHS組發(fā)生率50%(17/34)。見圖1和2。

圖1　男，60歲，股骨粗隆間骨折AO31-A2.2型(外側(cè)壁危險(xiǎn)型)，術(shù)前X線正位片測量外側(cè)壁厚度20 mm，術(shù)后可見外側(cè)壁繼發(fā)性外側(cè)壁骨折(DHS組)Fig1 A 60-year-old man with intertrochanteric fractures AO31-A2.2 type. The lateral femoral wall thickness in preoperative X-ray was 20 mm. Postoperative secondary fracture was shownA:術(shù)前；B：術(shù)后

圖2　女，70歲，股骨粗隆間骨折AO31-A2.2型(外側(cè)壁危險(xiǎn)型)，術(shù)前X線正位片測量外側(cè)壁厚度21 mm，術(shù)后未見外側(cè)壁繼發(fā)性外側(cè)壁骨折(PFNA組)Fig 2 A 70-year-old female with intertrochanteric fractures AO31-A2.2 type. The lateral femoral wall thickness in preoperative X-ray was 21 mm, and no postoperative secondary fracture was observedA:術(shù)前；B：術(shù)后

2.3 兩組患者術(shù)后部分負(fù)重、完全負(fù)重、骨折愈合時(shí)間的比較

DHS組的部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均長于PFNA組，差異有顯著性意義(P<0.05)。見表2。

2.4隨訪情況

本組56例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12個(gè)月。隨訪1年以上有50例，其中PFNA組26例，DHS組24例。獲得隨訪的病例中，1例患者于出院1個(gè)月后因心血管疾病死亡，1例患者術(shù)后2個(gè)月因內(nèi)固定失效，再次行翻修治療。余無骨折移位、不愈合、螺釘松動(dòng)、拔出及斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。

隨訪超過1年的PFNA組26例患者FRS評(píng)分(77.5±7.9)高于DHS組24例患者FRS評(píng)分(69.3±4.8)，差異有顯著性意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后部分負(fù)重、完全負(fù)重、骨折愈合時(shí)間的比較

Tab 2 Comparison of the times of postoperative partial weight bearing, full weight bearing and bone union in the two groups

(周)

1)與PFNA組比較，P<0.05

3討論

DHS是傳統(tǒng)的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物材料，操作簡單、費(fèi)用低，臨床應(yīng)用較廣泛，由于其在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的失敗率高[8]，近年來逐漸被PFNA代替，甚至被完全摒棄。但PFNA亦有其相應(yīng)的并發(fā)癥，不能所有類型粗隆間骨折均一概采用其固定。因此應(yīng)嚴(yán)格把握好使用指征，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DHS治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的效果還是令人滿意的。

隨著Gotfried提出外側(cè)壁理論，對(duì)粗隆間骨折穩(wěn)定性的概念有了重新的認(rèn)識(shí)，外側(cè)壁是指股骨外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)、小粗隆中點(diǎn)平面以上的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，在當(dāng)今股骨粗隆間骨折治療方法中無論采用髓外釘板還是頭髓釘都需要經(jīng)外側(cè)壁向股骨頭頸內(nèi)打入拉力螺釘或螺旋刀片，完整的外側(cè)壁對(duì)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性有重要作用。外側(cè)壁能夠支撐頭頸骨塊，對(duì)抗股骨干內(nèi)移和頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻、防止螺釘后退切出，因此，外側(cè)壁厚度及有無破裂對(duì)選擇內(nèi)固定材料具有重要的指導(dǎo)意義，其意義甚至高于拉力螺釘在股骨頭內(nèi)安放位置[即尖頂距(tip-apexdistance, TAD)]的作用[9]。外側(cè)壁危險(xiǎn)型組因骨折粉碎較重，且多累及小粗隆，術(shù)中復(fù)位、操作均較困難，外側(cè)壁雖完整，但厚度較差，從穩(wěn)定性角度，筆者認(rèn)為介于穩(wěn)定與不穩(wěn)定之間，而這種類型骨折應(yīng)選用何種固定，爭議亦最多。本研究結(jié)果表明DHS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均高于PFNA組，可能是因?yàn)楸窘M對(duì)PFNA使用更加熟練以及術(shù)中C臂連續(xù)透視的應(yīng)用。導(dǎo)致患者的部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均長于PFNA組的原因則是因?yàn)镈HS組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)醫(yī)源性外側(cè)壁骨折的概率遠(yuǎn)高于PFNA組，而為防止發(fā)生繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的患者骨折移位、骨折不愈合，均延長了其臥床、部分負(fù)重及完全負(fù)重時(shí)間，使患者的生活自理和活動(dòng)能力受到較大損害，功能效果不滿意，PFNA組FRS評(píng)分為(77.5±7.9)分，DHS組FRS評(píng)分為(69.3±4.8)分。

研究表明術(shù)中、術(shù)后并發(fā)繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的根本原因不僅在于外側(cè)壁的完整性，更在于外側(cè)壁的厚度[10]。外側(cè)壁厚度的測量方法多采用測量正位 X 線片上大轉(zhuǎn)子無名結(jié)節(jié)以下 3 cm 點(diǎn)(即DHS或PFNA常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn))向上斜行 135°至骨折線(如為2層皮質(zhì)線，取其中線)之間的距離，但本研究組通過手術(shù)體會(huì)國產(chǎn)DHS及PFNA 的頸干角均為135°，而國人的頸干角為多為125°～145°，故進(jìn)釘點(diǎn)多需上下調(diào)整0.5～1 cm，以保證主釘TAD值<25 mm。因此，厚度的測量亦不能一概以大轉(zhuǎn)子無名結(jié)節(jié)以下 3 cm作為測量點(diǎn)，需根據(jù)健側(cè)頸干角度數(shù)上下調(diào)整，因此，本研究中外側(cè)壁厚度的測量值可能與其他研究所得值比較有所出入。文獻(xiàn)報(bào)道，外側(cè)壁厚度可能確實(shí)顯著影響繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的發(fā)生率，繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的外側(cè)壁厚度界值為20.5 mm，即外側(cè)壁厚度低于此界值，內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)顯著升高[11]。本研究中，兩組術(shù)前X線上測量外側(cè)壁厚度分別為(20±6.2)mm和 (20±4.9)mm，與該文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)基本吻合。說明外側(cè)壁危險(xiǎn)組的外側(cè)壁厚度均較薄，對(duì)兩組不同內(nèi)固定材料固定強(qiáng)度及醫(yī)源性外側(cè)壁骨折的發(fā)生率有明顯的影響。

對(duì)于DHS組外側(cè)壁醫(yī)源性骨折發(fā)生率明顯高于PFNA組，筆者認(rèn)為與產(chǎn)品特點(diǎn)及人為操作因素有關(guān)[12]，DHS術(shù)中不可避免要?jiǎng)冸x附著于外側(cè)壁的軟組織(股外側(cè)肌、 臀中肌、 臀小肌)，而軟組織可起到保護(hù)外側(cè)壁的作用，避免外側(cè)壁骨折。PFNA則更加微創(chuàng)，對(duì)折端及外側(cè)壁影響較小。有研究認(rèn)為，在粉碎性股骨粗隆間骨折未獲得良好復(fù)位的情況下，若將DHS拉力螺釘導(dǎo)針鉆入股骨頭中心以獲得最佳 TAD 25 mm，甚至20 mm，但忽視導(dǎo)針在外側(cè)壁的入口位置(多是偏上或偏前偏心鉆入的粗大孔道)就容易發(fā)生破裂而導(dǎo)致外側(cè)壁骨折[13]。如選擇入釘角度不正確，則可能導(dǎo)致錘入側(cè)板套筒時(shí)與骨道卡住，因杠桿作用而將外壁撬裂，造成側(cè)壁骨折。

本研究結(jié)果提示，對(duì)外側(cè)壁危險(xiǎn)型(A2.2、A2.3型)的股骨粗隆間骨折，雖外側(cè)壁仍完整，但較薄，使用DHS及PFNA固定均易發(fā)生醫(yī)源性外側(cè)壁骨折，影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)，而PFNA的發(fā)生率要明顯低于DHS，故可優(yōu)先考慮PFNA髓內(nèi)固定。但本研究結(jié)果并非多中心研究結(jié)論，僅能代表本研究小組的臨床技術(shù)水平及相應(yīng)體會(huì)，因費(fèi)用等原因，并未結(jié)合CT檢查結(jié)果，可能存在一定局限性，還有待將來進(jìn)一步探討。

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Treatment effects of proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw on dangerous lateral wall intertrochanteric fractures

JI Ying-nan, A Liang, ZHAO Zhong-hai, DENG Chun-bo

(DepartmentofOrthopaedics,theCenterHospital,ShenyangMedicalCollege,Shenyang110000,China)

[Abstract]Objective To evaluate the effects of proximal femoral nail antirotation (PFNA) and dynamic hip screw (DHS) on dangerous lateral wall intertrochanteric fractures. Methods From November 2009 to November 2015, 72 patients with dangerous lateral wall intertrochanteric fractures were treated with PFNA and DHS. The group PFNA included 38 cases and the group DHS included other 34 cases. According to the AO/OTA classification, there were 19 cases in AO31-A2.2, 19 in AO31-A2.3.1 in group PFNA, and 18 in AO31-A2.2, 16 in AO31-A2.3 in group DHS. The data of lateral femoral wall thickness in preoperative X-ray, operative time, operative blood loss, average length of hospital stay, and secondary fracture of lateral femoral wall were collected for each patient. Clinical evaluation was made using the functional recovery scale (FRS) of hip fracture. Results The mean operative time, operative blood loss, average length of hospital stay in group PFNA were less than those in group DHS. Secondary fracture of lateral femoral wall occurred in 9 cases in group PFNA and 17 in group DHS. 54 cases were followed up for 6-20 months (mean 12 months). 50 cases were followed up for one year. The mean FRS score was (77.5±7.9)points in group PFNA and (69.3±4.8) points in group DHS. Conclusion It is better to use PFNA than DHS in treating dangerous lateral wall intertrochanteric fractures.

[Key words]intertrochanteric fractures; the lateral femoral wall; proximal femoral nail antirotation; dynamic hip screw

doi:論著10.11724/jdmu.2016.01.08

基金項(xiàng)目:沈陽醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目(20142035)

作者簡介：季英楠(1981-)，男，遼寧盤錦人，主治醫(yī)師。E-mail： loveyingnan@126.com

[中圖分類號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)01-0032-05

(收稿日期：2015-11-10；修回日期：2015-12-27)