張清華+張致亮

【摘 要】 目的 觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)小兒腦性癱瘓（CP）療效的影響。方法 將98例CP患兒隨機(jī)分為觀察組（52例）和對(duì)照組（46例），給予Bobath及Vojta神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療法、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、按摩等綜合治療，觀察組患兒同時(shí)使用rTMS。采用Gesell發(fā)育量表測(cè)評(píng)兩組發(fā)育商（DQ），比較兩組間療效差異及大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、言語能力、反應(yīng)等各區(qū)DQ值。結(jié)果 觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），各區(qū)DQ分值均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可提高小兒腦癱的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 腦性癱瘓 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 發(fā)育商

【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effectiveness of rTMS in the treatment of children with cerebral palsy. Methods 52 cases （observation group） and 46 cases （control group） of infants with cerebral palsy were treated by Bobath and Vojta therapeutics of neurophysiology ， electric simulation on meridian parallel points， massage ，but in the observation group ， rTMS was given additionally. The development quotients marks in the gross motor 、fine motor、verbal ability and reaction（reflx） in both groups were calculated before and after the therapy respectively. Meanwhile ， the effective rates were compared as well. Results The therapeutic effect in observation group was more satisfactory than in control group（P<0.01）；The district DQ scores in observation group war more than in control group.

Conclusion ： rTMS have effect on the treatment of infant with cerebral palsy.

【Key words】 cerebral palsy ；Repetitive transcranial magnetic stimulation ； development quotients

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。CP的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發(fā)性骨骼問題[1]。由于CP病情復(fù)雜，腦部受損范圍廣，臨床單一治療往往難以奏效，許多臨床工作者在CP綜合性治療方面做過很多有益的嘗試。2014年7月至2017年2月，我院兒童康復(fù)部以門診及住院的形式，在綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)62例CP患兒采用rTMS進(jìn)行治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

觀察期內(nèi)選取安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科兒童康復(fù)部收治的98例CP患兒為研究對(duì)象，經(jīng)Gesell發(fā)育量表（Gesell development schedules，GDS）測(cè)評(píng)，總發(fā)育商（Development quotient，DQ）為27～79分，綜合康復(fù)6個(gè)療程以上。采用單純隨機(jī)抽樣方法，分為觀察組與對(duì)照組。觀察組52例，男31例，女21例，年齡10～32個(gè)月，平均21個(gè)月；痙攣型35例，不隨意運(yùn)動(dòng)型9例，共濟(jì)失調(diào)型1例，混合型7例。對(duì)照組46例，男34例，女12例，年齡9～34個(gè)月，平均22個(gè)月；痙攣型29例，不隨意運(yùn)動(dòng)型9例，共濟(jì)失調(diào)型1例，混合型7例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組一般資料比較差異無顯著性。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)CP分類及臨床癥狀進(jìn)行綜合評(píng)定后，對(duì)每個(gè)患兒采取綜合治療。兩組患兒均常規(guī)采取Bobath、Vojta神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療法，每日2次，每次45min，以及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、按摩等治療，20天為一療程，間隔14日進(jìn)入下一療程。觀察組加用英國Magstim公司生產(chǎn)的Rapid2型經(jīng)顱磁刺激治療儀進(jìn)行rTMS。治療時(shí)對(duì)患兒取坐位，刺激位點(diǎn)在雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，刺激頻率為5HZ，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的90%，每周5次，每次20min，與對(duì)照組治療同步。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患兒仰臥位、俯臥位、坐位、立位、手功能、反應(yīng)（反射）、語言7項(xiàng)發(fā)育水平確定每項(xiàng)發(fā)育月齡，7項(xiàng)之和除以7為平均發(fā)育月齡。

計(jì)算公式：

DQ=平均發(fā)育月齡/生活月齡×100。

DQ提高提高>10分為顯效；5～9分為好轉(zhuǎn)；<4分為無效，顯效與好轉(zhuǎn)之和判為有效[2]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：每個(gè)患兒在治療前做GDS測(cè)評(píng)，6個(gè)療程后復(fù)評(píng)。測(cè)評(píng)采用雙盲法。兩組所得數(shù)據(jù)用%率統(tǒng)計(jì)，組內(nèi)及組間比較采用檢驗(yàn)x2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及DQ結(jié)果

觀察組和對(duì)照組治療前后臨床療效及DQ結(jié)果比較顯示，干預(yù)后臨床療效及DQ值提高，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

觀察組與對(duì)照組療效比較 x2 =9.910 p<0.01（顯效與好轉(zhuǎn)判為有效）

2.2 兩組患兒治療后各區(qū)DQ評(píng)分比較 兩組患兒治療后各功能區(qū)DQ分值均有顯著性差異。見表2。

3 討論

英國Barker教授等1985年首創(chuàng)TMS，當(dāng)時(shí)主要用于臨床疾病診斷。1992年在此基礎(chǔ)上發(fā)展為 rTMS，是在同一部位給予連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激[3]。近年來，隨著研究的不斷深入， rTMS作為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，由于其具有無創(chuàng)、無痛、操作簡便、易于被兒童接受、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多地應(yīng)用于兒童神經(jīng)損傷康復(fù)領(lǐng)域，取得了較為滿意的效果[4]。大量動(dòng)物和臨床試驗(yàn)均證實(shí)，rTMS可改善額葉損傷患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)腦癱患者的言語發(fā)育[5]，改善手指的精細(xì)動(dòng)作，提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能[6]。rTMS基本原理是，采用低頻變頻式重復(fù)性交變電磁治療技術(shù)，根據(jù)生物組織磁導(dǎo)體率基本一致的原理，電磁可直接透過顱骨達(dá)到腦內(nèi)，在腦內(nèi)生成感應(yīng)交變電場(chǎng)，引導(dǎo)患者腦磁功能趨向正?；?、秩序化，使腦內(nèi)細(xì)胞帶電量增加，改善病灶區(qū)的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)腦組織代謝環(huán)境，增強(qiáng)代謝酶活性[7]，誘導(dǎo)軸突側(cè)枝牙生[8]達(dá)到激活腦細(xì)胞、提高腦損傷細(xì)胞的自身修復(fù)能力的目的。

CP是目前導(dǎo)致小兒殘疾的主要疾病，隨著試管嬰兒、保胎以及高危兒存活率的增加，無明顯下降趨勢(shì)[9]。CP治療多采用綜合療法，包括：藥物、物理治療、物理因子、高壓氧、傳統(tǒng)中醫(yī)中藥等使用，探討更有效治療方法，減少盲目亂用，控制醫(yī)療資源，仍是當(dāng)前重要的課題。本研究在應(yīng)用Bobath及Vojta神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療法、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、按摩等綜合治療的基礎(chǔ)上，使用rTMS對(duì)52例CP兒進(jìn)行治療并對(duì)發(fā)育商DQ進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rTMS治療組有效率達(dá)到90.4%，而對(duì)照組則為79.3%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.01，兩組間存在高度顯著性差異，表明rTMS對(duì)提高CP兒發(fā)育商有明顯效果。比較兩組各區(qū)治療后DQ值，立位DQ值有顯著性差異（P<0.05），仰臥位、俯臥位、坐位、精細(xì)動(dòng)作、言語能力、反應(yīng)DQ值均有非常顯著性差異（P<0.01），提示rTMS治療兒童CP有一定療效。

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作者簡介：張清華（1960-），男，主任醫(yī)生，碩導(dǎo)，2001年英國SCOPE腦癱中心學(xué)習(xí)。研究方向，小兒腦癱的早診早治。