楊曉楠，靳小雷，祁佐良，劉新海，宗憲磊，都 樂，宋國棟

?

論 著

紅唇軸型復合組織瓣Ⅰ期修復對位紅唇缺損

楊曉楠，靳小雷，祁佐良，劉新海，宗憲磊，都 樂，宋國棟

目的 探討紅唇軸型復合組織瓣Ⅰ期修復口裂對應部位紅唇缺損畸形的臨床效果。方法 根據(jù)患者紅唇缺損量及雙唇厚度差，設計正常上、下唇厚唇修薄的手術切口，切取蒂位于口角內(nèi)側、含有唇動脈的紅唇復合組織瓣，轉位修復紅唇缺損。結果 本組共9例患者，所有軸型復合組織瓣完全成活；再造紅唇豐滿，對稱性良好，形態(tài)自然，口角結構無破壞，供區(qū)瘢痕不明顯。結論 該方法簡便，治療周期短，不影響口角形態(tài)，有效地規(guī)避了傳統(tǒng)交叉唇瓣轉移后給患者帶來的不便和痛苦。

紅唇缺損； 唇動脈； 交叉唇瓣； 復合組織瓣

紅唇是特殊的口腔黏膜，左右對稱，上下厚薄協(xié)調(diào)，其不僅具有獨特的生理功能和表情功能，而且在面部美學上占有重要的地位。多種先天性(如唇腭裂)或后天性(如半側顏面萎縮、唇血管瘤硬化/同位素治療、外傷)因素可能導致紅唇部位組織缺損、牙齒外露，給患者容貌及生活帶來較大的不良影響。 自2014年5月至2016年4月，中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院整形十六科應用單蒂或雙蒂的紅唇軸型復合組織瓣Ⅰ期轉位修復了9例不同程度的紅唇缺損，術后均獲得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共9例患者。男性6例,女性3例；年齡12～30歲,平均22歲。唇紅缺損原因：半側顏面萎縮繼發(fā)6例，血管瘤硬化治療后2例，外傷1例。病灶僅累及上唇(8例)和下唇(1例)，缺損范圍為口裂長度50%～100%。1例采用上唇雙蒂軸型復合組織瓣修復下唇全長缺損，8例采用下唇單蒂瓣修復口裂相對部位的上唇半側缺損。所有半側顏面萎縮患者曾接受自體脂肪顆粒移植或筋膜組織瓣游離移植。

2 手術方法

2.1 術前設計與麻醉選擇 術前1 d應用Doppler血流探測儀測量供瓣區(qū)域內(nèi)唇動脈的位置及大致走向?；颊卟扇∽⑽辉O計手術切口，根據(jù)紅唇缺損量和上、下唇厚度差，結合患者對唇形的要求，設計手術切口，其中蒂所在側的切口向口角內(nèi)延伸，與缺損部位紅唇干、濕唇交界線的延長線相連。根據(jù)紅唇缺損量設計蒂部，若缺損達紅唇的口裂全長，則選擇設計雙側蒂，否則設計單側蒂，且蒂部保留寬度約5 mm。手術在神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉或全身麻醉下進行。

2.2 單蒂復合組織瓣 沿唇瓣供區(qū)設計線切開黏膜至黏膜下，在遠離缺損的一側切口內(nèi)呈鈍性分離，解剖出唇動脈并結扎遠端，在口輪匝肌淺面、唇動脈深面掀起黏膜瓣；分離至唇中線時，因雙側唇動脈在此融合，往往無明確的動脈主干結構，需仔細操作，注意止血；分離至缺損側時，在瓣深面攜帶少量口輪匝肌。若唇動脈不在切取的復合組織瓣走行范圍內(nèi)，則要小心剝離血管蒂，同時充分松解周圍組織對血管的牽拉限制；沿紅唇缺損部干、濕紅唇交界處切開,該切口在口角內(nèi)側與切取的復合組織瓣外側緣連接；根據(jù)供瓣區(qū)(尤其下唇)唇動脈走行及個體差異，瓣的蒂部可為單一的包含唇動脈的肌肉黏膜蒂，或為分離的血管蒂及肌肉黏膜蒂(圖1)；翻轉組織瓣修復口裂對應部位的紅唇缺損，蒂部在無張力狀態(tài)下平鋪于口角內(nèi)側。切口以5-0可吸收線縫合，視術區(qū)出血情況放置引流。手術Ⅰ期完成，根據(jù)愈后情況，必要時行Ⅱ期手術做精細調(diào)整。

2.3 雙蒂復合組織瓣 組織瓣的切取、分離從中間向兩側進行，注意保護唇動脈，在向兩側蒂部分離時，攜帶少量口角匝肌黏膜瓣的深面。其余操作同2.2。

2.4 術后處理 術后于紅唇切口涂抗生素軟膏，紗布覆蓋，24 h內(nèi)拔出引流膠片并暴露術區(qū)，及時清理傷口處血痂。術后早期進冷流食，漱口液漱口，3次/d。術后7 d拆線。

3 結果

所有患者復合組織瓣血運良好，Ⅰ期轉位修復后全部成活。2例于術后3個月在局部麻醉下行再造紅唇局部修薄術。術后隨訪3～12個月，上、下唇外觀差異明顯改善，再造的紅唇飽滿，對稱性良好，口角形態(tài)自然、無破壞，開口無受限，術區(qū)瘢痕不明顯(圖2)。

4 討論

唇組織缺損修復供區(qū)的選擇應從唇部外形和功能出發(fā)，修復后要達到外形豐滿，顏色協(xié)調(diào)，且不影響正常開閉口運動的效果。對于大范圍的紅唇缺損，應用鄰近組織或自身紅唇組織轉移修復，是目前較為常用的方法[1]。其中，舌瓣[2]及頰肌黏膜組織瓣[3](CR Rayner,1987年)都有著較為廣泛的臨床應用。上述的方法雖可獲得較好的紅唇外形重建，但仍存在不足之處。首先，無論供瓣區(qū)選擇舌或頰肌黏膜組織，都難以做到與紅唇的質地和色澤完全匹配[4]；其次，舌瓣的移植需要Ⅱ期斷蒂，而斷蒂前10 d左右的舌部制動令患者極不舒服，同時也給進食帶來極大不便(TD Rees,1983年)； 再次，頰肌黏膜瓣在應用中存在口角結構破壞和面神經(jīng)損傷等潛在風險[5]。

紅唇組織的形態(tài)、質地、顏色等方面的獨特性決定了同質同源的組織移植無疑是臨床修復的最佳選擇。如何在有限的供區(qū)內(nèi)，最大程度地利用紅唇組織進行自身修復，一直是廣大學者關注的焦點。傳統(tǒng)的交叉唇瓣(如Abbe瓣及Estlander瓣)，雖然能夠獲得較好的質地和顏色上的紅唇重建，但組織瓣斷蒂前的閉嘴與制動給患者進食、言語、口腔衛(wèi)生維持等帶來極大不便，尤其是對于年幼的患者更應謹慎選擇[6]。筆者團隊成員Jin等[4]改良了傳統(tǒng)方法，將黏膜瓣的蒂部設計在一側口角，但手術仍需分兩步進行。與此同時，也有學者在積極地探討Ⅰ期修復唇缺損的可行性。Oki等[7]在應用下唇動脈島狀瓣Ⅰ期再造上唇時，將局部靜脈包含在血管蒂內(nèi)，獲得了可靠的靜脈回流，但這并不適用于所有病例。Oyama等[8]也采用了下唇島狀唇紅瓣Ⅰ期修復上唇唇紅缺損并獲得了滿意的形態(tài)和功能,但其應用中需要在下唇和口角處打隧道，因此，有影響皮瓣回流、改變口角形態(tài)的潛在風險。

基于既往臨床應用的實踐與分析，筆者認為應用紅唇軸型復合組織瓣Ⅰ期修復自身唇缺損是完全可行的，其關鍵在于合理的設計以及精細地術中操作。關于唇瓣動脈的解剖學研究顯示，位于上、下唇緣口輪匝肌深面的動脈弓位置恒定，易于辨別，與上唇不同，構成下唇動脈弓的血管來源不定，可能是下唇動脈、副下唇動脈(RA Al-Hoqail,2008年)。因此，術前使用Doppler探測有助于對局部唇動脈大致走行進行預評估。本組應用復合組織瓣在靠近患側口角部分攜帶黏膜組織及少量的口輪匝肌聯(lián)合作為蒂部，這有助于組織瓣靜脈回流，使其維持“出入平衡”。對于個別上唇缺損的患者，在分離下唇復合組織瓣時可能存在動脈與黏膜肌蒂方向不一致的情況，此時，筆者選擇借助顯微外科技術分別形成獨立的動脈蒂和黏膜肌蒂，由于唇部的主干血管是迂曲走行于口輪匝肌內(nèi)部，在充分剝離松解后，均可獲得良好的轉移活動度。

綜上所述，應用紅唇軸型復合組織瓣Ⅰ期修復自身紅唇缺損，符合整形外科“Replace like with like”的原則，具有方法簡單、血運可靠、治療周期短、不影響口角結構等優(yōu)點。但該方法在應用上也存在一定的限制，如不適用于同時存在上下唇紅缺損或合并嚴重白唇缺損的情況。此外，由于柔軟的口唇組織在設計、轉位及恢復過程中存在某些不可控性，個別患者可能需要行Ⅱ期手術進一步調(diào)整重塑口唇的美觀及對稱性。

圖1 單蒂紅唇軸型復合組織瓣的設計及轉位修復 a,b.術前設計 c.術中切取復合組織瓣(長箭頭指向血管蒂，短箭頭指向口輪匝肌黏膜蒂) 圖2 上唇雙蒂軸型復合組織瓣修復下唇紅唇缺損前后對比 a.術前正位 b.術前側位 c.術中軸型復合組織瓣的獲取 d.術后3個月正位 e.術后3個月側位 f.術后3個月開口度
Fig 1 Design and transposition of vermilion axial pattern composite tissue flap with one-side-pedicle. a,b.pre-design. c.the harvest of composite tissue flap (the long-arrow:vascular pedicle；the short-arrow:musclomucosal pedicle). Fig 2 Comparison between preview and postview of lower-lip vermilion defect repaired with double-pedicle upper-lid axial pattern composite tissue flap. a.frontal preview. b.lateral preivew. c.harvest of axial pattern composite tissue flap. d.frontal postview at 3 months. e.lateral postview at 3 months.f.postview of mouth-opening at 3 months.

[1] 魏景健,肖敬謙,劉征宇,等.下唇交叉唇瓣修復上唇缺損的臨床效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2013,19(5):334-336.

[2] 陳作東,應彬彬,趙超越.舌瓣修復下唇紅唇缺損6例效果觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2014,26(5):633-634.

[3] 陳 建,趙振民,李森愷,等.頰肌黏膜瓣在寬大紅唇及口輪匝肌缺損修復中的應用[J].中華整形外科雜志,2007,23(6):493-495.

[4] Jin X,Teng L,Lu J,et al.Upper-lip vermilion reconstruction with a modified cross-lip vermilion flap in hemifacial atrophy[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(4):e101-106.

[5] 韓景健,趙延勇,姬東碩,等.頰肌黏膜瓣修復大范圍紅唇缺損[J].中華整形外科雜志,2014,30(4)：248-251.

[6] Koshy JC,Ellsworth WA,Sharabi SE,et al.Bilateral cleft lip revisions:the Abbe flap[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(1):221.

[7] Oki K,Ogawa R,Lu F,et al.The inferior labial artery island flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2009,62(9):e294-297.

[8] Oyama T,Yoshimura Y,Onoda M,et al.One-stage vermilion switch flap procedure for the correction of thin lips in patients with bilateral cleft lips[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(3):e248-252.

Primary reconstruction of vermilion defect with axial pattern composite tissue flap

YANGXiao-nan,JINXiao-lei,QIZuo-liang,LIUXin-hai,ZONGXian-lei,DULe,SONGGuo-dong.

(The16thDepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100144,China)

QIZuo-liang，Email:qizuolianglh@163.com

Objective To discuss the effect of axial pattern composite tissue flap on the primary reconstruction of vermilion defect.Methods According to the size of vermilion defect and the difference of the two-lip thickness,the axial pattern composite tissue flap pedicled with labial artery in oral commissure was designed and transposed to reconstruct simple lip defect.The defect at the donor site was closed directly.Results Nine patients were treated with satisfactory aesthetic results.All the flaps survived completely.The characters and color of reconstructed lips were similar to normal ones.The oral commissure kept normal without obvious scar at the donor sites.Conclusion The method of repair of vermilion defect with axial pattern composite flap is simple with short treatment cycle and without an effect of oral angle,further more avoiding inconvenience in feeding,speaking and cleaning like the traditional method.

Vermilion defect; Labial artery; Cross-lip flap; Composite tissue flap

100144 北京，中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 整形十六科

楊曉楠(1980-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，博士.

祁佐良，100144，中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 整形十六科，電子信箱：qizuolianglh@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.010

R622

A

1673-7040(2016)06-0352-03

2016-05-23)