馬傳輝，王響林

(紹興市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 紹興 312030)

預(yù)注法聯(lián)合限時(shí)法對縮短順阿曲庫銨的起效時(shí)間的影響

馬傳輝Δ，王響林

(紹興市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 紹興 312030)

目的 探討預(yù)注法與時(shí)限法聯(lián)合應(yīng)用在縮短順阿曲庫銨起效時(shí)間中的應(yīng)用。方法 將264例全麻手術(shù)患者隨機(jī)分為預(yù)注組、限時(shí)組、聯(lián)合應(yīng)用組，每組88例，3組患者均應(yīng)用芬太尼、咪達(dá)唑侖以及丙泊酚作麻醉誘導(dǎo)藥物，3組患者分別采用預(yù)注法、限時(shí)法、預(yù)注法與限時(shí)法聯(lián)合應(yīng)用給予肌松藥順阿曲庫銨，對比3組患者的姆內(nèi)收肌神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)、誘導(dǎo)前T1百分比、肌肉抽搐抑制90%與100%所需要的時(shí)間。結(jié)果 3組患者氣管插管的優(yōu)秀率均在72%～75%之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，限時(shí)組患者在麻醉誘導(dǎo)前不存在T1抑制，且預(yù)注組T1抑制多于聯(lián)合應(yīng)用組(P<0.05)；聯(lián)合應(yīng)用組患者姆內(nèi)收肌達(dá)90%與100%時(shí)所需要的時(shí)間與預(yù)注組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低于限時(shí)組(P<0.05)。結(jié)論 將預(yù)注與限時(shí)法聯(lián)合應(yīng)用可以縮短順阿曲庫銨的起效時(shí)間。

順阿曲庫銨；預(yù)注法；限時(shí)法；肌松監(jiān)測

順阿曲庫銨在麻醉過程中的安全性在臨床上被廣泛的認(rèn)可，作為一種新型的芐異喹啉類中效非去極化肌松藥，其主要特點(diǎn)是胺釋放較少、對心血管的影響較小，同時(shí)在機(jī)體內(nèi)的代謝不依賴肝臟與腎臟，但是其在給藥之后所需要的起效時(shí)間較長，將其應(yīng)用在麻醉誘導(dǎo)中還具有一定的局限性[1]。依據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，增加藥物的使用劑量可以縮短藥物的起效時(shí)間，但是增加藥物的使用劑量也會(huì)增加患者對藥物的不良反應(yīng)[2]。本研究通過臨床試驗(yàn)研究預(yù)注法、時(shí)限法以及預(yù)注法與時(shí)限法聯(lián)合應(yīng)用探討縮短順阿曲庫銨起效時(shí)間的方式，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本研究中，3組研究對象共有264例，年齡18～60歲，平均年齡(42.17±8.46)歲，其中男133例，女131例，體重指數(shù)在20～22之間，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級。為了避免未成年人以及老年人的生理特點(diǎn)對藥代動(dòng)力學(xué)的影響，未成年患者以及老年患者不入選本研究，同時(shí)排除具有心、肺、腎、腦等功能障礙的患者，排除具有精神障礙性疾病不能配合治療的患者，排除具有肌肉系統(tǒng)疾病病史以及在治療前應(yīng)用與肌松有關(guān)的藥物的患者。本研究患者知情同意，且得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法:3組患者均常規(guī)術(shù)前用藥，每組各88例，即于手術(shù)前30 min時(shí)給予肌內(nèi)注射阿托品(武漢豐竹林化學(xué)科技有限公司，20150123)0.5 mg以及地西泮(上海博碩生物化工有限公司，15031206)10 mg。然后將生命體征監(jiān)測儀器與患者連接，為患者建立靜脈通路，3組患者麻醉誘導(dǎo)藥物均為芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，14122413)、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，150314)以及丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，150222)。預(yù)注組先注射入順阿曲庫銨(中國東英藥液有限公司，20150411)l00 μg/kg，1.5 min后注入麻醉誘導(dǎo)藥物；限時(shí)組先靜脈注入誘導(dǎo)藥物然后注入順阿曲庫銨100 μg/kg；聯(lián)合應(yīng)用組在靜脈注入麻醉誘導(dǎo)藥物之前先注入順阿曲庫銨20 μg/kg，待3分鐘之后，先后注射誘導(dǎo)藥物和順阿曲庫銨80 μg /kg。對比3組患者的姆內(nèi)收肌神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)、誘導(dǎo)前T1百分比、肌肉抽搐抑制90%與100%所需要的時(shí)間等，當(dāng)肌肉顫搐抑制達(dá)到90%時(shí)，給患者氣管插管。

1.2.2 觀察指標(biāo)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：氣管插管評級標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)秀:下頜的松弛度極好，聲門已開大，氣管插管時(shí)無氣管內(nèi)插管反應(yīng)；②良好:下頜的松弛度較好，聲門有所活動(dòng)，膈肌運(yùn)動(dòng)輕微；③較差:下頜的松弛度差，聲門比較靠近，在氣管插管時(shí)，患者有嗆咳的癥狀出現(xiàn)；④失敗:下頜不松弛，喉鏡置入受阻，聲門緊閉，患者嗆咳劇烈。

拇指內(nèi)收神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能評價(jià)：應(yīng)用TOF-Watch肌松監(jiān)測儀對拇內(nèi)收肌神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)功能進(jìn)行監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 3組患者氣管插管的優(yōu)秀率比較 3組患者氣管插管的優(yōu)秀率均在72%～75%之間，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者氣管插管評級比較[n(%)]

2.2 3組拇指內(nèi)收神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的比較 預(yù)注組患者的T1抑制明顯多于限時(shí)組與聯(lián)合應(yīng)用組，而限時(shí)組患者在麻醉誘導(dǎo)前不存在T1抑制，聯(lián)合應(yīng)用組患者姆內(nèi)收肌達(dá)90%與100%時(shí)所需要的時(shí)間分別為(118.24±23.17)S與(158.18±30.29)s，低于限時(shí)組患者姆內(nèi)收肌達(dá)到90%與100%所需要的時(shí)間(P<0.05)，與預(yù)注組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組患者拇內(nèi)收肌監(jiān)測指標(biāo)比較±s)

*P<0.05，與預(yù)注組比較，compared with pre-injection group；#P<0.05，與限時(shí)組比較，compared with time-limited group

2.3 不良反應(yīng) 在麻醉以及誘導(dǎo)的過程中，聯(lián)合應(yīng)用組患者未見任何不良反應(yīng)，限時(shí)組患者又例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中2例通氣不足，1例體位性低血壓，；預(yù)注組有1例出現(xiàn)不良反應(yīng)，癥狀為皮膚潮紅。

3 討論

麻醉不僅要保證患者在手術(shù)的過程中無痛苦還要保證患者在手術(shù)過程中的安全，而麻醉本身也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉藥物對神經(jīng)的抑制作用是需要通過麻醉藥無得使用劑量以及麻醉藥物的使用方式來完成的[4]。美國醫(yī)師學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，麻醉誘導(dǎo)期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)超過麻醉過程中風(fēng)險(xiǎn)的35%。而去極化肌松藥起效緩慢增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)判斷的延遲性，預(yù)注法與時(shí)限法均是針對肌松藥的這一特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。預(yù)注法是在全量給藥之前先給予患者小劑量藥物，使藥物在機(jī)體內(nèi)預(yù)先發(fā)揮其作用，限時(shí)法是根據(jù)藥物起效所需要的時(shí)間，在麻醉誘導(dǎo)之前給予藥物[5-6]。隨著科研技術(shù)的不斷發(fā)展，藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)也漸漸滿足臨床用藥的需求，順阿曲庫銨作為麻醉誘導(dǎo)使用范圍較為廣泛的肌松藥，在臨床使用中具有藥效作用強(qiáng)、 不累計(jì)其他器官組織、對循環(huán)系統(tǒng)的影響小等特點(diǎn)，提高了臨床麻醉的安全性但是同時(shí)，順阿曲庫銨的起效時(shí)間較慢，在臨床應(yīng)用的過程中，增加了麻醉誘導(dǎo)等待所需要的時(shí)間，增加了患者在麻醉誘導(dǎo)期的風(fēng)險(xiǎn)。雖然增加患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)期的肌松藥物順阿曲庫銨的使用劑量會(huì)縮順阿曲庫銨的起效時(shí)間，但是，這種方法也會(huì)增加順阿曲庫銨的作用時(shí)間，進(jìn)而使患者在手術(shù)后麻醉蘇醒所需要的時(shí)間延長，增加患者麻醉蘇醒環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。限時(shí)法則充分利用了藥物的潛伏期，合理利用麻醉誘導(dǎo)的等待時(shí)間[7]。這種縮短起效時(shí)間段的注射方法在臨床應(yīng)用的過程中給予小劑量(通常10%劑量)插管，即ED95之間的20%和30%[8]。本研究結(jié)果顯示，將預(yù)注法與限時(shí)法聯(lián)合應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)環(huán)節(jié)中，有效縮短了順阿曲庫銨的起效時(shí)間，并且降低了患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時(shí)藥物在患者體內(nèi)的作用時(shí)間并未受到明顯的影響。這一方面可能是由于應(yīng)用限時(shí)法在一個(gè)特定的時(shí)間間隔中先給予患者小劑量的藥物，使患者骨骼肌中的一部分乙酰膽堿受體被占據(jù)，使肌肉纖維處于非去極化時(shí)期，另一方面可能是因?yàn)轭A(yù)先注射的藥物會(huì)使患者的突觸前煙堿受體受抑制，進(jìn)而使患者的神經(jīng)肌肉接頭傳遞遲緩，達(dá)到肌肉松弛的目的[9-11]。但是，這種生物受體范疇內(nèi)各受體之間的相互作用尚不完全明確，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，在麻醉誘導(dǎo)的程序中將預(yù)注法與限時(shí)法聯(lián)合應(yīng)用，可以縮短患者的起效時(shí)間并可以根據(jù)患者手術(shù)的需要給與患者適當(dāng)?shù)乃幬飫┝浚S著麻醉檢測設(shè)備的不斷精進(jìn)，預(yù)注法與限時(shí)法聯(lián)合應(yīng)用會(huì)根據(jù)臨床實(shí)踐進(jìn)行調(diào)整劑量與實(shí)踐，從而提高麻醉的安全度。

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(編校：譚玲)

Effect of pre-injection combined with time limit in shorten the onset time of CIS atracurium

MA Chuan-huiΔ, WANG Xiang-lin

(Department of Anesthesiology, Shaoxing Central Hospital, Shaoxing 312030, China)

ObjectiveTo study the effect of pre-injection combined with time limit in shorten the onset time of CIS atracurium.Methods264 patients were randomly divided into three groups: pre-injection group, time limit group, combined application group, 88 cases in each group, all patients applied fentanyl and midazolam and propofol anesthesia induction drug, three groups of patients, respectively by the methods of pre-injection method, the time limit, the pre-injection method and limit method combined application method. 3 groups of patients with thumb adduction muscle neuromuscular transmission, percentage of T1 before induction, 90% and 100% inhibition of muscle twitch time required were compared.ResultsThe excellence rate in three groups of patients with tracheal intubation were 72%-75%, no statistically difference, limited group of patients before anesthesia induction did not exist T1 inhibition and pre-injection was longer than combined application group; There was no significant difference between the pre-injection group and the pre-injection group when 90% and 100% inhibition of muscle twitch time required were compared, but lower than time limit group.ConclusionThe pre-injection method and limit method combined application can reduce the work time of CIS atracurium.

CIS atracurium; pre-injection method; time limit; muscle relaxant monitoring

馬傳輝，通信作者，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉學(xué)，E-mail：751940646@qq.com。

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.03.53