劉偉偉，夏瑞，陳萬靜，吳芳，尹泓

長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院　荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000

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不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液在無痛胃腸鏡診療中的應(yīng)用

劉偉偉，夏瑞，陳萬靜，吳芳，尹泓

長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000

[摘要]目的：比較不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液用于門診無痛胃腸鏡診療的優(yōu)缺點(diǎn)，探討兩者最佳比例。方法：選擇門診無痛胃腸鏡診療的患者300例，隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組各100例。A組為丙泊酚和依托咪酯以10mg∶1mg的比例混合液，B組為丙泊酚和依托咪酯10mg∶2mg比例混合液，C組為丙泊酚和依托咪酯10mg∶4mg比例混合液。各組用藥前均緩慢注射芬太尼0.05mg，然后緩慢注射混合液直至患者睫毛反射消失并開始胃腸鏡操作。記錄各組操作前、操作中、操作后的MAP、HR、SPO2值；各組患者給藥劑量、診療操作時(shí)間、喚醒時(shí)間、胃鏡室停留時(shí)間；患者注射痛、肌顫、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：3組患者在循環(huán)方面，包括MAP、HR在各時(shí)間段的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組的喚醒時(shí)間明顯短于B、C兩組；在不良反應(yīng)方面，A組總的發(fā)生率明顯高于其他兩組，尤其是注射痛和呼吸抑制的發(fā)生率，而C組肌顫的發(fā)生率明顯高于其他兩組，其他不良反應(yīng)發(fā)生率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：丙泊酚與依托咪酯以10mg∶2mg比例混合液用于門診胃腸鏡的麻醉，對呼吸、循環(huán)抑制作用小，且術(shù)后惡心嘔吐、肌顫等各種不良反應(yīng)發(fā)生率低，能更好的滿足患者對麻醉安全、無痛、舒適的要求，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]丙泊酚；依托咪酯；混合液；胃腸鏡

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，以人為本舒適化醫(yī)療技術(shù)廣泛開展，越來越多的患者選擇無痛內(nèi)鏡診療，其安全舒適化麻醉為患者帶來福音。丙泊酚和依托咪酯作為門診無痛內(nèi)窺麻醉的常規(guī)用藥已得到了廣泛認(rèn)可，丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短、抗惡心嘔吐的優(yōu)點(diǎn)，但它對呼吸循環(huán)抑制作用明顯，且常常有注射痛。而依托咪酯雖然具有對循環(huán)和呼吸功能抑制輕的優(yōu)點(diǎn)，但它具有肌顫和術(shù)后惡心嘔吐的副作用，在一定程度上給患者增加風(fēng)險(xiǎn)和不適。目前很多實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)將丙泊酚和依托咪酯注射液混合可安全的應(yīng)用于門診無痛胃腸鏡診療，并可明顯減少兩種藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的不良反應(yīng)。但具體以何種比例混合可以將兩種藥物的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮到最大并避免兩者的缺點(diǎn)，臨床上尚未見報(bào)道。本臨床研究對其不同比例的麻醉效果、對循環(huán)和呼吸的影響及惡心嘔吐、肌顫等其他不良反應(yīng)這三個(gè)方面進(jìn)行綜合比較，找出最佳比例配方，為患者提供更加安全舒適的麻醉，為門診無痛內(nèi)鏡診療提供安全合理的麻醉方案。

1對象與方法

1.1對象

通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2015年1至2月，擬在我院行無痛胃腸鏡診療的患者300例，其中男性152例，女性148例?；颊唠S機(jī)分成A、B、C 3組，每組100例。3組患者年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊邫z查前均簽署麻醉知情同意書。

表1　3組一般情況比較

1)入選標(biāo)準(zhǔn)在門診擬行無痛胃腸鏡診療的患者， ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)患者有心腦血管疾??；肝腎功能異常；有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；對脂肪乳劑或大豆油過敏等情況。

1.2麻醉方法

所有患者檢查前禁食8h，禁飲4h。入室前15min口服達(dá)克羅寧膠漿(10ml)。入室后，開放靜脈通道，緩慢輸入 0.9%氯化鈉溶液維持靜脈通道，連接監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、 心電圖、 脈搏血氧飽和度，吸入氧氣(2～3L/min)后靜脈內(nèi)緩慢注射芬太尼50μg，3min后緩慢注射丙泊酚(阿斯利康)、依托咪酯(乳劑，江蘇恩華)混合液，直至患者睫毛反射消失，停止注藥并開始檢查操作。本研究采用隨機(jī)雙盲對照研究，三組藥物配制由專人進(jìn)行，A組抽取 10mg∶1mg的丙泊酚依托咪酯混合液30ml(即丙泊酚20ml+依托咪酯10ml)；B組抽取 10mg∶2mg的丙泊酚依托咪酯混合液30ml(即丙泊酚15ml+依托咪酯15ml)，C組抽取10mg∶4mg的丙泊酚依托咪酯混合液30ml(即丙泊酚10ml+依托咪酯20ml)。由另外一名不知其配方的高年資麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)具體麻醉實(shí)施。整個(gè)操作過程中若出現(xiàn)呼吸抑制(即SPO2<90%)時(shí)進(jìn)行面罩密閉給氧，托下頜，加壓輔助呼吸；若發(fā)生MAP<70mmHg 時(shí)或低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)靜脈注射麻黃素10mg；HR<50次/分時(shí)靜脈注射阿托品0.3mg予以糾正。

1.3觀察指標(biāo)

①檢查前、檢查中、檢查后的MAP、HR及SPO2。②給藥劑量、操作時(shí)間、喚醒時(shí)間、恢復(fù)室觀察時(shí)間。③不良反應(yīng)包括注射痛、肌顫、呼吸抑制，檢查中的體動、嗝逆，檢查后的頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1血流動力學(xué)比較

3組患者的MAP、HR值在檢查前、檢查中、檢查后3個(gè)時(shí)段都保持平穩(wěn)，且3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組血流動力學(xué)變化的比較

2.2臨床麻醉效果的觀察比較

對3組患者給藥劑量、操作時(shí)間、喚醒時(shí)間、恢復(fù)室觀察時(shí)間的比較分析，在給藥劑量、操作時(shí)間、恢復(fù)室觀察時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組的喚醒時(shí)間明顯大于其他兩組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　3組給藥劑量、操作、喚醒及停留時(shí)間的比較

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

A組總的不良反應(yīng)發(fā)生率最高(38%)，明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不良反應(yīng)中，患者頭暈、嗆咳、惡心嘔吐、嗝逆在各組的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。而在A組，呼吸抑制和注射痛的發(fā)生率明顯高于其他兩組(P<0.05)，C組肌顫的發(fā)生率明顯高于其他兩組(P<0.05)。

表4　不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)的比較

3討論

門診無痛胃腸鏡的診療麻醉，應(yīng)選擇起效迅速、作用時(shí)間短、蘇醒完全、對循環(huán)呼吸抑制小、不良反應(yīng)發(fā)生率低的麻醉藥物。目前門診無痛胃腸鏡的診療常選用丙泊酚和(或)依托咪酯，丙泊酚不僅具有起效迅速、作用時(shí)間短、蘇醒完全，而且還有抗惡心嘔吐的特點(diǎn)，但它卻有明顯的呼吸循環(huán)抑制和注射痛[1]。而依托咪酯雖然對呼吸循環(huán)抑制很輕，但易出現(xiàn)肌顫和惡心嘔吐。同時(shí)，有研究證實(shí)丙泊酚和依托咪酯的混合液能安全用于麻醉，其配伍具有一定的穩(wěn)定性[2]。也有大量的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，將丙泊酚和依托咪酯混合用于門診麻醉，既能維持患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，又能減少注射痛、肌顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。

研究已證實(shí)兩者的混合液性能穩(wěn)定，將其聯(lián)合應(yīng)用能充分發(fā)揮揚(yáng)長避短的作用，但以何種比例配伍，沒有相關(guān)的報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī)雙盲對照研究將丙泊酚和依托咪酯分別以10mg∶1mg、10mg∶2mg、10mg∶4mg 3種不同的比例混合，觀察到3組患者血流動力學(xué)較穩(wěn)定，3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因是丙泊酚對心血管系統(tǒng)明顯的抑制作用，主要是由于外周血管擴(kuò)張與直接心臟抑制的雙重作用，且呈劑量依賴性[4，5]。丙泊酚和依托咪酯混合注射用于麻醉，既能達(dá)到胃腸鏡診療的麻醉效果，又相對的減少了丙泊酚的使用劑量，所以3組患者的MAP、HR在操作前、操作中、操作后都沒有較大的波動。這種優(yōu)勢在老年患者和(或)高血壓患者的麻醉中更能體現(xiàn)出來[6，7]，此配方尤其適用于高齡危重病人。

本研究結(jié)果顯示，3組患者使用其混合液的藥物劑量(mL)、其起效時(shí)間、操作時(shí)間和觀察時(shí)間，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于兩者的起效時(shí)間相當(dāng)有關(guān)。C組的喚醒時(shí)間明顯大于其他兩組，這是因?yàn)閱拘褧r(shí)間可能與兩種藥物的半衰期有關(guān)。丙泊酚的消除半衰期為0.5～1.5h，依托咪酯的半衰期為2～5h，明顯大于丙泊酚。C組注射液所含的依托咪酯比例最大，所以病人喚醒的時(shí)間主要與依托咪酯的消除半衰期有關(guān)[8]。

在不良反應(yīng)方面，丙泊酚的含量越大，其總的不良反應(yīng)發(fā)生率越大。呼吸抑制、注射痛的發(fā)生率與丙泊酚的含量成正比，而肌顫發(fā)生率與依托咪酯的含量成正比。在操作過程中，患者都有可能出現(xiàn)體動、嗆咳、嗝逆等動作，但發(fā)生率很低，這可能與較小劑量的丙泊酚具有抗嘔吐的作用有關(guān)。術(shù)后患者的惡心嘔吐發(fā)生率都很低，有研究證實(shí)丙泊酚的使用能顯著改善單獨(dú)使用依托咪酯的肌顫和惡心嘔吐的高發(fā)率[9，10]。

本研究擬在通過隨機(jī)雙盲對照研究找出能最大程度降低不良反應(yīng)發(fā)生率的混合比例。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，B組麻醉效果最好，表現(xiàn)在起效時(shí)間迅速、蘇醒完全、觀察時(shí)間短，而且患者的惡心嘔吐、肌顫、注射痛等總的不良反應(yīng)發(fā)生率最低。當(dāng)丙泊酚和依托咪酯以10mg∶2mg的比例混合，既能充分保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，又能降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，是門診無痛胃腸鏡診療麻醉較理想的選擇方案。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2016-03-17

[作者簡介]劉偉偉(1987-)，女，醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；通訊作者：夏瑞，879560350@qq.com。

[中圖分類號]R614.3;R443.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0008-04

[引著格式]劉偉偉，夏瑞，陳萬靜，等.不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液在無痛胃腸鏡診療中的應(yīng)用[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(24):8～11.